宫腔镜电切术操作基础手册.doc

宫腔镜电切术操作手册

(一)手术室设施及病人体位：
1．手术室：应较宽敞，手术台摆放在中央，手术台头端供麻醉师活动及放置麻醉机、监护仪用。病人右侧摆置有监视器、摄像机、录放机、液体膨宫机等设备一种多层台车、器械台及B超仪，左侧放电源发生器及冷光源。墙壁插座至少3个以上，并有足够功率，能满足手术用电需要。
2．妇科手术台：应具备如下功能：
(1)能随操作需要迅速地变化病人体位，以适应电切时间受到限制客观需要。
(2)操作部位有足够活动空间，以利电切术顺利进行。
(3)有齐全引流收集灌流液系统，以适应电切术中大量应用液体需要。
(4)适应各种用途，可做任何妇科手术，以便发生意外时，可及时改行开腹手术。
3．体位：取改良截石位：即腿由休息状态膝盖支持，大腿与水平线呈45*角，两腿尽量外展，以加大其间可运用空间。此体位较完全截石位腹腔内压力小，不影响呼吸，容易接近输卵管口。若同步做腹腔镜，则大腿与水平线呈30度角，以免影响腹腔镜操作。普通取头略低位。
4．灌流液高度：与病人耻骨联合之间距离在100～120cm，以保持一定膨宫压力。若用自动膨宫机，可将压力调至平均动脉压水平。手术开始时，如肥厚子宫内膜或较大黏膜下肌瘤占据了宫腔、纵隔宫腔狭小或宫腔粘连，限制了灌流液进入官腔，视野不清，可提高瞬间宫内压力，但只能是一过性。
5．牢记打开进、出水开关，排净注膨宫液水管中气体。术时先启动持续灌流系统，使液体灌注并冲洗官腔内组织碎屑及血液，有时较大凝血块阻塞镜鞘，妨碍灌流液循环时，必要取出手柄和镜体或内鞘进行清理。待宫腔视野清晰后，连接电缆线即可开始手术。
6．当前惯用官腔内电切手术是单极电路循环，启动电源进行手术此前，牢记检查连接在病人身上回路电极，以保证电流有完整循环通路。只能使用非电解质液体作膨宫介质。每次手术前都要准备某些备用作用电极，以便组织碎屑粘附电极时及时更换，避免影响电极作用效果。更换下来电极经清理后仍可继续使用。普通功率设立：电切为80W，电凝为60W。术中依照状况可恰当调节。(二)术前准备
1．手术前1日准备：
(1)镜器消毒。
(2)手术前晚病人宫颈插扩张棒或海藻棒，以使术时宫颈软化和扩张。插管困难时，可用消炎痛栓100mg塞肛。
2．手术日准备：上午禁食，不排尿，以便于术中B超监护。
3．检查光学试管内透明度，操作架活动度，电源发生器与否工作，电缆负电极板接头与否松动等。发现故障在术前及时检修，切割环应有一定数量备份。
(三)官腔镜子宫内膜切除术(TCRE)
1．适应证：
(1)久治无效异常子宫出血者(排除恶性疾患)。
(2)子宫8～9周妊娠大小，宫腔10～12cm者。
(3)黏膜下肌瘤4～5cm者。
(4)无生育规定者。
2．禁忌证：
(1)宫颈瘢痕，不能充分扩张者。
(2)子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。
(3)生殖道感染急性期者。
(4)心、肝、肾功能衰竭急性期者。
(5)对本术旨在解除症状，而非根治办法无良好心理承受力者。
3．手术时期选取：
(1)月经后，子宫内膜处在增生期，为手术抱负时期。
(2)已做子宫内膜预解决者，非经期亦可施术。
(3)如有不可控制出血，可急诊施术。
4．手术环节：
(1)病人取截石位。常规0．25％—0．5％碘伏消毒外阴、阴道。对放宫颈扩张棒者，助手戴消毒手套进入阴道取出；可避免其她办法取出时宫颈扩张棒断裂，某些存留于官腔内弊端。铺巾后，消毒尿道外口，插导尿管，向膀胱内注入灌流液(5％葡萄糖或5％甘露醇)适量充盈膀胱，使遮盖在子宫表面肠管推向两侧。声束通过膀胱形成透声窗，将子宫清晰地显示出来。膀胱充盈量因人而异，未施行过盆腔手术者，只需显示子宫体上半部即可，行宫腔镜手术时，用宫颈钳将子宫向下牵拉即可暴露出宫底，不至因膀胱充盈过度而影响术者操作。施行过盆腔手术者，如有盆腔粘连，则宫颈钳向下牵拉子宫移动幅度小，因而，膀胱充盈量要较未施行过盆腔手术者稍多，以暴露出宫底为宜。
(2)继而阴道和宫颈消毒，置人阴道窥器并用宫颈钳钳夹宫颈前唇，超声监护下探查官腔深度，随后逐号扩张宫颈内口至手术官腔镜可以置人，普通为10～1lmm。然后分别安装光源、灌流液导管、电缆导线(表面经75％酒精擦拭)及操作手柄。若宫口紧，扩张困难，仅扩至9mm，闭孔器应一方面与鞘管一同插入宫颈，以便其前端进一步扩张宫颈内口，一经进入官腔即可取出闭孑L器，然后置人镜体与手件某些进行操作。
(3)子宫内膜过厚者可先吸宫。
(4)切除子宫内膜应按一定程序进行。一方面用垂直环形电极切割宫底部，此处最难切，又易穿孔，因而必要谨慎操作。宫底又易不久被切下碎片所遮盖，妨碍视线，故有人宁愿用滚球电极电凝宫底内膜，然后换环形电极做别的某些。用前斜10‘角环形电极切宫底，后斜环形电极切剩余官腔。术中应准备一两支适合解决宫底和宫角环形电极，在两角之间切除子宫内膜呈碎片状，注意不要将环形电极向肌层推得过深，特别在切过肌层最薄两角时，切宫角时每次浅些削刮，直至切净所有内膜，比一次深切穿孑L危险少。
(5)解决完宫底，改用90‘环形电极切割宫体。先将环形电极推出镜鞘伸至远处，然后按切除深浅或长短距离规定，由远及近地做平行方向切割，先行带鞘回拉顺行切除，然后缓慢放松手柄弹簧，环形电极移人镜鞘内，再放开踏脚，将组织完全切割下来。对于初学者，环形电极移动限制在2．5em以内，自9点开始反时针方向系统切割子宫内膜，一方面切净上1／3，之后中1／3，如做所有子宫内膜切除，则切除下1／3直至宫颈管。技术十分娴熟时，亦可通过移动电切镜增长切割长度，白宫底部开始到子宫峡部，每次将切除组织条及时带出。
(6)切除子宫壁内膜，最佳先解决后壁，由于切除碎屑易汇集于此而渐被覆盖，虽然碎屑可自腔内一片片取出，但灌流液要从宫颈口流出，每次宫腔膨胀和塌陷都会引起子宫出血，妨碍宫腔镜视线，不如将碎屑留在官腔，推向宫底部，直至手术终了。
(7)切除深度取决于子宫内膜厚度，目是切至内膜下2—3mm浅肌层，此深度足以切净除扩展极深者外所有子宫内膜，又不至切到较大血管。如子宫内膜曾通过预解决，普通很少需要一次以上切割，即可达到预期深度；如子宫内膜较厚，可在电切后再用滚球电极电凝一遍，可以提高疗效。同步切除<3em黏膜下肌瘤普通无困难，若备有必要设备也可切除较大肌瘤。切割完毕后退出电切镜，卵圆钳或刮匙取出子宫内膜碎屑，少量残留子宫内膜碎片于术后数日可自行排出。将子宫内膜碎屑送做组织学检查。
(8)官腔排空后，放回电切镜，检查有无残留子宫内膜或大出血点。前者需切除，后者用环形电极或滚球电极电凝止血。灌流系统使宫腔内压增高，术中出血不常用；膨宫压力减少后出血点明显，除非出血量大，普通不必耗费时间进行电凝。
(9)所有切除术涉及所有宫腔和上端宫颈管。某些切除术是官腔上2／3全层厚度子宫内膜切除，留下未解决子宫内膜边沿，宽度近lcm，位于子宫峡部。常规行某些切除者怕所有切除引起宫颈狭窄，如官腔内尚有功能性内膜，则可继发宫腔积血；临床所见积血多在宫底部，而非宫峡部。因而，除但愿术后仍有月经外，无必要行某些切除术。
5．术中超声监护：
(1)观测探针进入子宫腔，明确探针到达宫底方向。观测宫腔镜置人宫颈口内，注入官腔内灌流液与充盈膀胱形成双项对比透声窗。
(2)白手术开始至结束持续二维超声双项对比法监护手术过程。观测内容涉及：①监护子宫壁厚度变化及切割镜位置，以防止子宫穿孔。②提示子宫内壁及肌壁在电热作用下回声变化，拟定电切深度、范畴及肌壁内病变。③拟定子宫腔内病变位置、大小及子宫肌壁病变与宫腔关系，并监护子宫腔及子宫肌壁内病变切除。④探查有无术前不易诊断子宫畸形及子宫肌壁陈旧性损伤，以完善诊断。⑤观测子宫周边：监护与否有灌流液经输卵管口进入腹腔及灌流液进入腹腔量。
(3)由于TCRE手术时环形电极高频电热作用，切割后子宫内壁可受热脱水，皱缩，子宫内壁由线状强回声变为3—4mm宽强回声光带，当切割深度达肌层时，约在切割后15—40min，强回声光带逐渐消失。功能失调性子宫出血者，当切割深度仅限于黏膜层时，形成强回声光带迅速消失。术中观测强回声光带与否完整是防止漏切重要指标；观测强回声光带持续时间是提示切割深度超声指标。密切监视切割器位置，防止环形电极紧顶或穿出宫壁。当强回声光带外缘达肌层深部时，提示术者停止局部切割，可有效地防止子宫穿孔。
6．术后注意事项：
(1)术后2个月有少量出血、排液均为正常现象，若过多可随诊。
(2)术后第3个月如有出血则为月经。
(3)术后第1、第3个月到门诊复查，后来每6个月复查1次。
(4)本术有一定避孕效果，但和所有节育办法同样，有很少失败率，故有异常状况请速来诊。不属于筹划生育范畴。
(5)术后禁房事2个月。
(6)术后诊断子宫腺肌病者需用药物治疗，如内美通、达那唑、GnRH-a类药物3个月。用达那唑、内美通者，用药1个月后需化验肝功能，若有异常应停月Ro
(四)官腔镜子宫肌瘤切除术(TCRM)
1．适应证：有症状黏膜下肌瘤、内突壁间肌瘤和宫颈肌瘤。
(1)月通过多或异常出血者。
(2)子宫限于10周妊娠大小，宫腔限于12cm以内者。
(3)黏膜下或内突壁间肌瘤大小，普通限于5cm以内。
(4)子宫无癌变者。
深埋于肌层内黏膜下肌瘤和内突壁间肌瘤，有时需做2次以上手术始能完毕。脱垂于阴道黏膜下肌瘤，其大小或蒂粗细不限。
2．禁忌证：
(1)宫颈瘢痕，不能充分扩张者。
(2)子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。
(3)生殖道感染急性期者。
(4)心、肝、肾功能衰竭急性期者。
(5)对术后出血症状缓和，但肌瘤可以再发无良好心理承受力者。
3．术前准备：
(1)术前药物预解决(肌瘤较大，手术困难者)：达菲林3．75mg肌内注射，1次／28日，连用3—6个月。最后1次用药后3—6周内手术。
(2)肌瘤未脱出于宫颈管者，手术前晚行宫颈扩创术。消炎痛栓100mg塞肛，30min后置宫颈扩张棒或海藻棒。
(3)术晨禁食，不排尿，以便于术中B超监护。
4．手术时期选取：月经周期前半期是手术抱负时期。如出血过多，虽然在分泌期亦必要施术。如有不可控制出血者，可急诊施术。
5．麻醉：普通用持续硬膜外麻醉。
6．手术环节：
(1)病人取截石位，助手戴消毒手套取出宫颈扩张棒，常规0．25％～5％碘伏消毒外阴、阴道，铺巾。在病人臀部或大腿部(肌肉丰富地方)贴好电极负极板，打开电箱开关，将电切调至80W，电凝调至60W。
(2)术者刷手后带消毒手套，置人阴道窥器，再次消毒阴道，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，消毒宫颈管，逐号扩张宫颈内口，普通扩至11～12mm。
(3)安装灌流液导管、电缆导线、光源、适配器并用75％酒精消毒2遍，排净灌流液导管中气体，并依次安装在操作手柄上。在插入官腔此前调节摄像机焦距、色彩及清晰度。检查负极板。打开进、出水开关。置镜。
(4)一方面进行官腔镜检查，在B超监护下仔细检查官腔内肌瘤部位和根蒂部状态，再依照肌瘤类别进行手术。先用环形电极或滚球电极电凝肌瘤表面大血管和瘤蒂血管，可减少术中出血。再伸出环形电极置于需切除组织远侧，启动踏脚，在手中感觉到有切割作用时移动切割手柄或弹簧切割组织，环形电极移人镜鞘内，再放开踏脚，取出组织。重复此操作，分次片状切割瘤体，使肌瘤体积缩小，将肌瘤完全切除。或用肌瘤钳子钳夹肌瘤，边拧转边取出，重复切割或钳夹操作，使肌瘤所有取出。或切断瘤蒂钳夹取出。术中予以缩宫素静脉滴注，可增长黏膜下肌瘤突出限度，甚至使某些壁间肌瘤向宫腔内突出，变成黏膜下肌瘤而有也许切除。
(5)对于有蒂黏膜下肌瘤，一方面将其切割缩小甚至切断瘤蒂部，然后钳夹取出。如肌瘤较大或因表面光滑无法钳夹取出，则需切割瘤体，缩小体积。注意最佳于瘤体上切割凹槽，以便于钳夹。
(6)对于无蒂黏膜下肌瘤，需在超声严密监护下，用9mm环形电极沿着肌瘤底部被膜逐渐切开。可运用镜体先端，一边压迫肌瘤，一边钝性剥离肌层。切除到一定限度时，即可用肌瘤钳抓住肌瘤，一边观看超声波图像，一边拧转、牵拉使肌瘤脱离子宫壁，重复钳夹和切割操作，切除肌瘤。对于突出度<20％肌瘤，开始切割后，肌瘤可向官腔内突出，而能完全切除。如果不能完全切除时，可用9mm电切镜将已突出于官腔内肌瘤及肌层内残留肌瘤切除5mm以上，手术后2～3个月官腔镜复查，可再次行TCRM术，将又突出于子宫腔内肌瘤完全切除。
(7)对于多发黏膜下及壁间肌瘤，1次尽量多切除肌瘤，术终放置宫内节育器，2个月后取出。
(8)宫颈肌瘤均有包膜，从宫颈管脱出者，可用环形电极切断瘤蒂完整取出或切开包膜完整拧出。埋人宫颈组织间肌瘤，只要能扪清其轮廓，用环形电极从包埋组织最薄处进刀，切抵肌瘤后，恰当延长切口，自包膜内将肌瘤完整剥出。肌瘤取出后瘤床普通不出血，如瘤床较大或宫颈外形不整，可用可吸取肠线缝合。宫颈管内无蒂黏膜下肌瘤，因宫颈管壁已经变得很薄，极易导致穿孔。
(9)直径6cm以上大肌瘤，术前需用GnRH-a药物预解决。
(10)注意手术时间应限制在1h以内，灌流液吸取量在ml内，避免TURP综合征发生。
(11)术后检视宫腔，电凝出血点止血。出血较多可于宫腔内放置气囊导尿管压迫止血，注生理盐水15—40ml，4～6h后取出。同步用宫缩剂、止血剂等。
(12)测量标本重量，固定，送检。
7．术后解决：
(1)术日静脉滴注抗生素防止感染。
(2)观测生命体征。
(3)观测出血：出血多时可给缩宫素和(或)止血三联：5％葡萄糖液500ml
+维生素C3g+止血敏3g+止血芳酸0．3g静脉滴注。有急性活动性出血者，必
要时再次宫腔镜下电凝止血。
(4)禁食6h后进普通饮食。
(5)注意电解质及酸碱平衡。
8．术后注意事项：
(1)术后2个月内少量出血、排液均属正常现象。
(2)禁房事2个月。
(3)定期门诊复查。
(五)官腔镜子宫内膜息肉摘除术(TCRP)
1．适应证：有症状子宫内膜息肉(除外息肉恶性变)。
2．禁忌证：
(1)宫颈瘢痕，不能充分扩张者。
(2)子宫屈度过大，官腔镜不能进入宫底者。
(3)生殖道感染急性期者。
(4)心、肝、肾功能衰竭急性期者。
3．术前准备：
(1)手术前晚行宫颈扩创术：消炎痛栓100mg塞肛，30rain后置宫颈插扩张棒或海藻棒。
(2)术晨禁食，不排尿，以便于术中B超监护。
4．手术时期选取：
(1)月经后，子宫内膜处在增生期，为手术抱负时期。
(2)已做子宫内膜预解决者，非经期亦可施术。
(3)如有不可控制出血，可急诊施术。
5．麻醉：TCBP手术时间短，可静脉麻醉。若预测手术时间较长，可持续硬膜外麻醉。
6．手术环节：
(1)病人取截石位，助手戴消毒手套取出宫颈扩张棒，常规0．25％—0．5％碘伏消毒外阴、阴道，铺巾。在病人臀部或大腿部(肌肉丰富地方)贴好电极负极板，打开电箱开关，将电切调至80W，电凝调至60W。
(2)术者刷手后带消毒手套，置人阴道窥器，再次消毒阴道，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，消毒宫颈管，逐号扩张宫颈内口至手术宫腔镜可以置人，普通为9b10mm。
(3)安装灌流液导管、电缆导线、光源、适配器并用75％酒精消毒2遍，排
净灌流液导管中气体，并依次安装在操作手柄上。在插人官腔此前调节摄像机焦距、色彩及清晰度。检查负极板。打开进、出水开关，置镜。
(4)一方面进行官腔镜检查，明确息肉数目、大小、根蒂部位。
(5)然后伸出环形电极置于需切除息肉根蒂部远侧，启动踏脚，在手
中感觉到有切割作用时移动切割手柄或弹簧，切割组织，环形电极移人镜鞘
内，再放开踏脚，取出组织。必要保证完整切除根蒂，以免日后复发。
(6)对于多发息肉也可切割某些息肉后用负压吸引器吸取子宫内膜及息肉，被覆在息肉表面子宫内膜被吸去，只剩余息肉间质组织，体积及横径明显缩小，根蒂显露，便于切割。
(7)切除组织表面有粗大血管时，应先电凝血管，再切割组织。
(8)术后检视宫腔，电凝出血点止血，出血较多可于官腔内放置气囊导尿管压迫止血，给抗生素，排空官腔残留物，同步用宫缩剂、止血剂等。放置气囊导尿管4～6小时应取出。
7．术后解决：
(1)术日静脉滴注抗生素防止感染。
(2)观测生命体征。
(3)观测出血：出血多时可给缩宫素和(或)止血三联：5％葡萄糖液500ml+维生素C3g+止血敏3g+止血芳酸0．3g静脉滴注。有急性活动性出血者，必要时再次官腔镜下电凝止血。
(4)禁食6h后进普通饮食。
(5)注意电解质及酸碱平衡。
8．术后注意事项：
(1)术后2个月内少量出血、排液均属正常现象。
(2)禁房事2个月。
(3)定期门诊复查。
(六)宫腔镜子宫纵隔切除术(TCRS)
1．适应证：有症状子宫完全纵隔和不完全纵隔。
2．术前准备：手术应在月经干净后3～7日施术，手术普通在腹腔镜明确诊断和监护下进行。术前1日下午4时口服液体石蜡30ml。术前晚餐进半流质饮食。晚7时放置宫颈扩张棒。术晨禁食、水。手术当天应防止应用抗生素。
3．手术环节：
(1)全身麻醉成功后，病人取截石位，常规消毒腹腔镜手术野，取出阴道内所置宫颈扩张棒，并以0．25％—0．5％碘伏消毒外阴、阴道。
(2)在病人臀部或大腿部(肌肉丰富地方)贴好电极负极板，打开电极开关。将腹腔镜电切和电凝功率均调至30W，官腔镜电切功率调至80W，电凝功率调至60W。
(3)铺手术巾、单后，先行腹腔镜检查，理解子宫位置、大小及宫底凹陷状况，并除外双子宫、双角子宫、单角子宫和残角子宫。如为双子宫、双角子宫、单角子宫和残角子宫，则不再继续进行官腔镜手术。
(4)术者在B超监护下向膀胱内注入适量液体，以便获得清晰子宫B超图像，助手将灌流液导管、摄像头、电缆线表面用75％酒精擦拭2遍后，安装在宫腔电切镜手柄上。
(5)切除子宫不完全纵隔：先观测纵隔形状、位置，子宫内膜较厚视野不清时，可先吸宫薄化子宫内膜。应用环形电极切割纵隔，切割时先将环形电极放到纵隔一侧，在B超监护下横行切向对侧，下一刀再由对侧切回。应注意穿透深度及电极方向，左右对等进行切割，注意观测官腔对称性，避免一侧切除过深，导致子宫腔变形。切至纵隔基底部时，必要十分注意，切勿切割过深，以免伤及宫底。必要时以针状电极划开纵隔与先后宫壁交界处，以最大限度恢复官腔正常形状。如有出血，可进行选取性电凝止血。
(6)切除子宫完全纵隔：子宫完全纵隔只需切除宫体某些纵隔，术时可在一侧官腔内放置一根4mmHegar扩宫器，或用球囊放人一侧宫腔，由对侧宫腔内口上方对向Hegar扩宫器或球囊，切通纵隔，然后取出扩宫器或球囊继续手术。后续环节与切除子宫不完全纵隔相似。
(7)切除双宫颈并子宫完全纵隔：手术办法与官腔电切镜切除子宫完全纵隔基本相似，手术不破坏子宫双宫颈构造，注意保存宫颈内口上方0．5—lcm内组织。
(8)官腔镜下剪刀机械切除术：灌流液可含电解质。宫腔镜剪刀可分为软剪、半硬剪、硬剪。软剪不易操作，半硬剪最为惯用。可对组织直接分离，应精确地在纵隔中线、纤维化无血管处剪切。子宫肌层血管由子宫先后壁进入纵隔组织，应避开子宫先后壁，以避免不必要出血。剪切应从一侧开始，逐渐向对侧剪切，每次剪切下一小块纵隔组织，一旦看到子宫输卵管口，剪切应变浅，并仔细观测来自子宫肌层小血管，避免穿透子宫肌层。纵隔切除后，在器械退出之前，应在宫腔镜下观测宫底部，减少宫内压力来观测有无明显出血。如有出血，可进行选取性电凝止血。宽敞纵隔影响官腔电切镜操作，使切除纵隔发生困难，可改用剪刀行机械性分离切除。
(9)术终将物镜退至子宫颈内口处，观测子宫腔对称性，放置IUD。
4．注意事项：
(1)术后1—3日也许有些下腹痛。术后休息2周。防止性使用抗生素。
(2)官腔内放置IUD于术后两个月后取出，同步行宫腔镜检查以理解官
腔内状况，必要时再次补切残存纵隔(>lcm者)。
(3)术后8周禁房事。
(4)术后应用人工周期治疗3个月。
(七)官腔镜宫腔粘连切除术(TCBA)
1．适应证：有症状宫腔粘连者。
2．术前准备：手术应在月经干净后3—7日施术。粘连严重者，在腹腔镜监
护下进行。术前1日下午4时口服液体石蜡30ml。术前晚餐进半流质饮食；晚7时放置宫颈扩张棒，如插入宫颈扩张棒有困难，可插细导尿管或海藻棒以软化宫颈。术晨禁食、水。手术当天应防止应用抗生素。
3．手术环节：
(1)有腹腔镜监护者全身麻醉成功后，病人取截石位，常规消毒腹腔镜手术野，取出阴道内所置宫颈扩张棒或海藻棒，并以0．25％～0．5％碘伏消毒外阴、
阴道。
(2)在病人臀部或大腿部(肌肉丰富地方)贴好电极负极板，打开电极开关。将腹腔镜电切和电凝功率均调至30W。宫腔镜电切功率调至80W，电凝功率调至60W。
(3)铺手术巾、单后，先行腹腔镜检查，理解病人子宫位置、大小，如发现盆腔粘连状况，则一并行腹腔镜盆腔粘连松解术。
(4)术者在B超监护下向膀胱内注入适量液体，以便获得清晰子宫B超图像。助手将膨宫液管、摄像头、电缆线表面用75％酒精擦拭2遍后，安装在官腔电切镜手柄上。
(5)官腔电切镜切除法：先观测粘连形状、．位置。对膜样粘连只需用诊断性官腔镜尖端推压进行分离，不一定需要扩张宫颈，此法合用于新鲜粘连或陈旧宫颈内口粘连。对波及宫底和宫腔两侧壁陈旧、复杂粘连，则需要在官腔镜下用微型剪、环形电极切除。对于宫腔形状基本正常横向或纵向粘连带，可在B超监护下以环形电极直接切除。必要时可逆行切除粘连带，从而恢复子宫腔正常形状。当官腔所有闭锁或官腔形状严重失常时，应白宫颈内口处进行分离，直至打开一种新官腔。手术目在于最大限度恢复官腔正常形状。可先用针状电极做官腔切开术，再在B超监护下以适当置人7mm或8mm电切镜顺行或逆行切除粘连组织，逐渐扩大官腔，直至宫底，并游离出宫角部；也可用前倾式环形电极直接分离或切除粘连。如有出血，可进行选取性电凝止血。若存在广泛粘连，要警惕子宫穿孔。术终将镜体退至子宫内口处，观测官腔对称性。
(6)对于官腔粘连致宫壁瘢痕化，使官腔狭小，无月经者，可用针状电极沿子宫长轴划开4～5条，使宫腔扩大，在术后激素治疗下，恢复月经周期。
(7)在腹腔镜监护下，官腔注入美蓝溶液，做输卵管染色畅通实验。
(8)宫腔镜剪刀分离法：用可弯曲半硬剪或硬剪白宫腔中央分离粘连，使宫腔扩大。当官腔所有闭锁时，应白宫颈内口处进行分离，直至打开一种新官腔，游离出宫角部。较厚持续粘连组织不易分离，也不易切除，可用锐利活检钳逐渐打开宫腔，使宫腔对称；若存在广泛粘连，要警惕子宫穿孔。手术结束时，经宫颈注入稀释美蓝液，检测输卵管畅通度。
(9)术后宫腔放置IUD。
4．术后注意事项：
(1)术后1—3日也许有些下腹痛。术后休息2周。防止性使用抗生素。
(2)官腔内放置IUD于术后2个月后取出，同步行官腔镜检查以理解官腔内状况，必要时再次手术治疗。
(3)术后8周禁房事。
(4)术后应用人工周期治疗3个月。
(八)官腔镜官腔内异物取出术(TCRF)
1．宫腔内常用异物
官腔内常用异物涉及：IUD、胚物、胎骨、存留缝线等。
(1)IUD：
1)适应证：如下状况均需借助官腔镜取出或B超监护下官腔镜取出。
a．IUD尾丝拉断，宫颈、官腔狭窄或粘连。
b．盲视取出困难疑IUD嵌顿、仅取出某些IUD而某些IUD断片宫内残留。
c．可逆性输卵管节育器深嵌于宫角或残留时。
d．绝经期妇女，绝经时间越长，生殖器官萎缩越严重，取IUD困难限度越大，也易导致感染。
2)取出办法：
a．官腔治疗镜配有鳄鱼嘴钳、异物钳等，可在直视下夹取异物。如力度不够或有嵌顿，则需换手术宫腔镜，用开放式环形电极套人不锈钢圈丝之间钩出。
b.如IUD嵌顿人宫壁内，穿过肌瘤或套于肌瘤上，则用环形电极切开嵌顿环周边肌壁或切除肌瘤后取出，或在B超定位下夹出。
c．嵌顿深者，则需同步腹腔镜检查，以拟定IUD与否已经穿出子宫浆膜层。
d．可逆性输卵管节育器弹簧及尾丝常深嵌于输卵管口及子宫角内，一旦尾丝拉断，则取出极为困难。需用21Fr手术官腔镜，配关闭型电极，伸人宫角取出，或在其侧方放人取环钩或长弯血管钳，在电切镜直视下钩出或夹出尾丝。
(2)胚物残留：过期流产、不全流产、粘连胎盘、植入胎盘等胚物存留在官腔内可引起官腔粘连、闭经或不规则出血。诊刮也许刮不净残留胚物或因粘连探不到胚物。宫腔镜诊断并定位活检证明为胚物残留后，可在B超监护下用环形电极将胚物刮出或切除，取出组织送病理学检查。此法解决胚物残留操作容易，
手术时间短，定位精确，可完全取出残留胚物，明显优于常规诊刮。
(3)残留胎骨：流产后胎骨残留是罕见并发症。做大月份人工流产时，有时会发生胎骨残留，常导致出血或继发不孕。有时残留胎骨可占据宫腔大某些，HSG无所发现，B超可见官腔内有强回声光点，官腔镜可以直接观测到残留胎骨。在腹部超声监护下，用官腔镜活检钳或环形电极将胎骨取出。新鲜胎骨残留较易用官腔镜取出；嵌顿于肌层胎骨残片不能完全取出。因未取净嵌顿胎骨者术后有也许妊娠，故不必强求取净嵌入肌壁胎骨，以免夹取时致子宫穿孔。
(4)存留缝合线：剖宫产或子宫体切除手术中用不吸取丝线缝合时，有时官腔镜检查可于宫颈内口处看到残留丝线头或丝线结，此异物也许引起子宫内膜出血或炎症。宫腔镜下可用鳄鱼嘴钳钳抓取出，或用环形电极将残留丝线头或丝线结带人镜鞘内夹出。
2,TCRF术监护
取宫腔异物时均需精准定位，取出时注意防止子宫穿孔，故手术应在B超和(或)腹腔镜监护下进行。
(1)经腹B超监护：采用经腹超声双相或三相对比法监护，对子宫探针、扩宫器和官腔镜置入均有导向作用，避免子宫穿孑L。B超监护可提示宫内异物位置、大小及数目，特别对嵌入宫壁异物，可定位并理解异物嵌入深度，决定取出异物办法为切除、划开、夹带还是钳取；发现埋藏在子宫内膜层或肌层胎骨或小IUD断片及断钩；均为宫腔镜或腹腔镜监护所不能代替。术时B超可引导官腔镜环形电极在官腔内操作，电极切除组织后，其基底受热脱水，形成强回声，可引导切除宫颈、宫腔粘连方向，提示和监护切割深度；判断与否取净嵌入异物。在取出残留胎骨或金属残片IUD术中，因胎骨和金属残片均为强回声，受辨别力影响，B超不易区别电极形成强回声与残留胎骨和金属残片，是为其局限性。但B超监护无创，费用低，简便，是最惯用和有效监护办法。
(2)腹腔镜监护：腹腔镜监护可直接观测子宫表面变化，如子宫壁透亮或浆膜面起水泡，均预示子宫即将穿孔。一旦子宫穿孔，腹腔镜可发现创口，并且及时电凝止血和缝合修复子宫创面，以上各点均为B超所不及。与B超相比，腹腔镜监护不能提示宫腔状况，不能引导官腔内操作，不能显示术时子宫壁厚度变化，故必要与官腔镜同步联合应用。腹腔镜属有创操作，费用高，TCRF术发生子宫穿孔者毕竟甚少，因而，对有子宫穿孔高危因素者方可选取腹腔镜监护。
(3)腹腔镜超声监护：腹腔镜超声辨别率高于B超。操作办法是先建立气腹，置人腹腔镜，盆腔注入生理盐水200～300ml，在腹腔镜直视下将腹腔镜超声探头(Sharplan探头扇扫范畴180‘、频率8mHz、直径10mm、探测深度达6cm)经脐部或下腹侧方套管插入腹腔，游离扫查子宫，腹腔镜和超声图像经混合器同步在监视器上显示，有助于精准理解子宫形态、大小，辨认病变及切割范畴，对TCRF手术病人可准拟定位微小病灶，发现或排除侵入宫壁病变和嵌入宫壁异物，又能避免肠气影响。既可经腹腔镜观测子宫外观，又可经腹腔镜超声监护官腔内操作。腹腔镜超声所具备高频探头提高了对组织穿透力，可观测到粘连组织，粘连后形成死腔，区别钙化灶和残留胎骨，区别电切肌壁后形成强回声和宫内残环或胎骨。有助于明确诊断，又可精确监护手术过程。因腹腔镜超声为有创操作，故只能在需要同步做腹腔镜检查或经腹和经阴道超声均难以确诊时应用。
(九)宫腔镜宫颈电切术(TCRC)
1．术前准备：
(1)在月经干净3—7天施术，术晨禁食。
(2)宫颈炎急性炎症期，普通局部应用药物(如爱宝疗栓、康复特栓剂)治疗2～4周，控制急性炎症后施术。
2．手术环节：
(1)病人取截石位，常规0．25％～0．5％碘伏消毒外阴、阴道，铺巾。在病人臀部或大腿部(肌肉丰富地方)贴好电极负极板，打开电箱开关，将电切功率调至60W，电凝功率调至40W。
(2)将膨宫液管、摄像头、电缆线表面用75％酒精擦拭2遍后，安装在电刀手柄上。
(3)碘伏棉棒消毒宫颈管，检查宫颈病变，结合术前CCT或TCT成果以及宫颈活检成果，决定切除范畴。对于CIN病人，宫颈涂2．5％碘酊，判断宫颈病变危险部位，切割下组织与其她组织分开送病检，必要时分点送检。
(4)普通切割范畴超过正常组织1mm，切割抱负深度为7mm。若同步存在颈管息肉样增生或息肉，应在官腔镜直视下切割。对于CIN2、CIN3病变直径≥2．5cm者，应采用冷刀锥切。*
(5)将环形电极所有推出。切割前唇时，以阴道窥器后叶为支点；切割后唇时，常无确切支点。
(6)切割普通自6点开始，顺时针方向进行(若自前唇开始切割，遇多量出血时将影响后唇切割)。先启动踏脚，并在手中感觉到有切割作用时，再移动切割手柄或弹簧，顺势将组织按需要切除深度切下，环形电极移人镜鞘内，再放开踏脚，将组织完全切割下来。由内向外“弧形切割”，切割速度不应过快，否则所使用凝切混合电流中电凝作用不能较好发挥功能，引起出血。原则上尽量在直视下用环形电极电凝出血点止血，创面渗血可用滚球电极电凝止血。遇糜烂重、充血宫颈，可先用滚球电极电凝宫颈后，换环形电极切割，以减少出血。有时表面光滑上皮下存在多发那囊，切割可恰当外延，破坏那囊，使治疗更彻底。
(7)切割后宫颈呈“浅坛状”或“蘑菇头”状。
3．术后注意事项：
(1)术后1—3日也许有些下腹痛，建议术后休息2周，少活动。
(2)术后2—3周阴道分泌物为血性，为痂皮脱落出血。
(3)术后创面渗出，阴道分泌物增多，约持续4周左右。
(4)普通术后8周创面完全愈合，此前禁房事。
(5)出血多于月经量时，应做阴道检查。如创面有活动性出血，可在创面局部放置碘仿纱条压迫止血，最长可放置1周后取出。若仍不能止血，宫腔镜直视下电凝止血，同步予以止血药；并予以抗生素防止感染。官腔粘连(intrauterineadhesion，IUA)由近期妊娠子宫损伤后瘢痕所致。90％以上宫腔粘连由刮宫引起，创伤经常发生在产后或流产后1—4周因过量出血需刮宫者。在此易感期，任何创伤都可引起子宫内膜基底层脱落，导致子宫壁互相粘着，形成永久性粘连、子宫腔变形和对称性消失。罕见状况下，腹部子宫成形术或肌瘤剔除术缝合错位，术后可引起宫腔粘连。IUA也许引起痛经，干扰正常生育和月经模式，其治疗办法为手术分离或切除粘连。过去普通采用盲视法，如刮宫、探针或扩张棒分离宫腔粘连等，如此盲目宫腔粘连分离，不但不能获得满意临床效果，并且术后妊娠成果也令人失望。也有通过子宫切开术，在直视下进行粘连分离，但术后效果不佳，现多已摒弃。宫腔镜官腔粘连切除术(transeerviealresection。fadhesions，TCRA)是在直视下有针对性地分离或切除宫腔粘连，使病人术后恢复正常月经周期，可改进与提高妊娠及分娩成果，因而已成为治疗官腔粘连原则办法。
(一)宫腔粘连分类
官腔粘连形式和坚韧度各异，有限局，有广泛，有薄而软，有肥厚而致密(图9-6—1)，粘连带具有大量肌纤维或结缔组织成分。宫腔封闭范畴和类型与损伤范畴密切有关，可局部或所有封闭官腔。坚韧度常取决于粘连形成时间长短，陈旧粘连已结缔组织化，故肥厚且致密。生殖预后与粘连类型和官腔闭锁范畴关系密切，因而，区别粘连是由子宫内膜构成，还是肌纤维或结缔组织构成，及官腔闭锁限度十分重要。HSG可预计宫腔闭锁范畴，但不能决定粘连类型。官腔镜视线轴是从子宫内口到子宫底，不能像HSG那样从不同轴线勾划出子宫腔轮廓，因此官腔镜检查可预计粘连类型，但难以预计宫腔闭锁限度，因而，两种检查办法常联合应用。Valle和Sciarra根据HSG和官腔镜联合检查成果，将子宫粘连分为三度：轻度为膜样粘连，由基底层子宫内膜构成，宫腔局部或所有闭锁；中度为肌纤维粘连，较厚，仍被覆子宫内膜，分离时会出血，宫腔局部或所有闭锁。