综合医院分级管理标准介绍样本.doc

《综合医院分级管理标准》是从中国实际情况出发，以现代科学管理理论指导，总结中国三级医疗卫生网建设和创建“文明医院”活动经验，由卫生部医政司组织十一省、市及中国医学科学院、北京医科大学等单位经过充足调查研究和论证起草。

编辑本段|回到顶部综合医院分级管理标准试行草案-内容
1.各级医院基础标准：本标准是各级医院全部必需达成标准，也是医院开业资格认定标准。基础标准单独考评评定，和分等标准考评打分分开。如达不到“基础标准”要求，不予经过，定为不合格医院，新申请开业医院则不予同意。

2.各级医院分等标准：依据任务和功效不一样，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。还依据各级医院技术水平、质量水平和管理水平高低，并参考必需设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。

3.评审判定标准：在数学模型评分措施建立前暂采取千分制措施评定。在评审中，合格医院按所得总分分数段来评定等次。

甲等：分等标准考评须达900分以上（含900分）。

乙等：分等标准考评须达750分至899分。

丙等：分等标准考评在749分以下。（含749分）

三级特等医院除达成三级甲等医院标准外，还必需达成医院所必备条件。

4 .医院评审申请书：是医院向评审委员会申请必备手续，也是评审委员会认定医院评审资格关键依据。要求各医院必需严厉认真，实事求是地逐项填写、申报。

5.标准其它相关附件：是标准具体指标，要求和考评检验关键点等说明。

这次所形成《综合医院分级管理标准》还很不完善，只能作为草案在中国全国试行。期望各地在试行中对本标准提出修订意见，使之逐步完善。

卫生院、基层医院（一级医院）标准

一级医院是直接向含有一定人口（≤10万）小区提供医疗、预防、保健和康复服务基层医疗卫生机构，是在中国实施初级卫生保健，实现“人人享受卫生保障”全球目标基层医疗机构。

一级医院基础标准

本标准是审定一级医院资格必备条件，达成本标准合格线才能参与等级评审。

基础标准包含以下七个方面：

一、医院规模

应含有和一级医院功效、任务及管理要求相适应医院规模。

1.病床数不得少于20张。假如不足上述程度，必需做出合了解释。

2.病房每床单元必备设施达成要求要求（见附件六）。

3.每床建筑面积不少于45平方米。

4.病床和医院正式职员人数之比为：1∶1-1.4。

5.卫生技术人员占全院职员总数之比为80-85%（非卫生技术人员，不得从事医疗、医技和护理技术工作。）

二、医院功效和任务

一级医院应负担本小区各项医疗卫生服务和一定卫生行政管理工作。

（一）预防保健

1.做好小区卫生防疫工作，包含计划免疫、传染病、寄生虫和地方病防治，在上级卫生防疫部门指导下，实施卫生监督管理工作。

2.主动开展妇幼保健工作，开展妇女、婴幼儿多发病普查普治，开展婚、育、产系统保健，推广科学接生等工作。

3.做好计划生育手术和技术指导工作。

4.采取多个形式开展健康教育，针对危害小区人群健康原因，普及卫生知识，提升人群自我保健能力和整体健康水平。

（二）医疗服务

1.完成小区内常见病、多发病门诊、住院（含家庭病床）诊治任务，进行急、重、危病人维持生命体征救护，并组织转诊。

2.向群众普及抢救知识和技术，院内医务人员必需掌握有效徒手心肺复苏术。

3.依据条件开展小区康复医疗、精神卫生服务、慢性非传染性疾病人群防治。

（三）卫生行政管理

1.在当地政府和上级卫生行政部门领导下，依据当地社会经济发展计划，帮助制订和实施小区初级卫生计划。

2.配合相关部门动员组织群众开展爱国卫生活动，逐步改善小区卫生情况。

3.落实实施国家多种卫生法规，对小区内相关行业实施监督管理。

4.负责村级卫生组织和个体开业医生管理和技术指导，培训乡村医生、卫生员和接生员。

三、医院管理

医院应有健全管理体系，有对应制度、方法、监督、考评和评价。有些人分工负责行政管理。业务管理和思想政治工作。

（一）必备制度

依据1982年卫生部公布《全国医院工作条例、医院工作制度和医院工作人员职责》相关要求，结合医院实际，必需认真制订和严格实施各项规章制度，关键包含：

1.医院工作制度。除通常医院工作制度，应包含妇幼保健、卫生防疫、家庭病床工作制度，指导乡村医生等工作制度。

2.各级各类人员岗位责任制。

3.各项技术操作规程。

4.职员继续教育制度。

（二）信息管理

1.按卫生部《卫生统计工作制度（试行）》要求配合综合信息管理专（兼）职人员。

2.对信息立即搜集、储存、分析、反馈和利用，且有成效。

3.有图书管理制度，订有适量医学图书和期刊。

（三）财务管理

1.设有财务机构或专职财会人员。

2.会计凭证、帐薄、报表符合会计制度。

3.建立会计档案和管理制度。

4.会计监督审计制度健全，严格遵守财经、物价纪律，不准乱收费。

（四）设备管理

1 .设专员或兼职人员对全院设备进行管理。

2.有医疗设备保管、使用、保养、定时维修制度，确保医疗工作需要。

3.对关键设备建立档案。

(五)总务管理

1.通常物资实施定额管理，有健全采购、验收、入库、发放、报废等制度。

2.主动、立即为全院服务，确保水、电、被服、膳食供给，多种设施立即维修。

（六）建筑管理

1.医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑有改造计划。

2.不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。

四、质量管理

（一）有专（兼）职人员负责全院质量管理，建立健全逐层质量确保体系。

（二）有全院质量管理方案，并认真落实。

（三）院内感染控制：

1.控制感染组织应符合1988年卫生部《建立健全医院感染管理组织暂行措施》要求。

2.有全院性控制感染方案。

3.建立严格消毒隔离和传染病登记汇报制度和无菌操作要求。

4.有院内感染控制教育制度，医护人员必需树立无菌观念和进行正确无菌技术操作。

5.有合理使用抗生素管理方法。

6.有特殊区域（如手术室、诊疗室、供给室、分娩室等）保治方法。

7.消毒供给室应达成卫生部《医院消毒供给室验收标准（试行）》要求。

五、思想政治工作和医德医风建设

1.落实实施党路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，制订相关思想工作和医德医风建设计划，并组织实施。

2.含有思想政治工作管理体系和对应工作制度。

3.认真落实实施《医务人员医德规范及实施措施》，开展和坚持岗位前教育制度。

4.建立群众监督制度。

5.依据调查，患者、小区或协议单位对医院满意度达成要求。

6.有健全廉洁行医方法。

六、医院安全

1.建立健全医院安全保卫管理制度，并有专员或兼职人员负责。

2.制订平时和紧急情况下安全管理方案，并定时检验。

3.有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备和区域特殊安全管理方法。

4.配置必需消防设备。

5.有剧毒、麻醉、精神药品管理制度，并严格实施。

6.照明系统发生意外情况时，有安全替换光源，确保应急需要。

七、医院环境

1 .重视医院清洁卫生，有保洁制度及方法，有专员负责。

2.门诊、病房等医疗区严禁吸烟。

3.重视院内绿化，有和医院占地相适应绿化面积（包含室内外花木种植、立体绿化）。

4.对污物、污水进行无害化处理，处理后符合卫生学标准。

5.门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。

6.手术室通常照明为100米烛，工作面积综合照明-3000米烛。

一级医院分等标准

本标准是一级医院建设和发展标准，也是其水平和质量评价依据。

一、科室设置

科室设置应和一级医院功效、任务和小区实际需要适应。

1.临床科学：应设置内科、外科 ，妇产科、急诊室。有条件设儿科、五管科、中医科，家庭病床科（组）等。

2.医技科室：应设置药剂室（含调配室）、化验室（检验中心有统一安排者可不要求）、放射室、手术室、处理室、供给室、病案统计室、图书室等。

3.行政科室：设置院办公室（负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等）。

4.预防保健（科）室：设置卫生防疫室、妇幼保健室（含计划生育技术指导）。

二、人员配置

要达成基础要求中病床和人员百分比。其中各类人员百分比以下表：

各　　种　　人　　员

行政工勤人员%
卫生技术人员%
其 中 各 类 卫 生 技 术 人 员

中西医师（士）%
护理%
检验%
放射%
药剂%
其它%

15-20
80-85
38
38
4
4
8
8

其中分工从事预防保健人员占卫生技术人员25%以上。

三、技术水平

技术建设要从实际出发，能开展小区各科常见病、多发病诊治，通常危重病人救护服务。基础要求：

（一）医疗

1.急诊医疗：

对小区内急诊病例能二十四小时应诊（包含出诊）。

2.内、儿科：

正确处理常见病，并能对疑难病症进行合适处理和转诊。

能对循环、泌尿、呼吸系统功效衰竭、急性中毒和休克及其它通常急危病人作出初诊疗并进行维持生命抢救处理。

掌握当地传染病诊疗和消毒隔离技术。

3.外科、妇产科：

能对外科急腹症做出临床诊疗和立即、正确处理。

能开展通常上腹部手术。

能完成外科止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。

能完成生理产科、部分常见病病理产科处理及剖腹产手术。

4.五官科：

能诊疗诊疗本科常见病及部分急症。

开展防盲、防龋、防聋工作。

5.中医科：

能辩证施治内、外、妇、儿科常见病和部分疑难杂症。

开展针灸、按摩等。

6.护理

熟练掌握多种疾病护理，严格实施各项技术操作规程。

做好病房管理和分级护理，正确书写五种护理表格（体温单、医嘱单、医嘱统计、护士交班、护理统计）。

7.医技科室：

能开展心电图、超声波检验。

能开展血、尿、便常规检验和部分生化检验。

（检验中心化地域，相关安排要有协议）

能开展透视、摄片、通常胃肠道造影等检验。

（二）预防保健

1.能开展计划免疫、疫情处理，对“两管五改”进行技术指导。

2.能开展围产期保健、儿童系统保健，掌握计划生育四项技术。

3.能开展小区慢性非传染病防治、老年保健、精神卫生和小区康复医疗。

（三）教学

1.能对乡村医生、卫生员和接生员进行培训。

2.能接收卫校学生部分临床学习。

四、医院管理

1.院长应熟悉一级医院管理，经过医院管理专业短期培训。

2.医院有长远发展计划和具体实施步骤。

3.医院职员对院领导工作满意度≥80%。

4.小区、协议单位和病人对医院满意度≥80%。

5.信息管理：

掌握人群多种传染病发病情况，建立健全传染病登记汇报制度。登记合格率≥95%，漏报率≤0.5%。

做好医院统计工作，配置统计人员掌握小区人口、生命、疾病（多发病、慢性病、地方病）动态资料，立即分析和提出对策；按要求立即正确完成多种卫生统计报表。

建立病案管理制度，有专员或兼职人员负责，逐步按国际疾病分类（ICD）进行管理，要求门诊有病历，住院书写完整病历；按标准书写，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。

五、关键科室基础设备详见（附件七）。

六、各项统计指标

1.入院诊疗和出院诊疗符合率≥85%

2.手术前后诊疗符合率≥95%

3.门诊转诊率≤20%

4.单病种治愈好转率：和同级医院相比，在平均水平上

5.单病种病死率：和同级医院相比，在平均水平上

6.单病种重危病人抢救成功率：和同级医院相比，在平均水平上

7.住院病人转院率≤3%

8.护理技术操作合格率≥85%

9.昏迷、瘫痪病人褥疮发生次数：0

10.院内感染率≤3%

11.无菌手术切口感染率≤1%

12.一人一针一管实施率100%

13.常规器械消毒菌合格率100%

14.病床使用率≥60%

15.年病床周转次数≥32次

16.平均住院日6天

17.门诊处方合格率≥98%

18.门诊病历书写合格率≥90%

19.住院病历书写合格率≥98%

20.甲级X光片率≥40%

21.护理五种表格书写合格率≥85%

22.二级以上医疗责任事故发生次数 0

23.设备利用率≥80%

24.特殊诊疗设备检验阳性率≥20%（关键指B超）

25.0～7岁儿童建卡率 农村≥98% 城市≥100%

26.麻疹活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

27.脊髓灰质炎活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

28.白百破疫苗接种率农村≥90% 　城市≥95%

29.卡介苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

30.四苗全程覆盖率 农村≥85% 城市≥92.5%

31.妇女病查治率 农村≥60% 城市≥90%

32.围产儿死亡率 农村≤20% 城市≤90%

33.产前检验率农村≥80%　 城市≥95%

34.新法接生率≥95%

35. 产后访视率农村≥70% 城市≥80%

36.卫生技术人员三基考评合格率100%

37.抢救物品完好率100%

38.基础护理合格率≥80%

39.一级护理合格率≥80%

一级医院分等判定标准

医院应对其建设、管理、技术水平、工作质量、文明服务、成本效益等定时进行自我评价，并制订改善方法。地（市）医院评审委员会对医院质量按本标准进行院外评价。依据评审结果将一级医院分为甲、乙、丙三个等次。

一、一级甲等医院

医院建设成绩显著，科室设置、人员配置、管理水平、技术水平、工作质量和医院基础设施等结合水平，经考评达成900分及以上。

二、一级乙等医院

医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配置、管理水平、技术水平、工作质量和医院基础设施等综合水平经考评检验达750-899分。

三、一级丙等医院

医院建设有一定成绩，基础标准考评合格，但和分等标准要求还有较大差距。经综合考评检验在749分以下（含749分）。丙等医院应有切实可行改善方法和发展计划。

二级医院标准

二级医院是向多个小区（其半径人口通常在10万以上）提供医疗、预防、保健、康复服务卫生机构，是三级医疗卫生体系中中间层次。

二级医院基础标准

本标准是审定二级医院资格必备条件，达成本标准合格线者才能参与等级评审。

一、医院规模

应含有和二级医院任务、功效、技术水平及管理要求相适应医院规模。

1.病床不少于100张。

2.每床单元必备设施达成要求要求（见附件六）。

3.每床建筑面积不少于45平方米。

4.每床病室净使用面积不少于5平方米。

5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。

6.病床和医院正式职员人数之比为1∶1.3-1.5。

7.必需配置含有国家认定资格卫生技术人员。卫生技术人员占全院职员总数不少于75%。

二、医院功效和任务

（一）医疗卫生服务

对小区能提供全方面、连续医疗护理、预防保健和康复服务。

1.负担地域（地、市、县）内常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接收一级医疗卫生机构转诊。

2.开展日常院前抢救；负担灾难事故现场抢救，快速组织配套抢救队伍接收成批病员进行院内抢救。

3.开展健康教育，掌握小区疾病动态。参与小区内预防保健和康复服务工作。

（二）和医疗相结合开展教学、科研工作

1.能负担基层医疗单位中各类卫生技术人员进修、培训和本院职员在职教育。

2.能负担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生临床实习任务。

3.能负担省或市级科研项目。

（三）指导基层

和相关部门协作指导地域内基层医疗卫生单位做好小区诊疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。和一级医院建立常常性业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，处理疑难问题和培训卫生技术及管理人员。

三、医院管理

医院应有健全管理体系，有对应组织机构、人员、制度、方法、实施方案及其考评和评价措施。

（一）组织管理

必备有：

1.行政管理组织

2.医疗、预防、教学、科研管理组织

3.护理管理组织

4.财务管理组织

5.总务保障组织

6.思想政治工作和职业道德教育管理组织

7.必备委员会

（二）制度管理

依据1982年卫生部公布《全国医院工作条例、医院工作制度和医院工作人员职责》要求和关要求，结合医院实际，必需认真制订一整套切实可行规章制度，并有对应教育、实施、监督、检验、考评和奖惩措施。必备制度应包含：

1.医院工作制度

2.各级各类人员岗位责任制

3.各项技术操作规程

4.职员继续教育制度

（三）行政管理

1.有健全行政管理组织，有一名院领导分管行政工作。

2.有远期发展计划、年度工作计划，季度安排和完成计划进度、指标、方法、步骤、和检验总结。

3 .医院有各项行政管理工作制度，并组织实施。必备制度有：各项会议制度、院总值班制度、医疗行政查房制度、文书档案管理制度。

4.有群众来信来房登记、参观访问、医院大事统计。

5.院领导要常常深入科室、小区了解情况、征求意见，改善工作。

（四）医疗管理

1.有健全医疗管理组织，人员配置合理，有对应工作制度，有一位副院分管医疗工作。

2.制订切实可行全院医疗建设计划和工作计划并组织实施。

3.有健全医疗工作制度 ，切实可行技术操作规程和医疗护理质量标准。

4.建立健全医疗质量管理组织，定时活动，对医疗、护理、医技质量进行监督、检验、评价，并提出改善意见。必备质量管理组织有：医疗护理质量管理委员会、药事管理委员会、院内感染控制委员会、病案管理委员会。

5.加强业务人员技术培训、考评，建立卫生技术人员业务技术档案。

6.非国家认定资格技术人员，不得直接从事医疗医技和护理技术工作。

（五）护理管理

按《护理管理标准及评审措施》相关要求管理。

（六）教学、科研管理

教学：

1.有健全教学管理组织，有一名院领导分工负责教学管理工作。

2.有切实可行教学计划和工作计划，并组织实施。

3.有健全教学工作规章制度，做到有监督、有检验、有评价。

4.有对应教学设施和设备。

5.卫生部认定“教学医院”，按卫生部《全国高等医学院校教学医院工作暂行要求》（待发）进行管理。

科研：

1.有专（兼）职人员负责科研管理并有对应工作制度。

2.建立科技人员、科研结果档案。

3.有激励开展医学和管理科研措施。

（七）信息管理

1.有健全信息管理组织和相关工作制度。

2.应设置图书馆（室），而且有足够数量医学图书和期刊。

3.有处理医疗、管理和图书情报信息专职管理人员。

4.院内各部门提供信息应真实、完整、正确，并立即分析、反馈和利用。

（八）计量管理

依据《中国计量法》，医院必需加强计量工作管理。

1.有负责计量管理工作部门或人员。

2.建立相关计量管理制度，关键包含：

（1）计量管理措施。

（2）计量人员岗位责任制。

（3）计量器具周期检定制度。

3.采取国家法定计量单位。

4.在用强制检定计量器具均应进行周期检验。

（九）财务管理

1.设有财务机构，人员编制合理，职责范围明确，并有健全岗位责任制度和工作制度。

2.设有专（兼）职收费管理人员，严格实施医疗收费标准，实施明码标价，接收群众监督。

3.会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。

4.建立会计档案和管理制度。

5.有健全财会监督制度，对违反财经、物价纪律现象应立即严厉处理。

（十）审计管理

1.设有和财务机构相平行审计机构或职级对应审计人员，人员编制合理，并含有一定审计专业知识。

2.对财务收支及相关经济活动实施常常性审计监督。

3.对资金财产安全、完整和各项内部控制制度健全、有效，进行监督检验。

4.常常检验、评定资金、财产使用效益并提出改善提议。

5.无重大损失浪费、贪污偷窃和严重违反财经法规事件。

（十一）设备管理

1.有健全管理组织，实施计划管理。

2.万元以上大型精密仪器购置要有适宜性和可行性论证，进货要验收，使用有专员保管。

3.医疗设备有定时保养、维修和更新制度，确保医疗工作需要。

（十二）总务管理

1.有健全总务管理机构、岗位职责和工作制度。

2.通常物资实施定额管理，有健全采购、验收、入库、发放、报废等制度。

3.主动、立即为全国各科室尤其是临床科室服务，做到三下（下收、下送、下修），确保三通（水通、电通、气通），不发生两漏（漏水、漏电），做到两满意（职员、病人满意）。

4.有意外情况下供电方法，确保临时照明。

5.救护车配有基础设备、药品，随叫随到，确保医疗、抢救和转送病人需要。

（十三）建筑管理

1.医院新建、改建和扩建，要经过可行性论证，适应总体发展计划，资料保留完整。

2.新医院选址、布局、设计要合理，符合建筑规范及卫生学要求。

3.医院各部分（门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供给室、急诊科（室）建筑布局、人物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求）。

4.医院旧建筑有维修计划及预算，并认真实施。不得在危房中从事医疗活动。

四、质量管理

（一）医院应有切实可行质量管理方案。

（二）有院、科两级质量管理组织。

（三）质量管理关键是：医疗、护理、医技、教学、科研和病案质量等。

（四）有质量教育、监督、检验和评价制度及改善方案。

（五）院内感染控制

1.控制感染组织应符合1988年卫生部下发《建立健全医院感染管理组织暂行措施》要求。

2.有全院性控制感染方案、对策、方法、效果和评价。

3.建立严格消毒、隔离和传染病登记汇报制度。传染病房设置应符合卫生学要求。

4.有院内感染控制在职教育制度，医护人员必需树立无菌观念和进行正确无菌技术操作。

5.有合理使用抗生素管理措施。

6.有特殊区域（如手术室、消毒供给室、产房、婴儿室、新生儿病房、诊疗室等）保洁监控方法。

7.现场检验要达成要求要求。

五、思想政治工作和医德医风建设

1.含有强有力思想政治工作管理体系和对应工作制度。

2.制订相关思想政治工作和医德医风建设计划，并组织实施。

3.落实实施党路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，做好全院职员常常性思想政治工作，定时组织学习，进行研究分析总结。

4.认真落实实施《医务人员医德规范及实施措施》，有医德教育方法。严格实施岗前教育制度。

5.建立有效群众监督和严格考评奖惩制度。

6.患者、小区或协议单位对医院满意度达成要求要求。

7.有健全廉洁行医方法。

六、医院安全

1.有医院安全保卫管理组织。

2.有健全医院安全保卫管理制度、方法及实施统计，并定时对安全管理进行评价。

3.对易发生危险设备及要害部门有特殊管理方法，如高压氧仓、氧气供给室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等。

4.消防设备齐全、标志醒目，定时检验更换，使用方便。

5.紧急状态时有和外界联络可靠方法。

6.严格实施剧毒、麻醉、精神药品管理制度。

7.照明系统发生意外情况时，有安全可靠非开放替换光源。

七、医院环境

1.院内应整齐、卫生，有健全卫生检验、评选制度，并有专员负责。

2.污水、污物、放射性物质、有毒气体排放及消烟均应符合环境保护部门相关要求。

3.医院环境幽静美观，有和医院占地面积相适应绿化地带。

4.病房秩序良好，做到整齐、平静、舒适、安全，室内细菌含量符合卫生学标准。

5.门急诊、病房等医疗区严禁吸烟。

6.室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

7.门诊噪音不高于45分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。

二级医院分等标准

本标准是二级医院建设和发展标准，也是其水平和质量评价依据。

一、科室设置

科室设置应和二级医院功效、任务、规模相适应。

（一）职能科室

院办公室、政工科（含人事、宣传教育、保卫）、医务科、护理部、门诊部、预防保健科、信息科（室）（可含图书、病案、统计）、总务科、医疗设备科（组）、财务科。

（二）临床科室

1.一级科室

应设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮肤科（可并入内科或外科）、传染科、康复科、理疗科（可依据情况和康复科合并，但不能相互替换）、家庭病床科、中医科。

2.二级专业组（室）

（1）内科：应有3个以上专业组（室）。依据实际情况从呼吸、消化、心血管、血液、内分泌、泌尿和神经内科室等专业中选设。

（2）外科：3个以上。可从腹、骨、胸、泌尿和神经外科等专业中选设。

（3）妇产科：妇科、产科专业必设。

（4）儿科：儿内必设。有条件单位可设小儿外科专业。

3.关键专科（组）

（1）全院最少应有1个关键专科（组）。

（2）关键专科（组）发展，应依据区域内服务人群实际需要，由区域内卫生行政部门统一计划，由医院负责组建。

（3）关键专科（组）条件：

学科带头人应含有副主任医师以上职称，并含有对应专业技术水平；专业人才形成梯队；

技术水平在卫生区域范围内居领先地位；

有一定数量病床和必需仪器设备；

有切实可行专业发展计划。

4.ICU和CCU

（1）ICU：内、外科必备

（2）CCU：全院最少有1个

（三）医技及其它业务科室

药剂科（须建制剂室）、放射室、检验科、功效检验科（室）、病理室（科）、营养室（科）、手术室、消毒供给室、预防保健科。

二、人员配置

医院应配置和其功效、任务相适应技术力量。各级技术人员资历、职称获国家认可。人员组成百分比符合下列要求：

1.医师和护士之比为1∶2。

2.主任医师、副主任医师、主治医师和医师之比为1∶2∶4∶8。护师以上占护理人员总数≥20%。

3.临床营养师最少1人。

4.工程技术人员（技师以上）适量。

三、管理水平

医院应强化科学管理意识，各级管理人员应含有对应管理知识和技能。医院领导班子结构要合理，职责要明确、责权要相当、工作要协调。院长和副院长还应满足下列要求：

1.全方面了解第二级医院业务，含有三年以上二级医院工作和十二个月以上科室管理经历。院长和业务副院长应含有中级以上卫生技术职称，分管行政和后勤副院长应含有初级（师）以上技术职称。

2.上岗前经过医院管理专业培训，能掌握医院管理通常原理、标准和部分关键方法（规则、决议、授权、项目论证、质控图等）。

3.能利用上述原理和方法，结合本院具体情况设计并组织制订医院发展计划、实施方案和审度计划。

4.常常深入科室了解情况，并能充足利用信息资源作为决议依据。

5.注意公共关系，能争取地方政府、各界人士、小区群众对医院了解、关心及支持。

6. 医院职员对院长和院领导班子结构、合作和工作效率满意度≥80%。

四、技术水平

医院技术水平应和其功效、任务相适应，并符合下列要求。

（一）临床科室

1.一级科室主任或学科带头人应含有副主任医师以上技术职称，非关键二级科室主任应有主治医师以上技术职称。

2.能成功地开展《附件一》所要求诊疗技术。

（二）医技科室

1.科室主任应含有中级以上技术职称和对应专业技术水平。

2.能成功地开展（附件二）所要求检测项目。

（三）关键专科（组）

1.能熟练地开展（附件一）所列之专科诊疗技术。

2.能接收其它二级医院转诊，处理较疑难诊疗问题。

3.科研意识强，有专业开拓精神，每十二个月全部有新进展或新结果。

（四）预防保健和社会医学服务

医院预防保健和社会医学服务，是现代医院基础功效之一，是全院性工作，应搞好这方面工作，并达成很好水平。

1.指导基层，取得实效。

2.能开展多个形式健康教育并有效果评价。

3.能开展心理卫生、遗传咨询等门诊服务。

4.开展家庭病床服务。

5.预防保健科能指导小区预防保健并参与院内环境管理和医院感染控制。

五、信息管理

医院信息工作必需和医疗、预防、教学、科研和管理工作相适应。要做到：

1.立即、正确、全方面地完成要求多种卫生统计报表。

2.能开展小区内人口动态和就诊病人疾病发生动态分析并提出对策。

3.能依据需要，开展慢性非传染性疾病登记监测工作。

4.能开展医疗质量和成本效益分析工作。

5.能开展相关医院管理、药品、仪器设备及临床医学（含护理、医技等）汉字情报工作。

6.能开展信息资料科学分类、编码和索引编制工作。

7.能充足发挥各类情报和统计资料效用，做到利用情况有统计、有评价、有改善方法。

8.有条件单位能应用计算机进行信息处理。

9.应设置医学图书馆（室），含有足够医学专业图书和期刊。

六、教学、科研

（一）教学

1.有切实可行在职职员在职教育计划。

2.能负担部分大学本、专科医学生临床实习任务。

3.有一定百分比中级以上职称专、兼职带教人员。

4.能负担基层单位中级卫生技术人员进修和培训工作。

5.有备课、评教评学和检验性听课制度，有基础教学设备，病种和病人数量能满足临床教学需要。

6.如实被认定教学医院，应符合《全国高等医学院校教学医院工作暂行要求》要求。

（二）科研

有科研意识，有一定科研能力，取得对应科研结果，并达成以下要求：

1.能坚持科研和临床相结合正确方向。

2.在评审前三年内，国家级杂志发表论文≥5篇。

3.在评审前三年内获省级以上科技进步结果≥1项。

七、医疗设备

医院应含有和其医疗、护理、预防、教学和科研相适应仪器设备。

1.常规设备齐全。

2.专科设备适宜。

3.大型设备有成本效益分析。

八、各项统计指标

1.门诊诊疗和出院诊疗符合率≥90%

2.入院诊疗和出院诊疗符合率≥90%

3.手术前后诊疗符合率≥95%

4.临床和放射线诊疗符合率≥90%

5.临床病理诊疗符合率≥90%

6.入院三日确诊率≥95%

7.门诊收治待诊率≤5%

8.B超检验阳性率≥30%

9.大型X光机（500MA以上）检验阳性率≥60%

10.临床化学室间质评试验室年平均每次VIS＜150

11.临床化学室内质控各项CV值在允误差范围内

12.细菌质控，参与

13.尸检率≥10%

14.单病种治愈好转率≥平均值（和省内同级医院相比）（下同）

15.危重病人抢救成功率≥80%

16.病房抢救成功率≥84%

17.无菌手术切口甲级愈合率≥97%

18.单病种病死率≤平均值

19.住院产妇死亡率≤0.02%

20.活产新生儿死亡率≤0.5%

21.单病种术后十日内死亡率≤平均值

22.麻醉死亡率≤0.02%

23.门诊处方合格率≥98%

24.门诊病历书写合格率≥90%

25.住院病历甲级率≥90%

26.X光摄片甲级片率≥40%

27.护理技术操作合格率≥90%

28.基础护理合格率≥90%

29.特护、一级护理合格率≥90%

30.五种表格书写合格率≥98%

31.常规器械消毒合格率≥98%

32.责任制护理病区数≤10%

33.陪护率≥8%

34.住院病人就餐率≥80%

35.诊疗饮食就餐率100%

36.病床使用率适宜范围85～90%

37.平均住院日≤18天

38.病床周转次数≥20次/年

39.副主任医师以上出门诊≥2次/周

40.医疗仪器设备完好率80%

41.院内感染率≤8%

42.无菌手术切口感染率≤0.5%

43.昏迷、瘫痪病人褥疮发生数0

44.传染病登记汇报漏报数0

45.年一级以上责任医疗事故发生数0

　 医疗事故正确处理率100%

46.每百张病床年严重差错发生数＜1

47.年意外事故发生次数0

(含火灾、爆炸、房屋坍毁、造成工作人员人身伤害者)

48.平均单病种医疗费用≤平均值

49.平均每门诊人次医药费用≤平均值

50.卫生技术人员三基考评合格率100%

51.一人一针一管实施率100%

2.有切实可行教学计划和工作计划，并组织实施。

3.有健全教学工作规章制度，做到有监督、有检验、有评价。

4.有对应教学设施和设备。

5.卫生部认定“教学医院”，按卫生部《全国高等医学院校教学医院工作暂行要求》（待发）进行管理。

科研：

1.有专（兼）职人员负责科研管理并有对应工作制度。

2.建立科技人员科研结果档案。

3.有激励医学和管理科研措施。

（七）信息管理

1.有健全信息管理组织和相关工作制度。

2.应设置图书馆，而且有足够数量中、外文医学图书和期刊。

3.有处理医疗，管理和图书情报信息电子计算机技术及专职管理人员。

4.统计部门提供信息真实、完整、正确，并立即分析、反馈和利用。

（八）计量管理

依据《中国计量法》，医院必需加强计量工作管理。

1.有负责计量管理工作部门或人员。

2.建立相关计量管理制度，关键包含：

（1）计量管理措施

（2）计量人员岗位责任制

（3）计量器具周期检定制度

3.采取国家法定计量单位。

4.在用强制检定计量器具均应进行周期检验。

（九）财务管理

1.设有财务机构，人员编制合理，职责范围明确，并有健全岗位责任制和工作制度。

2.设有专（兼）职收费管理人员，严格实施医疗收费标准，实施明码标价，接收群众监督。

3.会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。

4.建立会计档案和管理制度。

5.有健全财会监督制度，对违反财经、物价纪律现象应立即严厉处理。

（十）审计管理

1.设有和财务机构相平行