首次公开发行股票(IPO)公司自查工作底稿-供应商访谈记录-(2).doc

客户访谈记录

时 间：_____年___月___日 地 点：______________________

被访人员：________________ 被访单位：______________________

访谈人员：_____________________________________________________

（提示：本访谈记录内容仅供参考，自查人员可以根据实际情况修改或补充相关访谈内容。）

1、您（被访人员）在贵公司的职务和所在部门情况的介绍？
答：___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2、贵公司基本情况？（成立时间、注册资本、公司住所、股东名称/姓名）
答：___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3、贵公司的主营业务、主要客户及主要市场区域？
答：___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4、贵公司的采购政策和采购环节的制度的介绍？
答：___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5、贵公司与××公司何时起开始业务往来？初始接洽途径（网络交易、他人介绍、朋友介绍、各种会议论坛、其他）？向××公司采购何种产品？××公司的提货方式？
答：___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
6、贵公司最近一次向××公司采购产品的时间、数量、金额（为不含税金额）情况？三年来发生采购退货、换货以及折扣、销售优惠等情况？
答：___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
7、若贵公司账面记载与下列金额无重大差异，请予以确认：_____________(相符或不符)，金额为不含税金额。

2010年度
2011年度
2012年度
采购金额（万元）

近三年期末的往来款项（××公司欠贵公司款项，贵公司欠××公司款项以负数列数）：

2010年末
2011年末
2012年末
往来款（万元）

上面采购情况仅为复核账目之用。
答：___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
8、若贵公司是××公司的经销商，所经销产品的库存情况？最终终端客户及产品销售情况？
答：___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
9、贵公司与××公司的销售定价方式为？是否存在赊销情况？若有，赊销期限为？从2009年至2012年是否存在延长信用期情况？是否存在在年末提出延长付款期限情况？是否存在长期采购协议？
答：___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
10、××公司向贵公司销售时，××公司与贵公司有无牵涉诉讼和仲裁事项？若有，请说明其具体情况？
答：___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
11、贵公司生产产品竞争状况如何？销售情况及未来发展趋势？
答：___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

12、附件一所列示公司或人员是否在贵公司存在投资、参股或其他利益？若有，请说明其具体情况？
答：___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
13、贵公司是否与附件一所列示公司、人员及其控制的企业组织存在经济往来或其他交易？若有，请说明其具体情况？
答：___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
14、贵公司董事、监事、高管人员情况(姓名、职务及任职始点等)？与××公司进行业务接洽的具体人员情况（姓名、自何时起负责与××公司业务接洽等）？贵公司前述人员与附件一所列示的企业是否存在利益关系，与附件一所列示的人员是否存在亲属关系？若有，请说明其具体情况？
答：___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
15、是否存在××公司向贵公司通过其他方式补偿利益的方式（例如通过其股东、其他关联单位或个人向贵公司、贵公司股东、贵公司董事、监事、高级管理人员和关键经办人员补偿利益），从而要求调低贵公司向××公司供货的价格的情况？若存在，请说明其具体情况。是否与××公司存在其他特殊利益安排？
答：___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
16、贵公司是否与××公司及附件一所列示公司及人员存在关联关系或其他关系？（关联方认定标准见附件二）
答：___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
17、贵公司是否存在应××公司要求从××公司或附件一所列示公司及人员支付资金，而后将资金转入××公司客户账户情况？如有请具体描述
答：___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

被访人员签字： 访谈人员签字：

____________________ _____________________________________

附件一：相关方（××公司股东、实际控制人及现任董事、监事、高级管理人员、公司核心技术人员）
附件二：

关联方认定标准如下：

关联法人指：
（1） 直接或者间接控制公司的法人或其他组织；
（2） 由前项所述法人直接或者间接控制的除公司及其控股子公司以外的法人或其他组织；
（3） 由公司的关联自然人直接或者间接控制的、或者担任董事、高级管理人员的，除本公司及其控股子公司以外的法人或其他组织；
（4） 持有公司5%以上股份的法人或者一致行动人；
（5） 根据实质重于形式的原则认定的其他与公司有特殊关系，可能或者已经造成公司对其利益倾斜的法人或其他组织。
因签署协议或作出安排，在协议或安排生效后，或在未来十二个月内，或在过去十二个月内符合上述情形之一的，亦为公司的关联法人。

关联自然人指：
（1） 直接或者间接持有公司5%以上股份的自然人；
（2） 公司董事、监事及高级管理人员；
（3） 直接或者间接控制公司的法人或其他组织的董事、监事及高级管理人员；
上述（1）、（2）项所述人士的关系密切的家庭成员，包括但不限于配偶、父母、配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满18周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母。

6 / 6