《三基培训》胸痛的鉴别诊断.ppt

胸痛胸痛鉴别鉴别1.首首诊诊医医师师：面：面对对胸痛（非外胸痛（非外伤伤）n n急性胸痛（非外急性胸痛（非外伤伤）：首先要考）：首先要考虑虑到到-ACS-ACSn n实际实际工作中：工作中：25%25%的急性胸痛的急性胸痛为为ACSACSn n2%2%的急性心肌梗死被漏的急性心肌梗死被漏诊诊n n急急诊诊医医疗诉讼疗诉讼的最大份的最大份额额：急性心肌梗死：急性心肌梗死ACSACS（急性心肌梗死）（急性心肌梗死）不不稳稳定性心定性心绞绞痛痛/非非STST段抬高心梗段抬高心梗/ST/ST段抬高心梗段抬高心梗2.首首诊诊医医师师：急性胸痛（非外：急性胸痛（非外伤伤）n n急性胸痛（非外急性胸痛（非外伤伤）n n常常见见的五大的五大类类（十五个病种）（十五个病种）#n n心血管性急性胸痛心血管性急性胸痛n n呼吸系呼吸系统统n n消化系消化系统统n n胸壁胸壁n n心理（通俗：不开心）心理（通俗：不开心）#参考材料参考材料现现代心血管疾病治代心血管疾病治疗疗学学/冠心病冠心病诊诊治治进进展展/心心脏脏病学病学（BRAUNWALD7BRAUNWALD7）/内科学七版内科学七版3.首首诊诊医医师师：心血管性急性胸痛：心血管性急性胸痛急性心肌梗死不稳定心绞痛稳定性心绞痛急性心包炎主动脉夹层肺栓塞4.首首诊诊医医师师：呼吸系：呼吸系统统急性胸痛急性胸痛胸膜炎自发性气胸5.首首诊诊医医师师：消化系：消化系统统急性胸痛急性胸痛胃食管反流病胃溃疡/十二指肠溃疡急性胆囊炎急性胰腺炎6.首首诊诊医医师师：胸壁急性胸痛：胸壁急性胸痛颈椎间盘病带状疱疹/肋间神经痛/肋软骨炎7.首首诊诊医医师师：心理性急性胸痛：心理性急性胸痛心理/精神源性/惊恐障碍8.首首首首诊诊诊诊医医医医师师师师：急性胸痛：急性胸痛：急性胸痛：急性胸痛(约约十五个病十五个病十五个病十五个病)心理心理/精神源性精神源性/惊恐障碍惊恐障碍颈颈椎椎间盘间盘病病带带状疱疹状疱疹/肋肋间间神神经经痛痛/肋肋软软骨炎骨炎胸膜炎胸膜炎自自发发性气胸性气胸胃食管反流病胃食管反流病胃胃溃疡溃疡/十二指十二指肠溃疡肠溃疡急性胆囊炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性心肌梗死急性心肌梗死不不稳稳定心定心绞绞痛痛稳稳定性心定性心绞绞痛痛急性心包炎急性心包炎主主动动脉脉夹层夹层肺栓塞肺栓塞9.首首诊诊医医师师：心血管性急性胸痛：心血管性急性胸痛急性心肌梗死不稳定心绞痛稳定性心绞痛急性心包炎主动脉夹层肺栓塞首首诊诊医医师师：心血管性急性胸痛：心血管性急性胸痛a)a)胸痛突发，常持续30分钟以上b)b)常伴：出冷汗/气急/心律失常/低血压/休克/恶心/呕吐（$）c)c)心电图：缺血/心肌损伤d)d)心肌坏死标记物增高e)e)也有病人无胸痛，就诊时表现（$）10.心肌梗死心心肌梗死心电图检查电图检查n n特异性特异性100%100%，敏感性，敏感性78%78%n n心肌梗死第一份心肌梗死第一份ECGECG：50%50%确确诊诊、40%40%不能确不能确诊诊、10%10%正正常常,系列追踪系列追踪90%90%确确诊诊n nECGECG新的缺血新的缺血证证据据(无无LVHLVH和和LBBB):LBBB):n nV2-3V2-3的的STST抬高抬高0.2(0.2(男男)/0.15()/0.15(女女)mV)mVn n和（或）其他和（或）其他导联导联0.1 mV0.1 mVn n水平水平/下斜型下斜型压压低低0.05mV0.05mVn nR R波明波明显显或或RsRs的的导联导联例例T 0.1mVT 0.1mV心心心心电图电图电图电图无明无明无明无明显显显显异常或正常异常或正常异常或正常异常或正常不能排除不能排除不能排除不能排除AMIAMIAMIAMI怀怀疑疑疑疑AMIAMIAMIAMI均均均均应检查应检查心心心心电图电图！11.首首诊诊医医师师：心血管性急性胸痛：心血管性急性胸痛急性心肌梗死不稳定心绞痛稳定性心绞痛急性心包炎主动脉夹层肺栓塞首首诊诊医医师师：心血管性急性胸痛：心血管性急性胸痛a)a)胸痛常持胸痛常持续续20-3020-30分分钟钟，常伴冷汗，常伴冷汗b)b)耐受运耐受运动动或寒冷的或寒冷的阈值阈值更低更低c)c)休息休息和舌下含服硝酸甘油只能和舌下含服硝酸甘油只能暂时暂时或或不完全性不完全性缓缓解症状解症状d)d)心心电图电图：缺血：缺血e)e)心肌坏死心肌坏死标记标记物正常物正常12.首首诊诊医医师师：心血管性急性胸痛：心血管性急性胸痛急性心肌梗死不稳定心绞痛稳定性心绞痛急性心包炎主动脉夹层肺栓塞首首诊诊医医师师：心血管性急性胸痛：心血管性急性胸痛a)a)胸痛常持胸痛常持续续2-102-10分分钟钟b)b)常由运常由运动动/寒冷寒冷/情情绪绪激激动诱发动诱发c)c)休息休息和舌下含服硝酸甘油能和舌下含服硝酸甘油能缓缓解症状解症状d)d)心心电图电图：可有缺血：可有缺血e)e)心肌坏死心肌坏死标记标记物正常物正常13.首首诊诊医医师师：心血管性急性胸痛：心血管性急性胸痛急性心肌梗死不稳定心绞痛稳定性心绞痛急性心包炎主动脉夹层肺栓塞首首诊诊医医师师：心血管性急性胸痛：心血管性急性胸痛a)a)胸痛胸痛b)b)随体位改随体位改变变或吸气加重或吸气加重c)c)坐位前坐位前倾倾缓缓解症状解症状d)d)心包摩擦音心包摩擦音e)e)心心电图电图：除：除aVRaVR和和V1V1外，外，STST抬高抬高f)f)心超和胸片：特殊表心超和胸片：特殊表现现14.首首诊诊医医师师：心血管性急性胸痛：心血管性急性胸痛急性心肌梗死不稳定心绞痛稳定性心绞痛急性心包炎主动脉夹层肺栓塞首首诊诊医医师师：心血管性急性胸痛：心血管性急性胸痛a)a)一开始呈一开始呈剧剧烈，多呈撕裂烈，多呈撕裂样样持持续续b)b)常向后背常向后背扩扩展展c)c)常常继发继发于高血于高血压压或或马马方方综综合征合征d)d)多伴面色多伴面色苍苍白、出冷汗、四肢白、出冷汗、四肢发发冷、冷、心率增快、神志改心率增快、神志改变变等似休克等似休克e)e)血血压压常常常常较较高高f)f)双上肢双上肢压压差明差明显显g)g)心心电图电图和心肌坏死和心肌坏死标记标记物：可似心梗物：可似心梗h)h)CTCT和和MRIMRI：特殊表：特殊表现现15.首首诊诊医医师师：心血管性急性胸痛：心血管性急性胸痛肺栓塞急性心肌梗死不稳定心绞痛稳定性心绞痛急性心包炎主动脉夹层首首诊诊医医师师：心血管性急性胸痛：心血管性急性胸痛a)a)胸膜性胸痛胸膜性胸痛b)b)气急（原先无心肺疾病）气急（原先无心肺疾病）/气急加重气急加重（原先有心肺疾病）（原先有心肺疾病）c)c)右心衰体征右心衰体征d)d)深静脉血栓表深静脉血栓表现现e)e)D D二聚体增加二聚体增加f)f)肺肺动动脉增加脉增加CTCT胸膜性胸痛胸膜性胸痛呼吸和咳嗽呼吸和咳嗽时时加重，有胸膜摩擦音、患加重，有胸膜摩擦音、患侧侧运运动动受限，受限，呼吸音可减弱呼吸音可减弱16.首首诊诊医医师师：呼吸系：呼吸系统统急性胸痛急性胸痛胸膜炎自发性气胸a)a)呼吸和咳嗽呼吸和咳嗽时时加重加重b)b)有胸膜摩擦音有胸膜摩擦音c)c)患患侧侧运运动动受限受限d)d)呼吸音可减弱呼吸音可减弱e)e)X X胸片：特殊表胸片：特殊表现现17.首首诊诊医医师师：呼吸系：呼吸系统统急性胸痛急性胸痛胸膜炎自发性气胸a)a)突突发发胸痛，多在患胸痛，多在患侧侧b)b)可伴呼吸困可伴呼吸困难难和胸和胸闷闷c)c)患患侧侧运运动动受限受限/语语音和呼吸音音和呼吸音减弱减弱d)d)叩呈鼓音叩呈鼓音e)e)X X胸片和胸片和CTCT：胸腔内高透明度：胸腔内高透明度气腔和腔内无肺气腔和腔内无肺纹纹理理18.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一19.首首诊诊医医师师：消化系：消化系统统急性胸痛急性胸痛胃食管反流病胃溃疡/十二指肠溃疡急性胆囊炎急性胰腺炎20.首首诊诊医医师师：消化系：消化系统统急性胸痛急性胸痛胃食管反流病胃溃疡/十二指肠溃疡急性胆囊炎急性胰腺炎a)a)胸骨下或上腹部灼胸骨下或上腹部灼热热感感b)b)伴伴/不伴胃内物反流至口腔不伴胃内物反流至口腔c)c)饱饱餐后，平卧或躯体前屈餐后，平卧或躯体前屈时时易呈易呈现现d)d)抗酸抗酸药药有效有效e)e)2424小小时时？食管？食管pHpH监测监测21.首首诊诊医医师师：消化系：消化系统统急性胸痛急性胸痛胃食管反流病胃溃疡十二指肠溃疡急性胆囊炎急性胰腺炎a)a)胸骨下或上腹部灼胸骨下或上腹部灼热热感感b)b)胃胃溃疡溃疡多在餐后多在餐后1 1小小时时，进进食加重食加重c)c)十二指十二指肠溃疡肠溃疡多是夜多是夜间间或或饥饿时饥饿时，进进食食缓缓解解d)d)胃胃镜镜：特殊表：特殊表现现22.首首诊诊医医师师：消化系：消化系统统急性胸痛急性胸痛胃食管反流病胃溃疡十二指肠溃疡急性胆囊炎急性胰腺炎a)a)右上腹持右上腹持续续b)b)多在坻多在坻饱饱餐后餐后c)c)右上腹右上腹压压痛，反跳痛，墨菲征阳性痛，反跳痛，墨菲征阳性d)d)B B超：特殊表超：特殊表现现23.首首诊诊医医师师：消化系：消化系统统急性胸痛急性胸痛急性胰腺炎胃食管反流病胃溃疡十二指肠溃疡急性胆囊炎a)a)突突发发持持续续性上腹性上腹胀胀痛痛b)b)多在大量多在大量饱饱餐后餐后/胆石症后胆石症后c)c)上腹上腹压压痛痛/伴反跳痛伴反跳痛d)d)血（血（5K5K）尿（）尿（3K3K）淀粉）淀粉酶酶e)e)增加增加CTCT：特殊表：特殊表现现24.首首诊诊医医师师：胸壁急性胸痛：胸壁急性胸痛颈椎间盘病带状疱疹/肋间神经痛/肋软骨炎25.首首诊诊医医师师：胸壁急性胸痛：胸壁急性胸痛颈椎间盘病带状疱疹/肋间神经痛/肋软骨炎a)a)突突发发短短暂暂疼痛疼痛b)b)可伴可伴头头痛和眩痛和眩晕晕c)c)颈颈部酸部酸胀胀，活，活动动受限受限d)d)上肢麻木上肢麻木e)e)颈颈部活部活动时动时加加剧剧f)f)X X线线/CT/MRI/CT/MRI26.首首诊诊医医师师：胸壁急性胸痛：胸壁急性胸痛带状疱疹/肋间神经痛/肋软骨炎颈椎间盘病a)a)带带状疱疹：状疱疹：剧剧痛，可在皮疹之前；明痛，可在皮疹之前；明显显触痛；触痛；持持续续数周至数月；水疱数周至数月；水疱带带状分布状分布b)b)肋肋间间神神经经痛：痛：c)c)肋肋软软骨炎骨炎27.首首诊诊医医师师：心理性急性胸痛：心理性急性胸痛心理/精神源性/惊恐障碍a)a)持持续续3030分分钟钟以上以上b)b)多伴气急多伴气急c)c)与运与运动动和用力无关和用力无关d)d)有他情感障碍有他情感障碍/失眠失眠28.胸痛胸痛处处理小理小结结n n容易引起言误诊和漏诊n n诊断：从高危到低危n n高危生命体征不稳时：先稳定生命n n先救命，后先救命，后诊诊断断n n必要重复检查和相关科室会诊n n少错误29.30.肺栓塞肺栓塞n n危险因素：原发性和继发性继发性：骨折、骨折、创伤创伤、手、手术术、恶恶性性肿肿瘤、口服避孕瘤、口服避孕药药n n症状多症状多样样性：性：气急：最多气急：最多见见，不明原因，多在活，不明原因，多在活动动后后晕晕厥：可是唯一或首厥：可是唯一或首发发n n体征无特殊：体征无特殊：胸痛：胸膜炎性或心胸痛：胸膜炎性或心绞绞痛痛样样50%50%无症状或体征无症状或体征呼吸和循呼吸和循环环n n是否有是否有DVTDVT：下肢下肢肿胀肿胀、周径增粗、疼痛或、周径增粗、疼痛或压压痛、皮肤色素痛、皮肤色素沉着，行走后沉着，行走后肿胀肿胀加重加重咯血：多咯血：多为为小量小量31.肺栓塞肺栓塞诊诊断断-疑疑诊诊n n高度疑诊者：危危险险因素、症状、体征、因素、症状、体征、DVTDVT不同不同组组合合n n完成下例六完成下例六项检查项检查：1 1、血、血浆浆D D二聚体：此病高。二聚体：此病高。500ug/L500ug/L有排除价有排除价值值3 3、非特异心、非特异心电图电图：窦窦速、速、V1-4TV1-4T例和例和STST改改变变示右心示右心压压高，高，S SQ QT T、RBBBRBBB、肺、肺P P、2 2、动动脉血气：低氧血、低碳酸血、也可正常脉血气：低氧血、低碳酸血、也可正常4 4、X X胸片：肺胸片：肺动动脉阻塞、肺脉阻塞、肺动动脉高脉高压压和右心和右心扩扩大、肺大、肺组织组织6 6、下肢深静脉超声：支持、下肢深静脉超声：支持诊诊断断5 5、心超：提示、心超：提示诊诊断或排除其它心断或排除其它心脏脏病病32.肺栓塞肺栓塞诊诊断断-确确诊诊n n高度疑诊者：危危险险因素、症状、体征、因素、症状、体征、DVTDVT不同不同组组合合n n六六项检查项检查支持支持诊诊断断时时，完成下列四，完成下列四项项之一：之一：1 1、螺旋、螺旋CTCT：最常用。：最常用。CTPACTPA可示段以上可示段以上PAPA内血栓。内血栓。低密度充盈缺低密度充盈缺损损、轨轨道征、肺不道征、肺不张张2 2、放射性核素肺通气、放射性核素肺通气/血流灌注血流灌注扫扫描：通气好、血流灌注缺描：通气好、血流灌注缺4 4、肺、肺动动脉造影脉造影3 3、MRIMRI肺肺动动脉造影（脉造影（MRPAMRPA）：碘）：碘过过敏敏时时可用，示段以上可用，示段以上PAPA高度可能高度可能/接近正常接近正常/非非诊诊断异常，高度有断异常，高度有诊诊断性断性33.肺栓塞肺栓塞诊诊断断-求因求因n n明确明确DVTDVT是否存在：是否存在：疑疑诊诊肺栓塞，均肺栓塞，均应应完成完成DVTDVT相关相关检查检查n n寻寻找肺栓塞和找肺栓塞和DVTDVT的的诱诱因因制制动动、创伤创伤、肿肿瘤、瘤、长长期避孕期避孕药药下肢体下肢体检检、下肢深静脉超声、下肢深静脉超声/X/X线线静脉造影静脉造影/CT/CT静脉造影静脉造影/MRI/MRI静脉造影静脉造影易栓易栓倾倾向向34.主主动动脉脉夹层诊夹层诊断断n n有下例情况要考有下例情况要考虑虑：急起胸背部撕裂急起胸背部撕裂样剧样剧烈，有虚脱而血烈，有虚脱而血压压下降不明下降不明显显n n完成：超声、完成：超声、CTCT、MRIMRI三三项项可确可确诊诊X X线线胸片和胸片和ECGECG必必检检脉速弱脉速弱/两两侧侧肢体血肢体血压压明明显显不等不等突然新突然新发发主主闭闭/心心脏压脏压塞征塞征/急腹征急腹征/神神经经系系统统障碍障碍急性急性肾肾衰伴血栓衰伴血栓现现象象35.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一37.