![点击分享此内容可以赚币 分享](/master/images/share_but.png)
护理不良事件分享.ppt
《护理不良事件分享.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《护理不良事件分享.ppt(26页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、2017精神科精神科给药给药错误错误护理护理不良事件分析不良事件分析及讨论及讨论1.患者基本资料患者基本资料姓名姓名:张张x性别:女性别:女年龄:年龄:51岁岁文化程度:文盲文化程度:文盲诊断:精神分裂症诊断:精神分裂症护理级别:二级护理级别:二级入院时间:入院时间:2017.10.302.2024/5/21 周二 2017年年11月月08日日20时晚服药时间,护士在发药时,时晚服药时间,护士在发药时,患者张患者张x和王和王x同时同时站在服药车前等待发药,护士错将站在服药车前等待发药,护士错将21床王床王x的的口服药发给了口服药发给了22床张床张x,及时发现,但患者及时发现,但患者张张x已经已
2、经将药服下。主班护士立即通知值班医生,遵将药服下。主班护士立即通知值班医生,遵医嘱立即催吐,吐出少量胃内容物,随后遵医嘱给予静脉液体输入。医嘱立即催吐,吐出少量胃内容物,随后遵医嘱给予静脉液体输入。患者生命体征平稳,意识清,问话可答,答话切题,未诉不适,看患者生命体征平稳,意识清,问话可答,答话切题,未诉不适,看护一级病室观察,嘱多饮水,至晨起床无不适,测生命体征平稳,晨进护一级病室观察,嘱多饮水,至晨起床无不适,测生命体征平稳,晨进食馒头一个、汤约食馒头一个、汤约300ml。不良事件详细经过3.2024/5/21 周二护理不良事件等级护理不良事件等级未造成后果事件,评定为:级级事故的发生往往
3、是量的积累结果,再好的技术,再完美的章程,在实际操作层面上,也无法取代人的素质和责任心。4.2024/5/21 周二 原因分析原因分析why1护理人员因素护理人员因素3患者自身因素患者自身因素2护理管理因素护理管理因素4病区管理因素病区管理因素大多数医疗过失不是因个人的粗心大意或者某特定群体的行为而产生的,这不是某一个人犯错的问题,更普遍的是,错误的系统、流程、还有导致人们犯错或未能预防错误发生的条件导致了错误的产生。5.2024/5/21 周二相关事相关事件分析件分析010203护理人员nurse管理administration患者自身patient6.2024/5/21 周二护理人员nur
4、se发药护士发药护士:1.为两个低年资护士,未按夜为两个低年资护士,未按夜间发药规定,让病人在自己房间门口等候服间发药规定,让病人在自己房间门口等候服药;药;2.对病人所服药物和药杯所在位置不熟悉;对病人所服药物和药杯所在位置不熟悉;3.发药时思想不集中,责任心欠缺,查对不发药时思想不集中,责任心欠缺,查对不认真,导致发现错误时,患者已经将药物服认真,导致发现错误时,患者已经将药物服下。下。7.2024/5/21 周二护理人员nurse犯错误是不可避免的医疗护理人员是好人而不是坏人主班护士风险意识不强,未履行好自己主班的风险意识不强,未履行好自己主班的职责,人员安排不合理;未安排护士职责,人员
5、安排不合理;未安排护士维持发药时病房的秩序。维持发药时病房的秩序。副班护士工作懈怠,责任心欠缺,没有有效的工作懈怠,责任心欠缺,没有有效的维持病房秩序;没有有效的监督和帮维持病房秩序;没有有效的监督和帮助发药护士发药。助发药护士发药。责任护士健康宣教不到位健康宣教不到位。8.2024/5/21 周二管理administrationABCDE护理管理护理管理护理管理护理管理护理管理查对制度未 落实未严格执行三未严格执行三查七对制度和查七对制度和给药制度。给药制度。护理操作流护理操作流程不合理程不合理发药流程存在发药流程存在安全隐患。安全隐患。培训不到位培训不到位专业知识欠缺,药物不熟悉,岗位职责
6、不清楚管理监督不到位缺乏有效的监督考核机制积极性缺失工作懈怠,缺乏严谨性9.2024/5/21 周二管理dministration病区环境工作量大,人员配置不合理;病人催促,环境嘈杂,服药秩序乱。病区设施部分地方照明系统相对不足;服药车简陋。1210.2024/5/21 周二患者自身patient010203自知力缺如文盲,健康宣教困难体弱,听力差,沟通困难患者11.2024/5/21 周二原因原因分析分析护士士责任心欠缺护士对病人服用药物不了解消极倦怠心理,未认真 履行职责健康宣教不到位风险意识不足病人病人自知力缺如,不了解药物文盲,学习理解能力差听力下降,沟通交流困难管理管理护理理管理管理
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 护理 不良 事件 分享
![提示](https://www.zixin.com.cn/images/bang_tan.gif)
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【天****】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【天****】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。