诊断学体格检查(检体诊断)复习重点、练习题.pdf
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1、诊断学重点内容绪论1、症状:患者主观感受到的异常或不适,如头痛,发热,眩晕等.主诉:迫使病人就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也就是本次就诊的最主要 原因2、体格检查:医生运用自己的感官或借助于简单的检查工具对患者进行检查,称为体格检查.,3、诊断学内容1)症状诊断,包括问诊和常见症状;2)检体检查,包括视.触.叩.听.嗅;3)实验诊断,如三大常规:尿常规;血常规;粪常规;4)器械检查;包括心电图诊断;肺功能检查;内镜检查;5)影像诊断,包括超声诊断;放射诊断;放射性核素诊断;6)病历与诊断方法第一篇常见症状1、体征:医师客观检查到的病态表现,如心脏杂音,腹部包块,皮疹等,2、发热:
2、(高热持续期热型有:稽留热,弛张热,间歇热)1)正常体温:正常人腋测体温3637左右.发热时,体温每升高1,脉搏增加1020次/分.2)稽留热:体温持续于3940以上,达数日或数周,24小时波动范围不超过1C.见于肺炎链球 菌性肺炎,伤寒等的发热极期.3)弛张热:体温在39以上,但波动幅度大,24小时体温差达2以上,最低时一般高于正常水平.常见于败血症,风湿热,重症肺结核,化脓性炎症等.4)发热阶段:体温上升期;高热持续期;体温下降期5)发热的原因:感染性发热,由病毒,细菌等各种病原体的感染,其代谢产物或毒素作为发热激活物通过 激活单核细胞产生内生致热源细胞,释放内生致热源而导致发热;(细菌是
3、引起发热最常见,最直 接的物质)非感染性发热,如无菌性坏死物质的吸收;抗原-抗体反应;内分泌和代谢障碍;皮肤散热 减少;体温调节中枢功能失常;自主神经功能紊乱等.原因不明发热6)以发热为诉的问诊要点:(1)应注意询问与感染有关的病史,诱因,和发病情况,患病以来的一般情况,并注意发病 的季节和地区;(2)发热时间的长短与起病缓急和发热程度;(3)体温变化规律并分析热型;(4)伴随症状,如:寒战,意识障碍,咳嗽,咳痰,腹泻,尿路感染,皮疹,结膜充血,肝 脾肿大等;3、牵涉痛:当某些内脏器官发生病变时,常在体表的一定区域产生过敏或痛觉,此现象称为牵 涉痛.如胆囊疾病一右肩背部的牵涉痛;心绞痛除心前区
4、及胸骨后的疼痛外还可以牵涉至左上 肢至左上肢内侧甚至牙痛;肾绞痛一会阴部;阑尾炎一转移性右下腹痛.头痛的病因:颅内病变;颅外病变;全身性疾病;神经症4,胸痛的病因及问诊要点:胸痛原因:1)胸壁疾病,如肋骨病变;2)心血管疾病,如冠心病,心包.心肌病变等;3)呼吸 系统疾病,如支气管和肺部病变,胸膜病变等;4)其他原因,如食管疾病,纵膈疾病等。胸痛问诊要点:1)发病年龄与病史;2)胸痛的部位;3)胸痛的性质,灼痛,压榨性 痛,刺痛,濒死感;4)胸痛的持续时间;5)胸痛的诱因和缓解因素;6)伴随症状,咳嗽,呼吸困难,咳血,吞咽困难,面色改变等 5,胸痛常见病因的鉴别:特点胸壁疾病胸膜病变心绞痛,心
5、肌 梗死食管,纵膈疾 病部位固定于病变患侧腋中线肺胸骨后或心前胸骨后处.带状疱疹 沿神经走向,不越过正中线底部区,可牵涉至 左肩,左臂内 侧性质隐痛或剧痛.带状疱疹呈刀 割样痛或灼痛干性胸膜炎为 尖锐刺痛压榨样伴窒息 感,心肌梗死 时更剧烈食管炎为烧灼 痛;纵膈肿瘤 为闷痛持续时间不定.带状疱 疹可持续数周粘连性胸膜炎 为长期钝痛心绞痛短暂 15分钟)心 肌梗死时长纵膈肿瘤呈持 续性且逐 渐加 重影响因素压迫局部或胸 廓活动时加剧咳嗽,呼吸时 力口居U心绞痛诱因明 显,含硝酸甘 油可迅速缓 解;心肌梗死 诱因不明显,含硝酸甘油不 明显吞咽食物时出 现或加重(肺梗死为突然剧烈胸痛伴呼吸困难和紫约
6、,)6、急腹症:外科范围的急性腹痛,是一类以急性腹痛为突出表现,需要早期处理和紧急处理的腹 部疾病.其特点为发病急,进展快,变化多,病情重,如延误诊断或诊治不当,将会给病人带来严重 的危害.7、急性腹痛的常见原因:腹部疾病,如腹膜炎;腹腔脏器炎症;空腔脏器扭转或扩张;脏器扭转或破裂;腹腔或脏器 包膜牵张;化学刺激;肿瘤压迫和浸润;腹腔疾病的牵涉痛,如肺炎,心绞痛,急性心肌梗死等;全身性疾病,如尿毒症时毒素刺激腹腔浆膜引起的腹痛或铅中毒引起的肠绞痛;其他原因,如过敏性紫瘢时的肠管浆膜下出血.8、腹部检查以触诊为主.9、咳嗽或咳痰伴咯血,忤状指常见于支气管扩张;咳嗽伴声音沙哑3个月,右锁骨上窝处1
7、个肿 大淋巴结,质硬,无压痛,诊断为肺癌.干性咳嗽见于急性咽炎 支气管扩张时,可见:咳嗽或 于夜间变动体位时加剧;咳嗽伴咯血;痰液放置分层.咳痰颜色呈铁锈色丝痰见于肺梗死.10、咯血定义:指喉部以下的呼吸器官出血,经咳嗽动作从口腔排出。11、咯血量的划分:每日咯血量在100ML内者属小量咯血;咯血量在100500ML者属于中等量咯 血;咯血量超过500ML者属大量咯血.12、咯血与呕血区别鉴别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺 炎、肺脓肿、肺癌、心脏病 等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血 症、胃炎、胆道出血等。出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出血色鲜红棕黑
8、、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下,否则没有有,可胃柏油便,呕血停止后仍持续 数日出血后痰性常有血痰数日无痰状(紫瘢是指皮下出血直径约35mm)13、呼吸困难定义:指患者主观上感到空气不足,呼吸费力;客观上表现为呼吸频率、节律与深 度的异常,严重时出现鼻翼扇动、发金、端坐呼吸及辅助呼吸肌参与呼吸运动。14、三种肺性呼吸困难表现(尤期前二种)鉴别要点吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难原因各种原因引起的 上呼吸道(喉,气 管,大支气管)狭 窄和阻塞肺组织弹性减弱 或小支气管痉挛,狭窄,呼气时气流 在肺泡和细支气 管的阻力增大肺部病变广泛,呼 吸面积减少
9、,影响 换气功能所致主要表现吸气显著困难,气 道高度狭窄时呼 吸肌极度紧张,胸 骨上窝,锁骨上窝 和肋间隙在吸气 时明显凹陷(三凹 征)呼气显著费力,呼 气时间延长而缓 慢呼气和吸气均感 费力,呼吸频率浅 而快伴随症状常伴频繁干咳及 高调的吸气性喘 鸣音伴有广泛哮鸣音常伴有呼吸音异 常(减弱或消失)临床表现喉部疾患,如喉水 肿;气管疾病,如 支气管肿瘤支气管哮喘;喘息 型慢性支气管炎;慢性阻塞性肺气 月中重症肺炎;重症肺 结核;大面积肺不 张;大块肺梗死,大量胸腔积液和 气胸15、心源性呼吸困难的特点:活动出现或加重,体息时减轻或缓解,仰卧加重,坐位减轻。主 要由左心衰引起。表现为:劳力性呼吸
10、困难:在体力活动时出现或加重,休息时减轻或缓解端坐呼吸:平卧时加重,端坐时减轻,故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度夜间阵发性呼吸困难.:左心衰竭时,因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难,多在夜间入睡 后感到气闷而被憋醒,称为夜间阵发性呼吸困难.16、中心与周围性紫绵不同中心性发细:心肺疾病致Sa02降低引起.全身性的,除四肢与面颊外,亦见于黏膜(包括舌 及口腔黏膜)与躯干的皮肤,但皮肤温暖。周围性发绢:周围循环血流障碍所致,常见于肢体末梢与下垂部位,如肢端,耳垂与鼻尖,这些部位的皮肤温度低,发凉,若按摩或加温耳垂与肢端,使其温暖,发绍即可消失 17、心悸呈突发突止见于阵发性心动过速 18
11、、心源性与肾源性水肿的鉴别鉴别点心源性水肿肾源性水肿开始部位从足部开始,向上延及 全身眼睑,颜面开始,蔓延 至全身发展快慢发展非常缓慢发展迅速水肿性质比较坚实,移动性较少质软而移动性大伴随症状伴有心功不全病征:如 心脏增大,心脏杂音,肝肿大,静脉压升高等高血压,蛋白尿,血 尿,管型尿超声检查心脏扩大或心包病变,肾脏大小改变,肾实质下腔静脉增宽 弥漫性变19、肝源性水肿表现特点:常见于各种原因引起的肝硬化,重症肝炎.其水肿的主要表现为腹水,常伴有肝功能受损及门静脉高压等临床表现.20、呕血的常见原因食管疾病,如食管癌 胃及十二指肠疾病,如消化性溃疡 肝,胆,胰的疾病,如肝硬化,门脉高压引起的食管
12、与胃底静脉曲张破裂 全身性疾病,如血液病中的白血病,急性传染病中的急性重症肝炎或其他如尿毒症21,呕血出血量的估计:a)出血量达5ml以上可出现大便隐血试验阳性;b)达60ml可出现黑便;c)胃内蓄积300ml时可出现呕血;d)出血量一次达400ml以上可出现头昏,眼花,口干,乏力,皮肤苍白,心悸不安,出冷汗,甚 至昏倒e)出血量达8001000ml以上可出现周围循环衰竭22,呕血与便血的相互关系:(上消化道出血表现为柏油样大便)呕血和黑便是上消化道出血的主要症状,一般来说,呕血者均伴有黑便,而黑便不一定 伴有呕。,而暗红色或鲜红色便血多提示下消化道出血。但上消化道出血,若出血量达,速度 快,
13、可出现红色大便;下消化道出血,若位置高,停留时间长,也可出现黑便。23、黄疸的定义:血清总胆红素浓度升高致皮肤,粘膜,巩膜黄染称为黄疸.总胆红素在17.C 34.2umol/L时,常无黄疸出现,叫隐性黄疸。24.三种黄疸的鉴别鉴别溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸病史有溶血因素可查 和类似病史(误输 异型血,疟疾,败 血症,蚕豆病)肝炎或肝硬化病 史,肝炎接触史,输血,服药史结石者反复腹痛 并黄疸,肿瘤者常 伴消瘦症状与体征贫血,血红蛋白 尿,脾肿大肝区肿胀或不适,消化道症状明显,肝脾肿大黄疸波动或进行 性加深,胆囊肿 大,皮肤搔痒胆红素测定UC BTUC B T,C BTC BTC B/TB3
14、0%60%尿胆红素-+尿胆原增加轻度增加减少或消失ALT,AST正常明显增高可增高ALP正常可增高明显增高其他溶血的实验室表 现,如网织红细胞 增多肝功能试验检查 结果有异影像学发现胆道 梗阻病变25,膀胱刺激症:尿频,尿急,尿痛26,抽搐与惊厥的区别:抽搐指不自主地发作性成群骨骼肌收缩,常引起关节运动和强直,多为 全身性的;当抽搐表现为肌群的强直性或阵挛性或二者兼有的收缩时,称为惊厥.27,意识障碍分类及表现:A.觉醒障碍:嗜睡,表现为持续性睡眠;昏睡,表现为熟睡状态;昏迷,表现为意识丧失.(浅昏迷和深昏迷)B.意识模糊,表现为对时间,空间,人物失去了正常的判断.C.意识内容障碍:澹妄,表现
15、为意识模糊,定向障碍,伴错觉,幻觉,躁动不安、澹语;醒状昏迷,表现为觉醒状态存在,而意识内容丧失.28、嗜睡与昏睡的区别区别嗜睡昏睡意识障碍程度最轻,处于病理的睡眠 状态,持续性睡眠近乎不省人事,处于熟睡 状态,唤醒所需刺激轻刺激,如推动或唤醒不易唤醒,强刺激可唤醒醒后醒后能回答简单的问题 或做一些简单的活动,但 反应迟钝.刺激停止后,又迅速入睡.不能回答问题或答非所 问,而且很快又再入睡29,浅与深昏迷的区别区别浅昏迷深昏迷意识障碍程度意识大部分丧失意识全部丧失对刺激反应强刺激也不能唤醒,但对 疼痛刺激有痛苦表情及 躲闪反应,对疼痛等各种刺激均无 反应,全身肌肉松弛反射角膜反射,瞳孔对光反
16、射,吞咽反射,眼球运动 等都存在角膜反射,瞳孔对光反 射,吞咽反射,眼球运动 等都消失,可出现病理反 射(确定深昏迷最有价值的体征是:对疼痛刺激无反应)第二篇问诊1、问诊的内容一般包括:一般项目;主诉;现病史;既往史;系统回顾;个人史;婚姻史;月经史及生育史家族史。2、主诉的定义和组成:即迫使患者就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也是本次 就诊的最主要原因。3、现病史问诊内容:现病史,是病史中的最重要部分,包括现在所患病的最初症状,自开始到就 诊的全过程,即发生,发展,演变和诊治经过。包括:起病情况与患病时间;主要症状特点;病因和诱因;病情的发展与演变;伴随症 状;诊治经过;病程中的
17、一般情况等。第三篇检体诊断1、体检基本方法:视诊.触诊.叩诊.听诊和嗅诊五种.2、触诊的方法:浅部触诊和深部触诊(包括深部滑行触诊;双手触诊;深压触诊;冲击触诊)3、叩诊的方法:间接叩诊和直接叩诊.4、叩诊音包括:清音,过清音,鼓音,浊音和实音五种.(过清音不属于正常叩诊音)5、正常血压,临界高血压,高血压,低血压类别收缩压(mmhg)舒张压(mmhg)正常血压12014090低血压9024为超重;体重指数228作为肥胖的标准.8.常见面容:急性(热)病面容:面色潮红,兴奋不安,有时面部与发际多汗,口唇干燥,呼吸急速,表情痛苦,有时鼻翼扇动,口唇疱疹.常见于急性感染性疾病,如肺炎链球菌,疟疾,
18、流行性脑脊髓炎等;慢性病容:面容憔悴,面色晦暗或苍白无华,双目无神,表情淡漠等,见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤,肝硬化,严重结核病等 贫血面容:面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫.见于各种原因所致的贫血.肝病面容:面色晦暗.额部,鼻背,双颊有褐色色素沉着,见于慢性肝脏疾病.肾病面容:面色苍白,双睑及颜面浮肿,舌色淡,舌缘有齿痕,见于慢性肾脏疾病 甲状腺功能亢进面容:面容惊愕,眼裂增宽,眼球凸出,目光炯炯,兴奋不安,烦躁易怒.见于 甲状腺功能亢进症 粘液性水肿面容:面色苍黄,颜面浮肿,睑厚面宽,目光呆滞,反应迟钝,眉毛,头发稀疏,舌色 淡,肥大,见于甲状腺功能减退症.二尖瓣面容:面色晦暗,双颊紫红,口
19、唇轻度发绵.见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄.伤寒面容:表情淡漠,反应迟钝,呈无欲状态.见于伤寒,脑脊髓膜炎,脑炎等高热衰弱患者.苦笑面容:发作时牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状,见于破伤风.满月面容:面圆如满月,皮肤发红,常伴座疮和小须,见于库欣综合症及长期应用肾上腺皮质 激素的患者 肢端肥大症面容:头颅增大,脸面变长,下颌增大,向前突出,眉弓及两额隆起,唇舌肥厚,耳鼻 增大,见于肢端肥大症.病危面容:亦称Hippocrate面容.面色苍白或铅灰,眼窝凹陷,鼻梁,额骨突起,表情淡漠,目 光晦暗,面肌瘦削,唇干,皮肤干燥,松弛而无光泽.常见于大出血,休克,脱水及急性腹膜炎的 患者.面具面容:又称面具脸
20、,面肌运动减少,面部呆板,无表情,不转眼,双目凝视,似面具样,常见 于震颤麻痹或脑炎等.9,三种体位:自动体位:患者活动自如,不受限制,见于轻病或疾病早期;被动体位:患者不能随意调整或变换体位,需要别人帮助才能改变体位,见于极度衰弱 或意识丧失的患者;强迫体位:患者为减轻疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊体位.(如患者右侧大量胸 腔积液时,其体位为强迫右侧卧位)10、端坐呼吸:强迫坐位又称端坐呼吸,患者坐于床沿上,以两手置于膝盖或扶持床边。该体 位便于胸廓辅助呼吸肌参与呼吸运动,加大膈肌活动度,增加肺通气量,并减少回心血量和减轻 心脏负担,见于心.肺功能不全者.(老年患者,有慢性支气管炎史,近
21、日呼吸困难,发热,双肋间隙 饱满,呈坐位呼吸,可能是慢性喘息性支气管炎急性发作.)11、皮肤黄染三种原因的区别黄染:皮肤黏膜呈不正常的黄色,称为黄染。黄疸引发者特点:A,黄疸首先出现于巩膜,硬腭后部及软腭黏膜上,随着血中胆红素浓度的继续增高,黏 膜黄染更明显时,才会出现皮肤黄染。B,巩膜黄染是连续的,近角膜缘处黄染轻,黄色淡,远角膜缘处黄染重,黄色深。胡萝卜素增高引发:A,黄染首先出现于手掌,足底,前额以及鼻部皮肤。B,一般不出现巩膜和口腔黏膜黄染。C,血中胆红素不高,D,停止食用含胡萝卜素的蔬菜或果汁后,皮肤黄染逐渐消退。服用药物者:A,黄染首先出现于皮肤,严重者也可出现于巩膜,B,巩膜黄染
22、的特点是角膜缘处黄染重,黄色深,离角膜缘越远,黄染越浅。12,红疹与出血点的区别:皮疹压之褪色,出血点压之不褪色。13,蜘蛛痣与肝掌*蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,因形似蜘蛛而得名.其出现部 位多在上腔静脉分布区,如面,颈,手背,上臂,前胸和肩部等处,大小可由针头大到直 径数厘米.*肝掌,指慢性肝病患者手掌大小鱼际处发红,加压后褪色,故称之.14、局限性淋巴结肿大常见于:感染,结核,肿瘤;左锁骨上窝淋巴结肿大,多为腹腔脏器癌肿(如胃癌,肝癌,结肠癌);右锁骨上窝淋巴结肿大多为胸腔脏器癌肿(如肺癌,食管癌)15头部不随意颤动见于Parkinson病;与颈动脉搏动节律一致的点头运
23、动,称De Musset征,见于严重主动脉瓣关闭不全.落日眼见于脑积水.16、瞳孔大小的改变瞳孔缩小常见于虹膜炎,有机磷农药中毒,巴比妥类药物中毒;瞳孔扩大见于阿托品中 毒;双侧瞳孔不等大见于脑疝(压迫一侧眼神经)。17、在相当于第二磨牙处的颊粘膜出现直径约1mm的灰白色小点,外有红色晕圈,为麻疹粘膜斑,是麻疹的早期特征.18、草莓舌常见于猩红热或长期发热患者;牛肉舌见于糙皮病;镜面舌见于恶性贫血,缺铁性贫 血或慢性萎缩性胃炎.19、扁桃体肿大的分度(三度)令I度肿大时扁桃体不超过咽腭弓令I I度肿大时扁桃体超过咽腭弓,介于I度和I I I度之间;令I I I度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线
24、扁桃体充血红肿,并有不易剥离的假膜,见于白喉。20、口腔气味见烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒,大蒜味见于有机磷农药中毒.21、颈部强直是脑膜刺激症的表现之一,见于各种脑膜炎,蛛网膜下腔出血等22、颈静脉怒张的定义及意义在坐位或半卧位明显见到颈静脉充盈,称为颈静脉怒张。颈静脉怒张提示体循环静脉 血回流受阻或上腔静脉压增高,常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉综 合征(受压)O23,甲状腺肿大的分度:不能看出肿大但能触及者为I度;既可看出肿大又可触及者,但在胸锁乳突肌内为I I度;肿大超出胸锁乳突肌外缘者为I I I度听到血管杂音的意义:若在甲状腺处听到连续性血管杂音并触及震颤,提示为甲
25、状腺功能 亢进症。24、桶状胸:胸廓的前后径增大,以至和横径几乎相等,胸廓呈圆桶形,常见与慢性阻塞性肺气肿 及支气管哮喘发作时.(胸壁角部压痛见于:胸膜炎,胸壁软骨骨折;胸壁炎症;肋间神经痛;带状疱疹等)25、正常乳头位于锁骨中线第4肋间隙;女性乳房上界位在第二,第三肋之间.26、胸式(女)腹式(男,小孩)呼吸增减意义肺炎,重症肺结核,胸膜炎,肋骨骨折,肋间肌麻痹等胸部疾患时,因肋间肌运动受限可使 胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强,即由胸式呼吸变为腹式呼吸;腹膜炎,腹水,巨大卵巢囊肿,肝脾 极度肿大,胃肠胀气等腹部疾患或妊娠晚期,因膈肌向下运动受限可使腹式呼吸减弱而胸式呼吸 增强,即由腹式呼吸变为胸
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