教学查房哮喘-PPT.ppt

内科规范化培训基地教学查房人员介绍人员介绍 查房人员查房人员 主持人主持人 病史汇报病史汇报 体格检查体格检查 辅助体格检查辅助体格检查 辅助体格检查辅助体格检查 辅助体格检查辅助体格检查查房目的查房目的412掌握支气管哮喘急性发作期的治疗原则掌握支气管哮喘急性发作期的治疗原则3 3掌握吸入治疗的优点及操作掌握吸入治疗的优点及操作1掌握支气管哮喘诊断标准及特点掌握支气管哮喘诊断标准及特点熟悉支气管哮喘病因及发病机制熟悉支气管哮喘病因及发病机制支气管哮喘的诊断标准支气管哮喘的诊断标准重点重点支气管哮喘慢性炎症支气管哮喘慢性炎症特征特征难点难点支气管哮喘急性期治支气管哮喘急性期治疗原则疗原则重点重点支气管哮喘呼气流速支气管哮喘呼气流速的可变性的可变性难点难点吸入装置的使用方法吸入装置的使用方法重点重点教学查房重点及难点教学查房重点及难点病病 例例 汇汇 报报汇报医师：段凌燕汇报医师：段凌燕PART 1年龄：年龄：2222岁岁籍贯：青海西宁籍贯：青海西宁职业职业:面点工面点工姓名：姓名：姜国虎姜国虎性别：男性别：男入院时间入院时间:2015.9.18:2015.9.18 患者于3年前常于吸入刺激性气体或面粉后感咽痒，干咳，伴胸闷、气短、喘息，快步行走受限，在当地医院多次诊断为“上呼吸道感染”，静点“抗菌药物”后症状消失。3天前工作时吸入面粉后上述症状加重，干咳，喘息，呼吸困难，不能平卧，大通县医院静点治疗（具体用药不详）症状未见明显改善，遂来我院就诊。患者自发病以来，无发热，无盗汗，无咳痰，无咯血、无胸痛、无关节疼痛，无心悸。饮食正常，大小便正常。现现病病史史既既往往史史 否认有“高血压、糖尿病”病史，否认有“肝炎、结核”等病史，否认有手术、外伤史。出生并长期居住于本地，小学文化程度，面点工，否认牧区、疫区生活史，否认有牛羊犬密切接触史，无烟酒嗜好。已婚。个个人人史史家家族族史史否认家族中有遗传性疾病史及传染病史。过过敏敏史史有“青霉素、面粉”过敏史。体格检查体格检查发育正常，营养中等，自动体位，呼吸略急促，言语流利，神志清，查体合作。胸廓对称，双肺呼吸运动减低触觉语颤减低叩诊呈清音双肺可闻及散在呼气相哮鸣音，呼气相延长。睑结膜无充血，鼻翼无煽动，口唇轻度紫绀，颈静脉无充盈。气管居中。一般情况一般情况胸部胸部头颈部头颈部 T 36.5 P 68 T 36.5 P 68次次/分分 R22 R22次次/分分 BP110/70mmHg BP110/70mmHg血常规：血常规：白细胞总数：7.97*109/L嗜酸粒细胞百分比：8.3%血常规：血常规：白细胞总数：4.20*109/L嗜酸粒细胞百分比：4.2%实验室检查实验室检查肺功能（肺功能（9 9月月1818）：重度阻塞性通气功能障碍实验室检查实验室检查肺功能（肺功能（9月月28）：轻度阻塞性通气功能障碍胸片胸片：无异常胸部胸部CTCT：肺、心、膈无著变实验室检查实验室检查支气管哮喘支气管哮喘急性发作期（中度）急性发作期（中度）诊断诊断诊治过程诊治过程9.18-219.18-21雾化雾化 布地奈德 1mg Q8h 沙丁胺醇 2.5mg Q8h 异丙托溴250g Q8h静点静点 多索茶碱0.2g Qd口口服服 孟鲁司特10mg Qd 氯雷他定10mg Qd雾化雾化 布地奈德 2mg Q12h 沙丁胺醇 2.5mg Q12h 异丙托溴铵250g Q12h静点静点 多索茶碱0.2g Qd口口服服 孟鲁司特10mg Qd 氯雷他定10mg Qd9.22-9.22-至今至今病例资料补充病例资料补充体体 格格 检检 查查操作医师：段凌燕操作医师：段凌燕PART 2病病 例例 讨讨 论论PART 3病历点评病历点评A病史汇报病史汇报体格检查体格检查病历书写病历书写BC支支 气气 管管 哮哮 喘喘 Bronchial Asthma内科学（第内科学（第8 8版）版）全球哮喘防治创议（全球哮喘防治创议（GINAGINA，20142014）诊断（诊断（Diagnosis)Diagnosis)03症状可经治疗缓解或自行缓解 05临床表现不典型者应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。02发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长04 除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽06符合符合1-41-4条或条或4+54+5条者，可以诊断条者，可以诊断为支气管哮喘为支气管哮喘01发作喘息、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关 支气管哮喘的病因支气管哮喘的病因遗传遗传 复杂的多基因遗传倾向环境因素环境因素 感染如病毒、细菌、寄生虫，鼻窦炎、支气管炎等；吸入物花粉、尘螨、羽毛、动物毛屑、真菌等；刺激性吸入物：油漆、汽油、香烟、工业物质、冷空气、空气污染等；支气管哮喘的病因支气管哮喘的病因食物如牛奶、鸡蛋、坚果、巧克力、鱼、海鲜、西红柿、草莓等；触发因素：鼻息肉、大笑、温度变化、运动等；心理压力、药物（疫苗、阿司匹林、青霉素、麻醉药等）哮喘哮喘:由多种细胞和细胞组分参与的由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症疾病气道慢性炎症疾病IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8MCP-3MCP-3IL-5IL-5IL-6IL-6NCFNCFMIP-1MIP-1 LTB-4LTB-4SCFSCFIL-3IL-3IL-14IL-14tryptasetryptaseGM-CSFGM-CSFLTC-4LTC-4RANTESRANTESTNF-TNF-IL-8IL-8eotaxineotaxinIL-13IL-13LTE-4LTE-4IFN-IFN-PGDPGD2 2histaminehistamineIL-1IL-1PAFPAFchemokineschemokinesLTD-4LTD-4IL-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFSCFGM-CSFGM-CSFIL-13IL-13TNF-TNF-IL-1IL-1 IgEIgEIL-10IL-10IL-4IL-4IL-3IL-3IL-5IL-5IL-6IL-6Th-1TNF-TNF-IL-2IL-2IFN-IFN-Th-0GM-CSFGM-CSFIL-2IL-2IFN-IFN-IL-4IL-4histaminehistaminecytokinescytokinesLTC-4LTC-4LTD-4LTD-4LTE-4LTE-4IL-13IL-13IL-4IL-4PGSPGSIgEIgEGM-CSFGM-CSFPAFPAFproteaseproteaseIL-6IL-6IL-8IL-8TNF-TNF-TGF-TGF-1 1PAFPAFLTD-4LTD-4TXATXA2 2IL-1IL-1 IL-6IL-6MPOMPOO speciesO speciesBIPBIPIL-8IL-8LTB-4LTB-4LTC-4LTC-4adhesion moleculesadhesion moleculesGM-CSFGM-CSFICAM-1ICAM-1IL-4IL-4L-selectinL-selectinPGSPGSTNF-TNF-ET-2ET-2ET-1ET-1IL-1IL-1G-CSFG-CSFIL-6IL-6TGF-TGF-PDGFPDGFGM-CSFGM-CSFIL-1IL-1IL-6IL-6MIP-1MIP-1RANTESRANTESCOLLAGEN I,II,VCOLLAGEN I,II,VIL-8IL-8MCP-1MCP-1PGEPGE2 2collagenasecollagenaseICAM-1ICAM-1IL-11IL-11SCFSCFVCAM-1VCAM-1LTC-4LTC-4MCP-3MCP-3IL-4IL-4IL-6IL-6IL-10IL-10LTD-4LTD-4OO2 2PDGF-BPDGF-BECPECPIL-5IL-5IL-8IL-8HB-EGFHB-EGFTGFTGFGM-CSFGM-CSFTXB-2TXB-2RANTESRANTESTNF-TNF-IL-3IL-3IL-1IL-1 EDPEDPMBPMBP15-15-HETEHETEIL-2IL-2PAFPAF0 0 speciesspeciesIFN-IFN-IL-1IL-13 3MIP-1MIP-1 CR-3CR-3EDNEDNICAM-1ICAM-1MCP-2MCP-2MCP-1MCP-1IL-IL-IL-5IL-5MCP-3MCP-3MIP-1MIP-1 iNOSiNOSPAFPAFIL-10IL-10LTB-4LTB-4EAFEAFIL-1IL-1 TNF-TNF-IL-6IL-6IL-1IL-1eotaxineotaxinPGEPGE2 2IL-12IL-12IFN-IFN-RANTESRANTESIL-3IL-3GM-CSFGM-CSF0 0 speciesspeciesIL-8IL-8proteaseproteaseMCP-1MCP-1IL-5IL-5IL-3IL-315-15-LDLDSLPISLPINEPNEPCOXCOX2 2iNOSiNOS15-15-LT5LT5PGFPGF2 2 PGEPGE2 2IGF-IIGF-ICGRPCGRPFGFFGFIL-16IL-16IL-8IL-8CPLACPLA2 2adhesion moleculesadhesion moleculesGRO-GRO-NONOGM-CSFGM-CSFMCP-2MCP-2RANTESRANTESIL-1IL-1 TNF-TNF-IL-6IL-6IL-11IL-11ET-1ET-1VIPVIP9/13 9/13 HODEHODE15-15-HETEHETEeotaxineotaxinIL-17IL-17PDGFPDGFIL-10IL-10MIP-1MIP-1 ICAM-1ICAM-1RANTESRANTEScytokinescytokineseotaxineotaxinGM-CSFGM-CSFIL-8IL-8MCP-1MCP-1PGEPGE2 2MCP-2MCP-2MCP-3MCP-3MCP-3MCP-3MIP-1MIP-1 NONOIL-1IL-1 TNF-TNF-eotaxineotaxinPGEPGE2 2IFN-IFN-RANTESRANTESIL-3IL-30 0 speciesspeciesIL-2IL-2TXATXA2 2IL-8IL-8cytokinescytokinesIL-6IL-6IL-10IL-10IL-12IL-12LTB-4LTB-4LTC-4LTC-4ICAM-1ICAM-1G-CSFG-CSFIFN-IFN-B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞 ICS+LABA介质释放调节单核细胞异质性异质性-支气管哮喘表型支气管哮喘表型异质性疾病异质性疾病 哮喘是由不同病因、不同发病机制导致的具有共同临床表现的综合征，不同病情对治疗的反应不同。2014 GINA慢慢 性性 炎炎 症症气道重塑气道重塑哮喘炎症发展哮喘炎症发展过程过程哮喘的慢性气道炎症哮喘的慢性气道炎症 急性炎症发作急性炎症发作时间时间正常人（支气管镜下表现）哮喘病人(1)(1)呼气气流受限呼气气流受限(2)(2)肺功能变化范围过大肺功能变化范围过大 支气管舒张试验阳性 两周平均呼气峰流速(PEF)变异率10 抗炎治疗4周后复查肺功能明显改善 运动实验阳性 激发试验阳性可变的呼气气流受限可变的呼气气流受限 哮喘发作哮喘缓解入院入院治疗后治疗后FEV1.0%34.7383.18FEV1.0第一秒用力呼气量1.57L3.76L支气管哮喘的特点支气管哮喘的特点异质性疾病异质性疾病01慢性气道炎症慢性气道炎症02症状及程度可随时症状及程度可随时间而变化间而变化03呼气气流有可变性呼气气流有可变性04哮喘分期及分级哮喘分期及分级急性发作期Acute Exacerbation慢性持续期Chronic Persistent哮喘分级哮喘分期轻度 中度 重度 危重控制 部分控制 未控制哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短体位体位讲话方式讲话方式精神状态精神状态出汗出汗步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓不能讲话嗜睡或意识模糊呼吸频率呼吸频率辅助呼吸肌辅助呼吸肌活动及三凹征活动及三凹征哮鸣音哮鸣音脉率脉率奇脉奇脉轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，30次min常有响亮、弥漫120次min常有胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳使用使用22激动剂激动剂后后PEFPEF预计值预计值PaOPaO2 2（吸空气）（吸空气）PaCOPaCO2 2SaOSaO2 2（吸空气）（吸空气）PHPH80正常95 608060mmHg45mmHg91一95 60或10045mmHg90 降低 脱离变应原 药物治疗哮喘急性发作期的治疗原则哮喘急性发作期的治疗原则哮喘的药物治疗v吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素(ICS)(ICS)二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松v吸入长效吸入长效 2 2激动剂激动剂(LABA)(LABA)沙美特罗福莫特罗v其他其他口服长效2激动剂抗白三烯药物茶碱类色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法v速效吸入型速效吸入型 2 2受体激动剂（受体激动剂（SABA)SABA)沙丁胺醇特布他林v短效口服短效口服 2 2受体激动剂受体激动剂沙丁胺醇特布他林v短效抗胆碱能药物短效抗胆碱能药物(SAMA)(SAMA)异丙托溴铵v茶碱类茶碱类v全身性皮质激素全身性皮质激素缓解用药缓解用药控制用药控制用药吸氧持续雾化SABA联合雾化SAMA及ICS联合茶碱静点 静脉糖皮质激素第一小时持续雾化SABA联合雾化SAMA及ICS联合茶碱静点 必要时可考虑口服糖皮质激素雾化吸入SABA，每20分钟1个剂量，共1h有效改为3-4小时吸入1-2喷 效果不佳加茶碱控释片重度重度中度中度轻度轻度急性发作期治疗急性发作期治疗吸入疗法吸入疗法吸入疗法吸入疗法全身利用度全身利用度肺利用度肺利用度定量剂定量剂吸入药量吸入药量首过代谢首过代谢肝肠道肠道门静门静脉脉可吸收颗粒可吸收颗粒1-5m 1-5m 药物以气溶胶、干药物以气溶胶、干粉或溶液的形式吸粉或溶液的形式吸入呼吸道入呼吸道药物作用于呼吸道药物作用于呼吸道粘膜和或肺泡的粘膜和或肺泡的一种给药的方法一种给药的方法 吸入疗法的优点吸入疗法的优点药物直达靶器官药物直达靶器官起效迅速起效迅速局部药物浓度高局部药物浓度高全身副作用最小全身副作用最小所用药物剂量小所用药物剂量小 吸入装置的种类吸入装置的种类pMDI(pMDI(加压定量气雾剂加压定量气雾剂)pMDI+pMDI+储雾罐储雾罐D.P.I (D.P.I (干粉剂干粉剂)-Turbuhaler()-Turbuhaler(都保都保)Diskhaler (Diskhaler (碟剂碟剂)Nebulizer(Nebulizer(雾化器雾化器)加压型定量气雾吸入器（加压型定量气雾吸入器（MDIMDI）都保定量吸入器的使用方法都保定量吸入器的使用方法操作简单都保的肺部沉积率明显高于pMDI总总 结结PART 41.支气管哮喘的特征是慢性炎症。2.支气管哮喘呼气气流受限具有可变性。3.支气管哮喘治疗前需分期、分级。4.熟练掌握雾化吸入装置使用方法是实现有效治疗的前提。支 气 管 哮 喘 指 南（GINA2014）内科学（第8版）中国哮喘网推荐推荐书目书目1.试述支气管哮喘的诊断标准。2.试述支气管哮喘的临床特征。3.如何评估支气管哮喘患者？4.试述支气管哮喘急性发作期的治疗。复习题复习题复习