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感染性休克护理查房-PPT.ppt
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1、 感染性休克感染性休克 患者的护理患者的护理 休克是指因各种原因(如大出血、创伤、休克是指因各种原因(如大出血、创伤、烧伤感染、过敏等)导致的全身有效循环烧伤感染、过敏等)导致的全身有效循环血量明显下降,引起血量明显下降,引起组织器官灌注量组织器官灌注量急急剧减少,导致剧减少,导致组织细胞缺氧组织细胞缺氧以及以及器官功器官功能障碍能障碍的临床病理生理过程。的临床病理生理过程。休克的定义休克的定义邱海波,主治医师手册,第二版,江苏科学技术出版社前言前言低血容量性休克低血容量性休克感染性休克感染性休克过敏性休克过敏性休克神经源性休克神经源性休克心源性休克心源性休克休休克克分分类类邱海波,主治医师手
2、册,第二版,江苏科学技术出版社前言前言一、定义一、定义二、病因及病理二、病因及病理三、临床表现三、临床表现四、辅助检查四、辅助检查五、治疗原则五、治疗原则六、护理措施六、护理措施目录目录 又称败血症休克或脓毒性休克,是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。感染性休克感染性休克邱海波,主治医师手册,第二版,江苏科学技术出版社一、定义一、定义全球每年1800万人发生严重感染,每日大约有1400人死于严重感染。病死率达20%63%,是ICU的首要致死原因。一、定义一、定义(一一)病原菌病原菌感染性休克的常见致病菌为:
3、革兰阴性细菌,如脑膜炎球菌;类杆菌等。革兰阳性菌,如葡萄球、链球菌、肺炎链球菌等。某些感染,如肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染、菌痢(幼儿)易并发休克。2024/5/20 周一二、病因二、病因(二二)宿主因素宿主因素 原有慢性基础疾病,如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤。器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂、抗代谢药物、细菌毒类药物和放射治疗。2024/5/20 周一二、病因二、病因(三三)特殊类型的感染性休克特殊类型的感染性休克中毒性休克综合征(toxic shock syndrome,TSS)TSS是由细菌毒素引起的严重症候群。最初报道的TSS是由金葡菌所致,近年来发现类似征群
4、也可由链球菌引起。2024/5/20 周一二、病因二、病因常见常见原因原因绞窄性绞窄性肠梗阻肠梗阻急性梗阻急性梗阻性化脓性性化脓性胆管炎胆管炎 气性气性坏疽坏疽大面积大面积烧伤烧伤腹腔腹腔脓肿脓肿 化脓性肾化脓性肾盂脓肿盂脓肿急性腹急性腹膜炎膜炎肛周肛周脓肿脓肿 急性重急性重症胰腺症胰腺炎炎 二、病因二、病因感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血侵入血循环循环,激活宿主的各种细胞和体液系统;产生细胞因子和内源性介质,作用于机体各种器官、系统,影响其灌注影响其灌注,导致组织细胞缺血缺氧、代谢导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍紊乱、功能障碍,甚至多器官功能衰竭。因此感染性休克是微生物因子
5、和机体防御机制相微生物因子和机体防御机制相互作用的结果互作用的结果,微生物的毒力数量以及机体的内环境与应答是决定感染性休克的发展的重要因素。二、发病机制二、发病机制感染的表现感染的表现 +组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现1 1、感染源或病灶表现、感染源或病灶表现2 2、发热或是体温不升、发热或是体温不升3 3、病原体检查呈阳性、病原体检查呈阳性4 4、WBCWBC升高或是下降升高或是下降5 5、心率、呼吸频率快、心率、呼吸频率快 1 1、皮肤:苍白、发绀、皮肤:苍白、发绀 2 2、意识:烦躁不安、意识:烦躁不安、神志淡漠、意识不清神志淡漠、意识不清 3 3、尿量:尿少比重高、尿量:尿少比重
6、高 4 4、循环:心率快血压、循环:心率快血压 低低 5 5、乳酸:乳酸升高、乳酸:乳酸升高 6 6、血气:氧分压低、血气:氧分压低三、临床表现三、临床表现发展过程发展过程 感染感染 SIRS 全身全身全身全身性感染性感染 严重感染严重感染 MODS2024/5/20 周一三、临床表现三、临床表现感染感染感染感染对微生物的炎症反应,或微生物对正常无菌组织的入侵局部感染/全身性感染全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症(SIRSSIRS):满足下列两个以上条件体温38C 或36CHR 90次/min 呼吸20次/min或PaO232mmHgWBC数12,000/mL or 4,000/mL or
7、未成熟中性粒细胞10%2024/5/20 周一三、临床表现三、临床表现全身全身全身全身性感染性感染(sepsis)(sepsis):感染加 SIRS 诊断标准严重感染严重感染(severe sepsis)(severe sepsis):全身性感染器官功能不全多器官功能不全综合症多器官功能不全综合症(MODSMODS)感染性休克感染性休克:全身性感染扩容后仍低血压2024/5/20 周一三、临床表现三、临床表现感染性休克的并发症状感染性休克的并发症状肺肺肾心心脏凝血凝血胃胃肠肝肝三大常规红细胞计数、血红蛋白值降低,提示失血失血;血细胞比容增高,提示有血血浆丢失浆丢失。白细胞计数和中性粒细胞比例增
8、高,提示有感染感染存在。尿比重增高,表明血液容量不足血液容量不足。消化系统出血时,粪便隐血阳性或呈黑便血阳性或呈黑便。生化检查、凝血机制肝肾功能检查、血糖、血电解质、动脉血气分析肝肾功能检查、血糖、血电解质、动脉血气分析,可了解病人是否有多器官功能衰竭、细胞缺氧、酸碱平衡失调的程度等。休克时,因缺氧,可出现PH值下降、PaCo2升高。其变化可反映血容量和右心功能。正常值为(5-12cmH2O),若低于5表示血容量不足;高于12表示心功能不全。临床常与血压变化结合,进行综合分析,指导补液治疗。影像学检查、血流动力学监测四、辅助检查四、辅助检查正常健康成人正常健康成人:1.5 mmol/L(13.
9、5 mg/dL):1.5 mmol/L(4.0 mmol/L 4.0 mmol/L(36 mg/dL)(36 mg/dL)结论:需要救治:结论:需要救治:4.0 mmol/L4.0 mmol/L 死亡率高:死亡率高:9.0 mmol/L9.0 mmol/L临床医生通过监测乳酸来评估治疗效果,乳酸水平临床医生通过监测乳酸来评估治疗效果,乳酸水平降低说明组织氧供得到改善降低说明组织氧供得到改善四、辅助检查四、辅助检查乳酸乳酸2012 治疗指南治疗指南(1)初始复苏:对于感染性休克,应尽早识别,在复苏的第一个6小时,复苏目标为:CVP8-12cmH2O,MAP65 mmHg,尿量0.5ml/kg/h
10、;(2)血乳酸4mmol/L是组织低灌注的表现,应尽快通过目标复苏使血乳酸下降血乳酸下降至正常值;(3)第一个6小时液体复苏时,应不断评估复苏目标,并通过输注红细胞悬液,以及(或)给予多巴酚丁胺(最大值20ug/kg/min),以利于达到复苏目标。复 苏1五、治疗原则五、治疗原则(1)应在抗生素前,进行细菌学标本的采集,并尽可能在45分钟内完成;血培养至少为双份,分别来自于经皮穿刺抽取的外周血,以及导管留置时间大于48h导管血标本;(2)尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位。(3)应尽可能在使用抗生素之前留取其他可疑感染部位的标本进行培养,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的
11、其他体液。诊 断2五、治疗原则五、治疗原则(1)应在1小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗;(2)应联合药物进行经验性抗感染治疗,尽可能覆盖病原微生物;(3)每日评估抗感染治疗效果,一旦获得病原微生物证据,应立即转为目标性抗感染,以优化抗生素治疗方案,避免耐药,减少毒性,降低费用。(4)疗程一般7-10天,如果患者病情改善缓慢,可延长用药时间;(5)抗病毒治疗目标是越早越好,并通过PCR或病毒培养获得证据。抗生素治疗3五、治疗原则五、治疗原则建议SOD或SDD以减少VAP的发生选择性胃肠道去污染(SDD)选择性口咽部去污染(SOD)即通过杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物,避免其移行和易位
12、,从而预防VAP的发生,该措施也适用于健康护理机构的患者。(2008无)感染的预防4五、治疗原则五、治疗原则(1)首选晶体晶体液进行液体复苏;(2)建议对于需要大量液体复苏的患者加用白蛋白白蛋白;(3)建议不用羟乙基淀粉;(4)初始液体复苏量1000ml晶体液,至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量;(5)液体复苏中可进行容量负荷试验容量负荷试验,监测指标包括:脉压、SVV(每搏变异数)、动脉压及心率的变化。液体治疗5五、治疗原则五、治疗原则(1)首选去甲肾上腺素;建议需要更多缩血管药物才能维持足够血压时,用肾上腺素(加用或替代);(2)以肾上腺素为优先替代选择;(3)可使用血管加压素
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