2024+AHA科学声明:肥胖症科学在临床实践中的应用【_英译中】.docx
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1、流通AHA科学声明将肥胖科学引入临床实践:来自美国心脏协会的科学声明迪皮卡拉德,博士,FAHA,主席;伊恩尼兰德,医学博士,FAHA,副主席;梅赛德斯卡内顿,博士,FAHA;Fatima C. Stanford,MD,MPH,MPA,MBA,FAHA;莫甘娜蒙劳-查芬,博士,FAHA;贝瑟尼巴隆吉布斯,博士,FAHA;Chiadi E. Ndumele,医学博士,博士,FAHA;Chris T. Longenecker,医学博士,FAHA;Misook L. Chung,PhD,RN,FAHA;FAHA医学博士古坦拉奥;代表生活方式和心脏代谢健康委员会的美国心脏协会肥胖委员会;流行病学和预防理
2、事会;临床心脏病学委员会;高血压委员会;心血管疾病肾脏委员会;和心血管和中风护理委员会摘要:肥胖是一种公认的公共卫生流行病,其患病率在几乎所有人群中持续显著增加,阻碍了在降低心血管疾病发病率方面取得进展。在过去的十年里,肥胖科学不断发展,以提高对其多因素原因的认识,确定肥胖的重要生物学原因和社会学决定因素。肥胖治疗也在不断发展,生活方式改变的循证方案、新的药物治疗以及支持减肥手术的可靠数据越来越多。尽管取得了这些进展,但在科学证据与有效肥胖管理的临床实践研究实施之间仍存在巨大差距。解决肥胖科学实施的障碍需要采用可行的方法学,并以多个层面(如临床医生、社区、系统、政策)为目标,以促进针对肥胖的治
3、疗的提供,并最大限度地提高针对有需要患者群体的指南驱动型护理的有效性。该科学声明(1)描述了被证明对增强基于肥胖的研究的翻译和临床应用有效或有希望的策略;(2)确定在将肥胖科学实施到临床实践中的关键差距;和(3)为卫生保健专业人员、卫生保健系统和其他利益相关者提供指导和资源,以促进肥胖科学的更广泛的实施和吸收,从而改善人口水平的肥胖管理。此外,还讨论了有望弥合肥胖预防和治疗中的知识差距的实施科学进展。最后,本科学声明强调了对健康研究政策和未来研究的启示,以改善患者护理模式,优化公平肥胖相关护理的提供和可持续性。关键词:美国心脏协会科学声明循证实践实施科学肥胖危险因素Circulation. 2
4、024;149:e00e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001221TBD TBD, 2024e1T几十年来,肥胖在美国和全球的患病率一直在上升,最近的估计显示 40%的美国成年人生活在与肥胖有关。1,2尽管其他人口风险因素有所改善,但肥胖率的持续上升不可避免地减缓了心血管疾病(CVD)发病率的下降。3此外,预测的全球肥胖率趋势强调了肥胖将继续对CVD发病率产生显著影响,尤其是在代表性不足的种族和人种中。4-6过去十年中,肥胖率方面取得了显著进展大学科学有助于发现跨越基础科学、翻译科学和生物行为科学领域的前沿知识;流行病学;和临床研究/试验。肥胖症的治疗也在不断发
5、展,越来越多的经验证据支持生活方式改变计划、新药物疗法的有效性,以及减肥手术的可靠结果数据。尽管这些进展无处不在,但将肥胖科学有效实施到预防和治疗肥胖的常规临床实践中仍是次优的。我们的知识之间有很大的差距2024年美国心脏协会。可在以下网址查阅循环www.ahajournals.org/journal/circLaddu et alImplementing Obesity Science Into Clinical Practice肥胖科学以及该科学在理想病人护理中的临床实施。缺乏足够的实施举例说明了我们对肥胖的生物学和社会学认识、针对肥胖的干预措施(如生活方式、药理学和外科手术)以及将循证研
6、究应用于临床实践以改善肥胖管理之间存在的重大差距。7-9这些差距是由现实世界临床实践中普遍存在的结构性、社会和文化障碍维持的,需要加倍努力和替代策略来解决和推进。因此,将肥胖科学的实施作为优先事项将有助于为循证实践提供信息,从而指导向不同的、代表性不足的肥胖人群提供和维持适合具体情况的护理。10,11缩小肥胖实施者之间的差距-tation science需要一种多目标方法来解决各个层面(如临床医生、社区、系统、政策)长期存在的实施挑战,并基于核心框架11、12应用有效的实施策略,以推进将新的、经验支持的肥胖科学整合到常规临床护理中(图1)。本科学声明的目的是(1)描述经证明对增强基于肥胖的研究
7、的临床应用有效或有希望的策略;(2) 确定将肥胖科学应用于临床实践的关键差距;和(3)为临床和社区卫生保健专业人员、卫生保健系统和其他利益相关者提供指导和资源,以促进改进的肥胖的群体水平管理。这份科学声明还讨论了对政策的额外影响,以及未来的研究临床声明和指南图1。肥胖科学的实施管道。肥胖知识和治疗的科学进步始于实验阶段,通过肥胖的临床前生物学和遗传学模型等基础研究工具来检验想法和假设。在这一阶段,缺乏合适的模型和种群的异质性限制了基础研究的成功和应用,阻碍了人类研究的发展。在人类研究阶段,观察性研究、随机试验和卫生服务研究会告知并确认如何将基础研究的知识应用于人类临床环境。在此阶段,将测试肥胖
8、症的新诊断工具和治疗策略的有效性和安全性。该阶段实施的障碍包括缺乏经证实的治疗有效性、研究人群的异质性/缺乏可推广性以及与肥胖的生物学-社会学联系的细分。在下一个实施阶段,医疗保健政策和实践变得至关重要,以在正确的时间向正确的患者提供护理,提供公平获得新疗法的机会,并向广大人群实施经验证的战略和指南建议。在此阶段使用实施科学来评估、测量和修改临床方法,以提高经验证的干预措施的吸收和有效性。患者和社区结果推动了这一实施,表明患者受到护理变化的积极影响,通过向有需要的人传播研究成果,有可能对公共健康产生额外影响。在这一阶段,政策与实际执行之间往往存在差距,突出表现为护理制度、护理报销、及时公平获得
9、资源以及缺乏成本效益展示方面的局限性。克服和缩小知识/科学与临床实施之间的这些差距,可以改善所有肥胖患者的健康状况,并获得更好的健康结果。Circulation. 2024;149:e00e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001221TBD TBD, 2024e13以改进患者护理模式并优化公平肥胖相关护理的提供和可持续性。内分泌和肥胖医学协会指南。然而,尽管医疗从业人员有信心ABOM认证的医师将提供循证护理,接触这些医生临床声明和指南将肥胖科学成功应用于临床实践的方法将肥胖科学成功应用于临床实践需要一个方法框架,将科学知识从工作台转移到床边,并解决实施管道中的缺口
10、。肥胖科学已得到广泛认可,基于科学发现的新兴肥胖治疗方案在过去几年中变得越来越普遍。关于肥胖的复杂起源和临床序列的教育、成功提供肥胖护理的框架以及加强提供肥胖护理的卫生政策干预是实施优先事项的例子,这些对于肥胖科学的成功至关重要。为了应对日益增长的肥胖流行并取得成功-全面实施肥胖科学,医疗保健专业- als必须首先配备适当的知识和实施技能。然而,众多研究表明肥胖教育缺失。例如,尽管美国医学专业委员会认证考试会影响美国各地医生的医疗知识和实践,但在24个一般认证内容大纲(即考试准备材料)中,只有25%提到肥胖。这一差距表明有必要将肥胖科学的复杂性转化为实践,更加重视肥胖的诊断、预防和治疗。13在
11、一份关于不同级别医学培训的肥胖教育的综合性国际系统综述中,马斯特拉科拉和同事14确定,尽管肥胖流行率很高,但在全世界范围内,针对医学生、住院医师和助理医师的肥胖教育培训项目却很少。尽管如此,他们指出,这些项目在实施时往往能改善结果。美国肥胖医学委员会(ABOM)提供的肥胖医学认证计划是改进医疗保健专业教育和后续实施的一种日益成功的方法。研究表明,获得肥胖医学认证的医生往往会提供更有效的循证护理,如生活方式和行为咨询、药物联合治疗以及对接受代谢和减肥手术的患者的护理。15在对获得ABOM认证的医生进行的一项横断面分析中,获得认证的医生的做法可能与已公布的指南一致,包括美国心脏病学会/美国心脏协会
12、/肥胖协会、美国临床内分泌学家协会/美国学院由于肥胖的高流行率和认证专业人员的相对短缺,所以通常无法获得。尽管美国各州至少有1名经ABOM认证的成人医生,但相对于肥胖患病率,医生可用性存在地理差异,导致医疗保健差异扩大。这在儿科人群中更为明显,获得ABOM认证的医生更少。实施的下一步需要一个成功交付肥胖药物护理的框架。行为医学学会有一个基于5As咨询框架(评估、建议、同意、协助和安排)16的基础上的初级保健肥胖管理循证模型,可用于促进肥胖治疗在临床实践中的实施(图2)。美国心脏协会最近的两份声明全面总结了如何在初级保健和基于社区的CVD预防和风险管理环境中实施5A健康行为改变模型。17,18其
13、中特别关注指导初级保健专业人员努力为患者提供或转介行为咨询,超出了在简短、 偶发的门诊访视。17详细描述了在临床或基于社区的医疗保健环境中加强行为改变计划的采纳和实施的最佳实践方法,包括使用基于团队的护理、报销和转诊模型以及实际的国家资源。17,19尽管需要更多关于医疗保健专业人员提供的行为咨询干预对维持行为结果的有效性的研究, 提倡健康的生活方式并帮助患者实现健康行为目标是一种可行的策略,临床和社区相关环境中的医疗保健专业人员可以使用该策略在每次就诊时主动最大化对肥胖护理的影响并降低后续CVD风险的负担。18需要注意的是,建立稳固、可持续的临床-社区联系对于促进肥胖/体重管理计划的实施是必要
14、的。 事实上,增加肥胖科学方面的临床医生教育和自我效能感,以及专业的ABOM认证文凭员工队伍,同时建立以扩大和充分的临床医生报销为基础的直接治疗工作流程,似乎也是将肥胖科学成功实施到临床实践中的合乎逻辑的下一步。20例如,从2014年开始,美国国家医学科学院成立了肥胖解决方案圆桌会议,并举办了研讨会和相关活动,以解决与肥胖预防、评估和治疗相关的关键问题。这些包括评估图2。在初级保健中实施肥胖治疗的5A(评估、建议、同意、协助和安排)模式。临床声明和指南培训需求和确定能力。21圆桌会议的工作是填补保健专业人员在知识和技能方面的重要空白的宝贵资源。能够增强肥胖护理提供的卫生政策干预正在全球范围内兴
15、起。其中一个例子是生命的基本要素8,这是美国心脏协会定义的改善和维持心血管健康的关键措施。22生命的基本要素8的目标是将科学与实施联系起来。Life的许多基本8健康行为和习惯会影响体重,而Life的基本8建议包含了实施心血管健康评估和纵向监测的重要方法,以及促进在政策、公共卫生、临床、机构和社区环境中广泛采用的潜在数据源和工具。识别肥胖科学中的差距:临床医生知识,舒适度,和灵敏度;患者回避;与资源的连接;和成本效益将肥胖科学应用于实践的一个关键差距是对确定特定身体的集中关注体重。肥胖(传统上由体重指数(in- dex)(身体质量指数)定义)具有显著的异质性,仅使用身体质量指数方程就导致了何时以
16、及如何启动定向肥胖干预的困惑。众所周知,身体质量指数不能区分瘦和脂肪质量,也不能区分不同解剖区域中的脂肪组织仓库。例如,以身体质量指数为中心的方法引发了一场关于代谢健康型肥胖的辩论,即尽管BMI升高,但由于内脏腹部脂肪减少,心血管风险较低,心肺适应性水平较高的人群。23,24此外,关于体重减轻的潜在危险和肥胖悖论概念的辩论即维持较高体重(超重或I类肥胖)的有症状CVD(如心力衰竭)患者的生活质量得到改善引发了争议, 特别是在心血管医学方面,以及对向患有现有心脏疾病的患者开出减重干预处方的优点的怀疑。24,25这些以体重为中心的肥胖管理方法,而不是关注与肥胖相关的并发症和不良健康结果,可能会相互
17、融合,并可能使一些临床医生甚至不考虑肥胖管理干预。 因此,很明显,我们需要更好的工具来评估肥胖程度及其与相关健康风险的关系。此外,过度依赖身体质量指数可能会矛盾地阻碍临床医生在许多情况下努力解决肥胖问题。净效果是,临床医生遇到的绝大多数患者都可以从体重管理中受益。因此,在如何根据肥胖相关疾病的风险对大学护理进行优先排序方面,身体质量指数没有为大多数临床医生提供多少有用的信息。有证据表明腰围在这方面可能有用;然而,在身体质量指数的背景下,实施常规测量和可操作的步骤来解决腰围仍然是临床实践中的挑战。生活方式干预的实施差距在最近的一项研究中,很少有医疗保健从业人员(16%)能够确定针对肥胖的循证生活
18、方式治疗,并且按照实践类型存在高度异质性。26这包括关于饮食和营养专家的工作知识水平低(即,何时转诊以及确定转诊的障碍)、强化行为治疗和体育活动。这种认知差距可能有助于解释为什么对于那些符合条件的人来说,转诊到临床体重管理项目和其他减肥系统的比率较低。进一步的障碍包括临床医生在发起和开展与患者的肥胖讨论时缺乏舒适感;犹豫以减少信任或照顾病人谁可能被视为不正确或不希望避免这些互动;关于患者对体重管理策略的兴趣和对它们的访问的假设;和结构性问题,如对肥胖相关护理的低覆盖率或低报销水平。毫不奇怪,23%的患者从不与临床医生谈论他们的体重或生活方式干预措施,以进行体重管理。当讨论确实发生时,近60%的
19、受访者报告说,临床医生在讨论与肥胖相关的敏感问题之前从未征求过许可,只有约一半(52%)的人认为他们的临床医生了解超重或肥胖的挑战。27 30%的受访者报告说,他们的临床医生没有讨论体重管理的资源。最后, 15%的患者报告说,他们不寻求护理以避免被称重或与人讨论体重问题,而肥胖程度更严重的患者患病率更高。27鉴于有明确证据表明强化生活方式治疗比简单建议有效得多,且医生提供一般教育信息的频率远高于联系或转诊至班级、项目或改变生活方式的有形资源,这是实施中的一个重大差距。19,27临床医生需要采取有效和敏感的方式来启动关于体重的讨论。作为2017年圆桌研讨会的一部分,21 Rao描述了启动讨论的“
20、开门”方法,该方法寻求以直接但敏感的方式启动讨论,从而让患者参与进一步的肥胖-相关讨论。开门的方法之一是这样的21:“我担心你的体重。它会使您面临患糖尿病等多种疾病的风险。这也是你关心的事情吗?这是你们想一起讨论和研究的事情吗?”临床声明和指南或者,患者可以向临床医生询问体重。增强患者权能是医疗保健参与和交付过程中一个重要的新兴概念。28可以鼓励患者就与其护理相关的广泛重要问题提出问题。29提示(例如,通过电子患者门户网站发送)如“不要忘记询问您的医生您的体重”或鼓励提问“我很担心我的体重,希望您帮助实现和保持健康的体重”是患者和临床医生开始讨论的简单方法。接受肥胖护理的许多障碍因社会经济和种
21、族或民族原因而加剧。尽管人们对体重管理对话和机会更感兴趣,但27代表性不足的种族和族裔群体以及拥有公共保险的群体不太可能被转诊到体重管理项目或让他们参加保险。30此外,精神/心理因素也有很大贡献,既助长了肥胖,也为从事目前护理模式中未充分解决的适当疗法制造了障碍。肥胖症药物治疗的实施差距针对肥胖治疗的较新药物疗法在现实环境中表现出令人印象深刻的有效性,接近其在临床试验中的疗效。美国美国食品药品监督管理局(FDA)最近批准的用于长期体重管理的两种phar-macothiona药物是高剂量semaglutide和tirzepatide,这两种药物都与平均体重减轻在临床环境中6个月时 10%,大于从
22、其他FDA批准的抗肥胖药物(aom)中实现的体重减轻。31,31a然而,肥胖药物治疗仍然显著不足。尽管 50%的成年人符合肥胖药物治疗的资格标准,但极少数试图减肥的成年人正在接受这些药物。32,33肥胖药物治疗的这些处方模式与糖尿病和高血压(肥胖的常见后果)的处方模式形成鲜明对比。肥胖药物治疗使用率低的原因可能主要与以下因素相关:(1)临床医生之间的知识差距,(2)对肥胖药物治疗安全性的担忧,以及(3)可能最重要的是覆盖范围的限制。对医疗专业人员的调查表明,只有15%的临床医生熟悉临床声明和指南在指导方针的指示下,开处方肥胖症药物治疗的适应症。26政府问责办公室的一份报告指出,与提供肥胖症药物
23、治疗有关的临床医生教育和经验有限是适当使用这些药物的一个关键障碍。33肥胖症药物治疗使用率低也与对其潜在危害的广泛关注有关。这些问题可能反映了与较新的胰高血糖素样肽-1受体激动剂和双重胰高血糖素样肽-1及葡萄糖依赖性促胰岛素多肽受体激动剂相比,较旧的拟交感神经药和联合肥胖症药物的副作用相对较高的遗留效应。美国预防服务特别工作组2018年的一份声明描述了肥胖药物治疗与生活方式改变相比的潜在危害,该声明可能对临床医生对肥胖药物治疗安全性的看法产生重大影响。34这可能是更广泛使用的最大障碍肥胖症药物疗法的缺点是这些药物的覆盖范围有限且自付费用高。2016年对市场交易所内医疗保险计划的分析表明,只有1
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