骨及软组织肿瘤.ppt
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1、骨及软组织肿瘤骨及软组织肿瘤骨肉瘤概述:骨肉瘤骨肉瘤(osteosarcoma)是常见的原发性骨肿是常见的原发性骨肿瘤,瘤,占骨生肉瘤的占骨生肉瘤的2/5弱,发病机理不明。弱,发病机理不明。据据有关资料,在美国占所有骨骸系统原发性恶性有关资料,在美国占所有骨骸系统原发性恶性肿瘤的肿瘤的2030,在我国其发病率高于英美,在我国其发病率高于英美国家,约占原发性恶性骨肿瘤的国家,约占原发性恶性骨肿瘤的35。目录一一.流行病学情况流行病学情况二二.诊断要点诊断要点三三.治疗治疗一.流行病学情况1535岁发病率占到岁发病率占到85一.流行病学情况骨肉瘤发病骨肉瘤发病男女比例为男女比例为3:2,但,但15
2、岁以下无岁以下无明显性别差异。明显性别差异。u好发部位:多见于长骨干骺端好发部位:多见于长骨干骺端u股骨远端股骨远端u胫骨近端胫骨近端u肱骨近端肱骨近端二.诊断要点(一)临床症状一)临床症状1.局部症状局部症状u疼痛疼痛最早的主诉为间歇性隐痛,活动后加重,数周或者数月后发展为持最早的主诉为间歇性隐痛,活动后加重,数周或者数月后发展为持续性疼痛,进而可出现剧烈疼痛、不能忍受,夜间尤较白天为甚,肢体活续性疼痛,进而可出现剧烈疼痛、不能忍受,夜间尤较白天为甚,肢体活动常可进一步加重疼痛。动常可进一步加重疼痛。u肿块肿块疼痛发生疼痛发生23个月后,局部可模到肿块,软硬不定,并伴有明显触个月后,局部可模
3、到肿块,软硬不定,并伴有明显触痛,肿瘤周围肌肉组织可出现萎缩。痛,肿瘤周围肌肉组织可出现萎缩。u功能障碍功能障碍早期一般多由于疼痛、肌肉痉挛所致,而后期则多因骨与关节早期一般多由于疼痛、肌肉痉挛所致,而后期则多因骨与关节结构的破坏、肿块压迫及筋肉挛缩引起。结构的破坏、肿块压迫及筋肉挛缩引起。2.2.全身症状全身症状u全身症状全身症状初诊时病人的全身情况一般良好,随着肿块的增大,病人可有初诊时病人的全身情况一般良好,随着肿块的增大,病人可有低热低热,并逐渐出现体重减轻、贫血、乏力、睡眠不佳、食欲减低、精神,并逐渐出现体重减轻、贫血、乏力、睡眠不佳、食欲减低、精神萎靡不振等。萎靡不振等。(二)影像
4、学诊断(二)影像学诊断目前临床使用的影像学检查包括目前临床使用的影像学检查包括X线、线、CT、MRI、放射性核、放射性核素骨扫描素骨扫描(ECT)、动脉造影等、动脉造影等。uX线线 仍是仍是最基本、最重要的骨肉瘤诊断依据最基本、最重要的骨肉瘤诊断依据。骨肉瘤典型的骨肉瘤典型的x线特征为受累骨分界不清楚的骨质破坏,可呈溶骨型、硬化线特征为受累骨分界不清楚的骨质破坏,可呈溶骨型、硬化型或混合型,带有明显的骨膜反应和软组织肿块阴影。型或混合型,带有明显的骨膜反应和软组织肿块阴影。u瘤组织穿破骨皮质,使骨膜抬高,在骨膜和皮质骨的连接处瘤组织穿破骨皮质,使骨膜抬高,在骨膜和皮质骨的连接处形成少量钙化的肿
5、瘤基质,表现为形成少量钙化的肿瘤基质,表现为Codman氏三角氏三角(袖口征袖口征)。股骨骨头肉瘤(成骨型)袖口征袖口征胫骨骨肉瘤(溶骨型)虫蚀样破坏虫蚀样破坏uCT或或MRI骨肉瘤易发生肺转移,不易觉察,应常规行骨肉瘤易发生肺转移,不易觉察,应常规行CT或或MRI检查以明确转移灶的存在。检查以明确转移灶的存在。u放射性核素骨扫描放射性核素骨扫描在骨肉瘤中的应用有两个作用,一是判在骨肉瘤中的应用有两个作用,一是判断肿瘤在骨髓内的边界,寻找跳跃灶;二是确诊有否其他骨断肿瘤在骨髓内的边界,寻找跳跃灶;二是确诊有否其他骨转移或有否多骨受累。转移或有否多骨受累。(三)实验室检查(三)实验室检查u血清碱
6、性磷酸酶血清碱性磷酸酶(AKP)(AKP)对于骨肉瘤的诊断较有意义。对于骨肉瘤的诊断较有意义。uAKPAKP正常不能否定骨肉瘤的诊断,其明显升高时,结合其他正常不能否定骨肉瘤的诊断,其明显升高时,结合其他征象,则对骨肉瘤的诊断起积极的支持作用。征象,则对骨肉瘤的诊断起积极的支持作用。u肿瘤经过彻底手术切除,增高的肿瘤经过彻底手术切除,增高的AKPAKP不见降低或降低后又重不见降低或降低后又重新升高,则应考虑复发或转移瘤的存在。新升高,则应考虑复发或转移瘤的存在。(四)病理学诊断(四)病理学诊断u针吸活组织检查:针吸活组织检查:采用细针针吸活检,其阳性结果可以避采用细针针吸活检,其阳性结果可以避
7、免开放性活检手术,但针吸活检的缺点是不能据此做出骨免开放性活检手术,但针吸活检的缺点是不能据此做出骨肉瘤亚型的诊断。肉瘤亚型的诊断。注意点:注意点:活检前应像制定手术方案一样受到高度重视,不正确的活检会给患者带来不良活检前应像制定手术方案一样受到高度重视,不正确的活检会给患者带来不良后果。后果。确保取材的针道位于手术切口上,以便能在彻底手术时完整切除,并确保不影确保取材的针道位于手术切口上,以便能在彻底手术时完整切除,并确保不影响以后手术方案的制定。响以后手术方案的制定。细针抽吸细胞学检查或套管针穿刺活检技术污染正常组织的风险较小,因此首细针抽吸细胞学检查或套管针穿刺活检技术污染正常组织的风险
8、较小,因此首选这两项技术,只要有可能诊断为肉瘤的病例均应避免施行切除活检。选这两项技术,只要有可能诊断为肉瘤的病例均应避免施行切除活检。u切开切开病理活检:病理活检:为了做到明确的病理诊断,对于不适合进为了做到明确的病理诊断,对于不适合进行针吸活检或速冻切片者,应做切开活检行针吸活检或速冻切片者,应做切开活检。骨肉瘤分期(NCCN 2012 V2版)三.治疗骨肉瘤综合治疗原则:骨肉瘤综合治疗原则:骨肉瘤治疗强调早期综合治疗,以手术和化疗为主。骨肉瘤治疗强调早期综合治疗,以手术和化疗为主。若诊断明确尚无肺转移,应先行术前化疗,然后手若诊断明确尚无肺转移,应先行术前化疗,然后手术彻底切除肿瘤加人工
9、关节置换,术后应继续辅助术彻底切除肿瘤加人工关节置换,术后应继续辅助化疗,根据术前化疗反应判断,如术前疗效好,化疗,根据术前化疗反应判断,如术前疗效好,(手术标本连续切片(手术标本连续切片90以上肿瘤坏死)术后继续以上肿瘤坏死)术后继续原方案化疗原方案化疗9周期,如疗效不佳,(未达到大于周期,如疗效不佳,(未达到大于90肿瘤坏死),术后应更换化疗方案。肿瘤坏死),术后应更换化疗方案。(一)手术治疗(一)手术治疗u外科手术外科手术 仍是骨肉瘤原发灶治疗的主要手段,早期病人通仍是骨肉瘤原发灶治疗的主要手段,早期病人通过新辅助化疗的有效实施,使保肢术成为可能。英美发达国过新辅助化疗的有效实施,使保肢
10、术成为可能。英美发达国家目前家目前8585肢体骨肉瘤可保肢,需截胶的仅占肢体骨肉瘤可保肢,需截胶的仅占1010左右。左右。u骨肉瘤切除术包括骨肉瘤切除术包括截肢、关节断离(截肢、关节断离(肿瘤切除肿瘤切除)、人工假体人工假体置换(置换(骨关节重建骨关节重建)、软组织覆盖。、软组织覆盖。u骨肉瘤肺转移率高,并有双肺转移的特点。目前肺转移灶的骨肉瘤肺转移率高,并有双肺转移的特点。目前肺转移灶的外科手术切除已成为骨肉瘤肺转移的标准治疗,并同新辅助外科手术切除已成为骨肉瘤肺转移的标准治疗,并同新辅助化疗、保肢手术成为骨肉瘤的三项系列治疗。化疗、保肢手术成为骨肉瘤的三项系列治疗。主要适应证为:主要适应证
11、为:原发灶已切除;原发灶已切除;肺转移灶只限于一侧;肺转移灶只限于一侧;从初次治疗到从初次治疗到肺转移时间超过半年;肺转移时间超过半年;转移灶少于转移灶少于4-5个,且大小一致。个,且大小一致。(二)放射治疗(二)放射治疗u骨肉瘤对放疗不敏感,放疗一直作为手术前后的辅助治疗和骨肉瘤对放疗不敏感,放疗一直作为手术前后的辅助治疗和手术难以完全切除部位如骨盆、脊髓骨肉瘤的姑息治疗,以手术难以完全切除部位如骨盆、脊髓骨肉瘤的姑息治疗,以缓解症状。缓解症状。(三)化疗治疗(三)化疗治疗u术前化疗即新辅助化疗术前化疗即新辅助化疗的应用,是骨肉瘤治疗史上的里程碑,的应用,是骨肉瘤治疗史上的里程碑,目前已成为
12、骨肉瘤治疗的标准模式。目前已成为骨肉瘤治疗的标准模式。u术前积极化疗可有效地缩小肿块,并可消灭存在于体内的亚术前积极化疗可有效地缩小肿块,并可消灭存在于体内的亚临床微小转移灶,从而使原发肿瘤的广泛性切除成为可能,临床微小转移灶,从而使原发肿瘤的广泛性切除成为可能,也使得保肢以维持良好的肢体功能成为可能。也使得保肢以维持良好的肢体功能成为可能。u具体方案如下:具体方案如下:u1.1.一线方案一线方案(原发(原发/新辅助新辅助/辅助方案)辅助方案)u(1 1)HD-MTX/DDP+ADM/IFOHD-MTX/DDP+ADM/IFOu(2 2)大剂量甲氨蝶呤大剂量甲氨蝶呤+多柔比星多柔比星+顺铂顺铂
13、 u(3 3)APAP方案方案:多柔比星:多柔比星+顺铂顺铂u(4 4)阿霉素阿霉素+异环磷酰胺异环磷酰胺+顺铂顺铂HD-MTX/DDP+ADM/IFOHD-MTX/DDP+ADM/IFO此方案应在有血药浓度监测条件医院才可进行,大剂量此方案应在有血药浓度监测条件医院才可进行,大剂量MTXMTX化化疗主要副作用骨髓抑制,黏膜炎,用药过程应水化、碱化尿疗主要副作用骨髓抑制,黏膜炎,用药过程应水化、碱化尿液、使用液、使用CFCF解救,并根据解救,并根据MTXMTX血药浓度调整解救剂量。血药浓度调整解救剂量。用药前用药前1 1天,用药当天及用药后天,用药当天及用药后2 2天应持续水化,尿液应碱化,天
14、应持续水化,尿液应碱化,补液量补液量3000mg/m23000mg/m2,5 5NaHCO3NaHCO3占补液量占补液量1/101/10,水化应持续不,水化应持续不可中断。可中断。每天记尿量,查尿常规,若尿量少,出人量不平衡时使用速每天记尿量,查尿常规,若尿量少,出人量不平衡时使用速尿。尿。每次排尿查每次排尿查pHpH值,应维持值,应维持8 8pHpH7 7,如,如pHpH7 7,临时口服小苏,临时口服小苏打片打片 2 2片;当片;当pHpH7 7时再开始时再开始HD-MTXHD-MTX。配合使用配合使用CF150mg+NS500mlCF150mg+NS500ml分次漱口,用药当天开始,共分次
15、漱口,用药当天开始,共3 3天,天,降低口腔溃疡发生率。降低口腔溃疡发生率。CFCF解救剂量:正常情况下解救剂量:正常情况下CF 15mg/m2 CF 15mg/m2 imim q6h q6h,MTXMTX结束后结束后8 812h12h开始至开始至MTXMTX血药浓度血药浓度110-7110-7,根据,根据MTXMTX血药浓度调整:血药浓度调整:MTX MTX血药浓度(血药浓度(mmolmmol/L/L)(molmol/L/L)CFCF 1101106 6 1 15mg 1 15mg 210 2106 6 2 30mg 2 30mg 310 3106 6 3 45mg 3 45mg 410 4
16、106 6 4 60mg 4 60mg 5105106 6 5 55 5体重(体重(kgkg)如如24h24h或之后或之后MTXMTX5mol/L5mol/L,CF=MTXCF=MTX血药浓度血药浓度(5mol/L5mol/L)体重(体重(kgkg),由于),由于CFCF含含Ca+Ca+,当,当CFCF20mg/Kg20mg/Kg时应静脉滴注。时应静脉滴注。MTXMTX有效治疗浓度为有效治疗浓度为1101105 5 mol/Lmol/L至至1101106 6 mol/Lmol/L ,滴注结束,滴注结束时最好时最好1101103 3 mol/Lmol/L ,1101106 6 mol/Lmol/
17、L即无治疗作用,但仍有副即无治疗作用,但仍有副作用,作用,2.5102.5107 7 mol/Lmol/L即安全,但临床上安全浓度应达到即安全,但临床上安全浓度应达到1101107 7 mol/Lmol/L ;HD-MTX 6hHD-MTX 6h给药,安全的血药浓度应为:给药,安全的血药浓度应为:时间时间 正常值(正常值(mol/Lmol/L)(molmol/L/L)MTX MTX开始后开始后24h 24h 5105106 6 5 5 48h 48h 1101106 6 1 1 72h 72h 1101107 7 0.10.1u2.2.二线方案二线方案u(1 1)多多西他赛西他赛吉西他滨吉西他
18、滨u(2 2)环磷酰胺依托泊苷环磷酰胺依托泊苷u(3 3)环磷酰胺托泊替康环磷酰胺托泊替康u(4 4)吉西他滨吉西他滨u(5 5)异环磷酰胺依托泊苷异环磷酰胺依托泊苷u(6 6)异环磷酰胺卡铂依托泊苷异环磷酰胺卡铂依托泊苷u(7 7)高剂量甲氨喋呤依托泊苷异环磷酰胺高剂量甲氨喋呤依托泊苷异环磷酰胺尤文氏肉瘤概述 尤文氏肉瘤(尤文氏肉瘤(EwingEwings sarcomas sarcoma):系系EwingEwing(19211921年)年)首先报道,当时取名为首先报道,当时取名为“骨的弥漫性血管内皮瘤骨的弥漫性血管内皮瘤”。其后其后OberlingOberling(19281928年)认为
19、起源于骨髓网状细胞,称年)认为起源于骨髓网状细胞,称之为之为“网状肉瘤网状肉瘤”。但长久以来,人们对其组织。但长久以来,人们对其组织发生意见不统一,文献中一直以姓氏命名。目发生意见不统一,文献中一直以姓氏命名。目前尤文肉瘤已被公认是一种独立的骨肿瘤,但前尤文肉瘤已被公认是一种独立的骨肿瘤,但对其来源和性质仍存在有不同的意见,如间充对其来源和性质仍存在有不同的意见,如间充质细胞、成骨细胞质细胞、成骨细胞等。等。目录一.流行病学情况二.诊断要点三.治疗一.流行病学情况目前尤文氏肉瘤目前尤文氏肉瘤占恶性骨肿瘤的占恶性骨肿瘤的10%10%14.2%14.2%,为骨肿瘤中的第二大类。为骨肿瘤中的第二大类
20、。在在我国此病并不多见。发病年龄多见于青少年,我国此病并不多见。发病年龄多见于青少年,多局限在多局限在5 5岁以上,岁以上,3030岁以下,以岁以下,以10251025岁最多见,岁最多见,以男性略多见。以男性略多见。发病部位在全身骨骼均可发病,但以四肢长骨发病部位在全身骨骼均可发病,但以四肢长骨的骨干为好发部位,以股骨、胫骨及肱骨最多见,的骨干为好发部位,以股骨、胫骨及肱骨最多见,少数发生在干骺端及骨骺。少数发生在干骺端及骨骺。尤文氏肉瘤目前美国发病率二.诊断要点(一)临床症状(一)临床症状疼痛:疼痛:疼痛:疼痛:是最常见的症状,是最常见的症状,大约有大约有2/32/3的患者可有间的患者可有间
21、歇性疼痛。疼痛程度不一,初发时不严重,但迅速变歇性疼痛。疼痛程度不一,初发时不严重,但迅速变为持续性疼痛;根据部位的不同,局部疼痛将随肿瘤为持续性疼痛;根据部位的不同,局部疼痛将随肿瘤的扩散蔓延。的扩散蔓延。肿块:肿块:肿块:肿块:随疼痛的加剧而出现局部肿块,肿块生长迅随疼痛的加剧而出现局部肿块,肿块生长迅速,表面可呈红、肿、热、痛的炎症表现,压痛显著,速,表面可呈红、肿、热、痛的炎症表现,压痛显著,表面可有静脉怒张,有时肿块在软组织内生长极块,表面可有静脉怒张,有时肿块在软组织内生长极块,2323个月内即可逐人头大。发生于髂骨的肿瘤,肿块个月内即可逐人头大。发生于髂骨的肿瘤,肿块可伸入盆腔内
22、,可在下腹部或肛诊时触及肿块可伸入盆腔内,可在下腹部或肛诊时触及肿块全身症状:全身症状:全身症状:全身症状:患者往往伴有全身症状,如体温升高达患者往往伴有全身症状,如体温升高达38403840,周身不适,乏力,食欲下降及贫血等。,周身不适,乏力,食欲下降及贫血等。另外,肿瘤所在部位不同,还可引起其他症状,如位于另外,肿瘤所在部位不同,还可引起其他症状,如位于股骨下端的病变,可影响膝关节功能,并引起关节反复股骨下端的病变,可影响膝关节功能,并引起关节反复积液;位于肋骨的病变可引起胸腔积液等。积液;位于肋骨的病变可引起胸腔积液等。(二)影像学检查(二)影像学检查1.1.X X X X线检查线检查线
23、检查线检查:尤文氏瘤的尤文氏瘤的X X线表现多种多样,依发生部位线表现多种多样,依发生部位不同,表现亦不相同。不同,表现亦不相同。(1)(1)长骨长骨 :根据根据X X线表现,组织学及临床三方面资料为线表现,组织学及临床三方面资料为依据依据,将发生于骨干及干骺端的肿瘤均分为中心型及边将发生于骨干及干骺端的肿瘤均分为中心型及边缘型两种。缘型两种。具体可以分为:具体可以分为:骨干中心型骨干中心型、骨干皮质型骨干皮质型、干骺端中心型干骺端中心型、干骺边缘型干骺边缘型。骨干中心型:骨干中心型:最多见,为具有典型最多见,为具有典型X X线的部位,病变线的部位,病变 发生于骨干,常为对称性,早期受累的髓腔
24、中心呈小斑发生于骨干,常为对称性,早期受累的髓腔中心呈小斑点状或斑片状溶骨性破坏区,呈鼠咬状外观,界限不清,点状或斑片状溶骨性破坏区,呈鼠咬状外观,界限不清,没有骨质硬化,此时病变轻微,亦为早期病变表现。随没有骨质硬化,此时病变轻微,亦为早期病变表现。随病程进展,病变区溶骨破坏逐渐增多,破坏区明显扩大,病程进展,病变区溶骨破坏逐渐增多,破坏区明显扩大,并逐渐出现骨膜反应,呈并逐渐出现骨膜反应,呈“洋葱皮洋葱皮”样外观。样外观。骨干皮质型:骨干皮质型:其特征是骨皮质外层有不同程度的破坏,其特征是骨皮质外层有不同程度的破坏,一般范围较小,有时可呈分叶状,而骨皮质内层常保持一般范围较小,有时可呈分叶
25、状,而骨皮质内层常保持完整。软组织肿块常很大,与骨之病变不成比例。完整。软组织肿块常很大,与骨之病变不成比例。干骺端中心型:干骺端中心型:较少见。大部表现与骨干中心型相似,较少见。大部表现与骨干中心型相似,其不同点是,部位不同,在骨破坏的同时亦有骨质硬化其不同点是,部位不同,在骨破坏的同时亦有骨质硬化现象。现象。干骺边缘型:干骺边缘型:亦较少见。病变偏于干骺端一侧,呈溶亦较少见。病变偏于干骺端一侧,呈溶骨性破坏,可表现与溶骨性骨肉瘤相似。骨性破坏,可表现与溶骨性骨肉瘤相似。(2)(2)其他骨其他骨:肋骨:肋骨:肋骨的病变呈局限性溶崩肋骨的病变呈局限性溶崩 性破坏,同时有性破坏,同时有球形肿块突
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