结直肠癌肝转移.pptx
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1、结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南诊疗指南肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官1,2,结直肠癌,结直肠癌肝转移(肝转移(Colorectal Cancer Liver Metastases)是结直)是结直肠癌治疗的重点和难点之一。肠癌治疗的重点和难点之一。约有约有15%25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移,结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移,而另而另15%25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移,其中绝大多数(肝转移,其中绝大多数(80%90%)的肝转移灶无法获)的肝转移灶无法获得根治性切除得根治性切除3-7。结
2、直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因1,未经治疗的肝转移患者的中位生存期仅未经治疗的肝转移患者的中位生存期仅6.9个月,无法切个月,无法切除患者的除患者的5年生存率接近年生存率接近0%8,9,而肝转移灶能完全切除,而肝转移灶能完全切除患者的中位生存期为患者的中位生存期为35个月,个月,5年生存率可达年生存率可达30%50%10-14。结直肠癌肝转移的诊断与随访结直肠癌肝转移的定义结直肠癌肝转移的定义;结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规;结直肠癌根治术后肝转移的监测结直肠癌根治术后肝转移的监测;结直肠癌肝转移灶完全切
3、除术后的随访结直肠癌肝转移灶完全切除术后的随访;结直肠癌及其肝转移的相关基因检测结直肠癌及其肝转移的相关基因检测;一 结直肠癌肝转移的定义结直肠癌肝转移的定义结直肠癌肝转移的定义:按照最新国际共识:同时性肝转移(按照最新国际共识:同时性肝转移(Synchronous liver metastases)是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转)是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移;而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移移;而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移(Metachronous liver metastases,又可分为,又可分为“早期异时早期异时性肝转移性肝转移”和和“晚
4、期异时性肝转移晚期异时性肝转移”)17。二 结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规对已确诊结直肠癌的患者,除血清对已确诊结直肠癌的患者,除血清CEA、CA19-9检查、检查、病理分期评估外,应常规进行肝脏超声和病理分期评估外,应常规进行肝脏超声和/或增强或增强CT等影等影像学检查以了解有无肝转移的发生,对于怀疑肝转移的患像学检查以了解有无肝转移的发生,对于怀疑肝转移的患者可加行血清者可加行血清AFP和肝脏和肝脏MRI检查检查18,19(1a类证据,类证据,A级级推荐)。推荐)。PET-CT检查不作为常规推荐,可在病情需要时酌情应用检查不作为常规推荐,可在病情需要时酌情应用20,21(2a类证据,类证据
5、,B级推荐)。级推荐)。肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用(肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用(4类证类证据,据,C级推荐)级推荐)22。结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能可能23,对可疑的肝脏结节可考虑术中活检(,对可疑的肝脏结节可考虑术中活检(3a类证据,类证据,B级推荐)。级推荐)。三 结直肠癌根治术后肝转移的监测1.每每36个月进行一次病史询问、体格检查和肝脏超声检查,持续个月进行一次病史询问、体格检查和肝脏超声检查,持续2年,年,以后每以后每6个月一次直至满个月一次直至满5年,年,5年后每年一次。年
6、后每年一次。2.每每36个月检测一次血清个月检测一次血清CEA、CA19-9等适当的肿瘤标记物,持等适当的肿瘤标记物,持续续2年,以后每年,以后每6个月一次直至满个月一次直至满5年年28(1a类证据,类证据,A级推荐),级推荐),5年年后每年一次。后每年一次。3II期和期和III期的结直肠癌患者,建议每年进行一次胸期的结直肠癌患者,建议每年进行一次胸/腹腹/盆腔增强盆腔增强CT扫描,共扫描,共35年年29(1b类证据,类证据,A级推荐),以后每级推荐),以后每12年一次。怀年一次。怀疑肝转移的患者应加行疑肝转移的患者应加行MRI检查,检查,PET-CT扫描不作常规推荐。扫描不作常规推荐。4术后
7、术后1年内应进行电子结肠镜的检查,若发现异常,需在一年内复年内应进行电子结肠镜的检查,若发现异常,需在一年内复查查30;否则术后第;否则术后第3年复查,以后每年复查,以后每5年一次。如果患者发病年龄小于年一次。如果患者发病年龄小于50岁则应适当增加电子结肠镜的检查频度。对于结直肠癌根治术前因岁则应适当增加电子结肠镜的检查频度。对于结直肠癌根治术前因梗阻等原因无法行全结肠镜检查的患者,应在术后梗阻等原因无法行全结肠镜检查的患者,应在术后36个月内完成首个月内完成首次电子结肠镜检查次电子结肠镜检查30(1a类证据,类证据,A级推荐)。级推荐)。四 结直肠癌肝转移灶完全切除术后的随访1根据术前肿瘤标
8、记物的升高情况,建议术后根据术前肿瘤标记物的升高情况,建议术后2年内每年内每3个月随访血清个月随访血清CEA、CA19-9等适当的肿瘤标记物,以后等适当的肿瘤标记物,以后第第35年内每年内每6个月随访一次(个月随访一次(1a类证据,类证据,A级推荐),级推荐),5年后每年一次。年后每年一次。2术后术后2年内每年内每36个月进行一次胸个月进行一次胸/腹腹/盆腔增强盆腔增强CT扫描、扫描、肝脏肝脏MRI,以后每,以后每612个月进行一次,共个月进行一次,共5年年29(1a类证类证据,据,A级推荐),以后每年一次。不推荐常规级推荐),以后每年一次。不推荐常规PET/CT扫描。扫描。3其他随访内容和频
9、次参照结直肠癌原发灶根治术后的其他随访内容和频次参照结直肠癌原发灶根治术后的随访进行。随访进行。五 结直肠癌及其肝转移的相关基因检测1RAS检测:推荐对所有结直肠癌肝转移的患者中进行检测:推荐对所有结直肠癌肝转移的患者中进行KRAS第第2、3、4外显子以及外显子以及NRAS第第2、3、4外显子的检测外显子的检测31-33。RAS基因是否基因是否突变不仅有一定的预后意义,更是抗突变不仅有一定的预后意义,更是抗EGFR治疗有效性的重要生物学治疗有效性的重要生物学标记物标记物34,35(1a类证据,类证据,A级推荐)。结直肠癌原发灶和转移灶的级推荐)。结直肠癌原发灶和转移灶的KRAS基因状态大多无差
10、别基因状态大多无差别36-38。2BRAF检测:建议在检测:建议在KRAS基因第基因第2外显子野生型的结直肠癌肝转外显子野生型的结直肠癌肝转移患者中进行检测移患者中进行检测39,40,作为预后的评估指标(,作为预后的评估指标(1b类证据,类证据,A级推荐)级推荐)。3UGT1A1检测:检测:UGT1A1是伊立替康的药物代谢酶,其基因的多是伊立替康的药物代谢酶,其基因的多样性会显著影响该酶的活性。非野生型的样性会显著影响该酶的活性。非野生型的UGT1A1患者接受伊立替康患者接受伊立替康化疗,可能会增加化疗,可能会增加III度以上骨髓抑制以及腹泻的风险。度以上骨髓抑制以及腹泻的风险。4.错配修复基
11、因(错配修复基因(MMR)检测:建议初治年龄小于)检测:建议初治年龄小于70岁或岁或70岁以上岁以上但满足但满足Bethesda标准的结直肠癌患者进行检测标准的结直肠癌患者进行检测41,42,以便更精准地,以便更精准地制定治疗策略。制定治疗策略。结直肠癌肝转移的预防结直肠癌原发灶根治性切除术结直肠癌原发灶根治性切除术结直肠癌确诊时无肝转移(及其他远处转结直肠癌确诊时无肝转移(及其他远处转移)的新辅助治疗移)的新辅助治疗无转移结直肠癌患者术中门静脉化疗、腹无转移结直肠癌患者术中门静脉化疗、腹腔化疗腔化疗无转移结直肠癌患者根治术后的辅助治疗无转移结直肠癌患者根治术后的辅助治疗(一)结直肠癌原发灶根
12、治性切除术根治性手术是迄今为止结直肠癌最有效的治愈方法根治性手术是迄今为止结直肠癌最有效的治愈方法43,也是预防肝转,也是预防肝转移发生的重要环节。移发生的重要环节。1.结肠癌根治性手术范围包括肿瘤全部及其两端足够肠段和周围可能结肠癌根治性手术范围包括肿瘤全部及其两端足够肠段和周围可能被浸润的组织和器官以及相关系膜、主要供应血管和淋巴引流区,具被浸润的组织和器官以及相关系膜、主要供应血管和淋巴引流区,具体手术方式依照肿瘤部位不同而异,但均应遵循完整结肠系膜切除体手术方式依照肿瘤部位不同而异,但均应遵循完整结肠系膜切除(Complete Mesocolic Excision,CME)原则。)原则
13、。2.直肠癌根治性手术范围应包括肿瘤全部及其两端足够肠段、周围可直肠癌根治性手术范围应包括肿瘤全部及其两端足够肠段、周围可能被浸润的组织和器官以及相关的肠系膜和淋巴结。直肠中下段的肿能被浸润的组织和器官以及相关的肠系膜和淋巴结。直肠中下段的肿瘤应遵循全直肠系膜切除(瘤应遵循全直肠系膜切除(Total Mesorectal Excision,TME)原则。)原则。3.术中发现存在切除范围外的可疑淋巴结,应进行术中活检或切除。术中发现存在切除范围外的可疑淋巴结,应进行术中活检或切除。(二)结直肠癌确诊时无肝转移(及其他远处转移)的新辅助治疗术前通过新辅助治疗杀灭未被影像学检测术前通过新辅助治疗杀灭
14、未被影像学检测到的微小转移灶,可以最大程度地减少根到的微小转移灶,可以最大程度地减少根治性手术后的远处转移治性手术后的远处转移44,45。1.中低位直肠癌的新辅助治疗(注:高位直肠癌,即肿瘤下缘距肛缘12cm以上者,其新辅助治疗参照结肠癌。)(1)联合放化疗或放疗:直肠为腹膜间位器官,位置相对固定、周)联合放化疗或放疗:直肠为腹膜间位器官,位置相对固定、周围空间狭小,故放疗可作用于肿瘤组织而对周围正常组织损伤较少。围空间狭小,故放疗可作用于肿瘤组织而对周围正常组织损伤较少。建议术前诊断为建议术前诊断为T3期及以上或任何期及以上或任何T、淋巴结阳性的直肠癌,在不伴、淋巴结阳性的直肠癌,在不伴有出
15、血、梗阻症状、无穿孔以及其他远处转移等情况时应用有出血、梗阻症状、无穿孔以及其他远处转移等情况时应用46-49。(2)肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗:对于术前分期)肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗:对于术前分期III期,且不期,且不伴有出血、梗阻症状或无穿孔的患者,在有条件的单位可考虑应用。伴有出血、梗阻症状或无穿孔的患者,在有条件的单位可考虑应用。5-FU(或其前体药物)并可联合奥沙利铂,经肝动脉、肿瘤区域动脉(或其前体药物)并可联合奥沙利铂,经肝动脉、肿瘤区域动脉分别灌注,化疗后分别灌注,化疗后710天施行根治性切除术。目前的临床研究表明该天施行根治性切除术。目前的临床研究表明该方案虽不
16、能明显降期,但对方案虽不能明显降期,但对III期结直肠癌患者有预防肝转移的作用期结直肠癌患者有预防肝转移的作用62,63,建议在有条件的单位开展,不作为常规推荐。,建议在有条件的单位开展,不作为常规推荐。联合放化疗:总剂量联合放化疗:总剂量4554Gy的放疗,采用常规分割的放疗,采用常规分割剂量(通常每周剂量(通常每周5天,共天,共5周),并应用以周),并应用以5-FU或卡培他或卡培他滨为主的化疗。放化疗治疗结束后滨为主的化疗。放化疗治疗结束后68周行直肠癌根治性周行直肠癌根治性手术手术48,50(1a类证据,类证据,A级推荐)。级推荐)。单纯短程放疗:也可考虑直肠癌肿瘤部位及淋巴引流区单纯短
17、程放疗:也可考虑直肠癌肿瘤部位及淋巴引流区短程(短程(5天)总剂量天)总剂量25Gy的放疗的放疗49,55-57,并于放疗后,并于放疗后1周周内行根治性手术。短程放疗较联合放化疗更少出现急性的内行根治性手术。短程放疗较联合放化疗更少出现急性的毒性反应毒性反应59,60,但短程放疗不能降期,同时还可能增加手,但短程放疗不能降期,同时还可能增加手术操作难度和吻合口漏的机会,应予以重视术操作难度和吻合口漏的机会,应予以重视612.结肠癌的新辅助治疗结肠癌的新辅助治疗尚无明确的循证医学结肠癌的新辅助治疗尚无明确的循证医学证据,对于术前判断为证据,对于术前判断为III期的患者可考虑肝期的患者可考虑肝动脉
18、和肿瘤区域动脉联合灌注化疗,以减动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗,以减少肝转移的发生少肝转移的发生62,63,不作常规推荐。,不作常规推荐。(三)无转移结直肠癌患者术中门静脉化疗、腹腔化疗对于该治疗方案的探讨目前有了一些令人对于该治疗方案的探讨目前有了一些令人鼓舞的数据鼓舞的数据64,如能联合术后辅助化疗,如能联合术后辅助化疗,将可以减少肝转移的发生。但这一结果仍将可以减少肝转移的发生。但这一结果仍需进一步临床研究证实,故不作为常规手需进一步临床研究证实,故不作为常规手段推荐,临床研究可关注。段推荐,临床研究可关注。(四)无转移结直肠癌患者根治术后的辅助治疗1.术后辅助化疗对于术后辅助化疗对于I
19、II期以上结肠癌,期以上结肠癌,T3以上或任何以上或任何T、淋巴结阳性、淋巴结阳性的直肠癌患者能延长的直肠癌患者能延长5年无病生存率及总生存率年无病生存率及总生存率65,66,因此上述结直,因此上述结直肠癌患者在手术治疗后应进行肠癌患者在手术治疗后应进行6个月的辅助化疗,可选择的治疗方案个月的辅助化疗,可选择的治疗方案有:有:FOLFOX,CapeOX,5-FU/LV或卡培他滨单药或卡培他滨单药66-69(1a类证据,类证据,A级推荐)。级推荐)。II期无转移高危因素的患者,术后辅助化疗在许多临床研究中未见到期无转移高危因素的患者,术后辅助化疗在许多临床研究中未见到明显的效果,故建议接受临床观
20、察和随访明显的效果,故建议接受临床观察和随访70(1b类证据,类证据,A级推荐)。级推荐)。但对于但对于高危高危 II期患者期患者T4、组织分化差(、组织分化差(MSI-H患者除外)、肿瘤周患者除外)、肿瘤周围淋巴管神经侵犯、肠梗阻、或围淋巴管神经侵犯、肠梗阻、或T3伴有局部穿孔、切缘不确定或阳性、伴有局部穿孔、切缘不确定或阳性、淋巴结活检数量少于淋巴结活检数量少于12个个应予以辅助化疗,方案同应予以辅助化疗,方案同III期患者期患者66,71(2a类证据,类证据,B级推荐)。级推荐)。2.T3及以上和任何及以上和任何T,淋巴结阳性的中低位直肠癌患者如,淋巴结阳性的中低位直肠癌患者如术前没有进
21、行放化疗,术后辅助放疗能提高术前没有进行放化疗,术后辅助放疗能提高3年无病生存年无病生存率及降低局部复发率率及降低局部复发率72,73,但对于能否减少直肠癌肝转移,但对于能否减少直肠癌肝转移方面研究有限,和辅助化疗的结合方式也需更多临床试验方面研究有限,和辅助化疗的结合方式也需更多临床试验验证。术前接受过放疗或联合放化疗的患者,术后也应接验证。术前接受过放疗或联合放化疗的患者,术后也应接受辅助治疗,但尚无充分的循证医学证据受辅助治疗,但尚无充分的循证医学证据三 多学科团队在结直肠癌肝转移诊治中的作用对于肿瘤性疾病,多学科团队(对于肿瘤性疾病,多学科团队(Multidisciplinary Te
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