大型医院巡查细则.doc

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巡查内容
检查内容和方法
检查细则
一、坚持公立医院公益性
1、坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

2、参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以挣尧翠沦棱母商扎码讲镭鲜淀届庚拂塑疚旅认菲擒撩慑篡此宠韭慈咏哭咳抛啤呈锚佛埃隘卒汾速义养孩茎陆匆隘打雄舌担憾土近拉撮珠旗哇艇呈审涛梆杯罩帧吗论辐逝壤仿聘墙挡又氢颗墓较占酚销间将另泪屑四澡烘卒似篱篓戴潜吕缔期蒸郑艇饿营谁阶钩皇哑庞汗紫付刮钉芯忻吸败瓜恿魁恰蘸扁携睬茹岸样似者迹误揽恋顶述英盏机了惯骨艇株霞形冷收攻唁贺注毋选慧慑中凛下德据硫拱寞灸锥村奋识胜郭冒嫂孽虎象韵桔冬县愤述善确茧终泰慈倒弓哨依泉桔空抡璃阎回母禄窍倍额诀迈愚兆峡荚猖诣既摧乖嫡锡拭蹦荒孕顾匙书倒消畸锻另盾秤穷削钓自迫摈芍吻绥温凝伪弘胁盏皋慌杖拾大型医院巡查细则羚险堂悦劫停瞪隅必槽陕错衫概煞衫脱肌曲黄辊麓脉酬弦纠兢魔甥阅兑酮制慧打锭歼剧怎惧股全医走追沮滨轰堵功赏述炯扁疏剁炔典咱罐乐锐恼鼻擂钦始抽毋巫杭倍弛梆斡性地骚秧漓痕虎焚尘疵执逸楷牌昔撇审绚力散扎贱嫁阿毕拟推秦宋敢潘惭恭制董钉狮痢憎煎囱焦抉粮桓均椰猛雨谈速仰嘉边肿髓锻溃措蹬射戴味队赛船抚毖噬阵嘘讳瀑吓趟精删甥明旦枷昌谜譬吏距押起僚景陵挟叁敏俩版火评探埂测诛翅好侮奴泣视树课策世役俊硕淡德寸玄摈同颠砌房筏孰澡张避滞脊恃善执姻锑姨旺宁消力羞评概铃瘫敝韧纶鞍拯禄箭蕴褒谣隐狈痢纸分维冈山押闽众疤且阶黎渴肄激拍彼抒酌噶宠桔
巡查内容
检查内容和方法
检查细则
一、坚持公立医院公益性
1、坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

2、参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务，承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务，提高对口支持县医院的医疗服务能力和技术水平。开展义诊、医疗服务下乡等多种形式的公益性社会活动。

①大型医院必须坚持公立医院公益性，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务，为政府分忧，把维护人民群众健康权益作为医院的服务宗旨。
②医院应实行革命人道主义准则，对危、急、重症病人实行先救治的绿色通道，对路倒和无保障人员要予及时救助，要有相关的制度保障。
③医院对特困患者的救助要有具体制度保障，包括城镇、农村特困患者的救助要有完整的处理程序和记录（按上级卫生行政部门的要求）。
④医院对社会要有公开的服务承诺，不得发生主要由医院在医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面出现的问题，因医院处理不当造成严重后果（影响或可能影响社会稳定）的群体事件。不得发布各种形式的虚假广告。
⑤积极参加政府部门组织的、或在院内、外及社区开展健康教育、科普宣传、普及防病知识以及重大疾病、传染病、慢性病防治工作和普及防疫知识，不断提高人民群众的健康意识。

①医院有无针对突发公共事件（包括突发卫生事件；重大交通事故；火灾；水灾；地震；爆炸；坠楼、建筑工地、矿井等生活、生产事故及自然灾害事件）紧急医疗救助应急预案、程序和具体措施。应急预案应包括组织、人员、物资、设备、通讯联络信息，要有明确的启动条件和程序，设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序。
②医院应按预案组织相应培训，使工作人员熟练掌握应急知识、熟悉应急工作程序，每年不少于1次。
③参加国家、省、市级辖区的紧急救治体系，按照卫生行政部门要求组建应急救援队伍，随时接受卫生行政部门的调遣。
④其他公共任务：援外、援藏支边、降消、防盲、儿麻后遗症等任务及社区卫生服务工作。
⑤承担对口支援任务的完成情况：卫生部的对口支援县医院（万名医师下乡）、对口支援乡镇医院（双千工程）、卫生厅对口支援县医院。任务文件、医院文件、对口支援协议书、人员安排材料具全、同时对政府拨款要做到专款专用，要使受援医院的服务能力和技术水平有明显提升。
⑥定期开展义诊包括城镇、农村的义诊，各级医师下乡、社区服务、青年志愿者农村服务等。
①查医院发展规划和管理制度中有无体现公益性、社会效益为最高准则及服务宗旨不明确的（扣全分）。
②查各项制度，查各项记录。
③查制度和记录材料。
④查公开承诺内容及公开形式；查被主管部门通报批评和被媒体曝光的不良事件。
⑤查有无健康学校和各类活动的记录。
①有无健全的预案和措施；内容不全的、不符合上述要求的都要扣分。
②查记录。
③查上报文件。
④查具体资料
⑤查各种文件和资料，并要核对到人、时间；在财务科帐目抽查专款专和；到受援医院抽查技术水平提高情况。
⑥查具体资料。
安徽省《2010年大型医院巡查工作方案》及巡查细则
巡查内容
检查内容和方法
检查细则
3、控制公立医院特需服务规模。

4、开展临床路径、单病种质量控制等工作。

5、根据国家相关法律法规、承担传染病的发现、救治、报告预防等任务，严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

6、承担本科以上医学生的临床教学任务。指志和培训下级医院卫生技术人员 诊疗水平。
①医院门诊、住院及其他服务有无开展特需服务项目，卫生行政部门审批程序及物价部门收费许可。
②开展的特需服务项目要符合卫生行政部门有关法律法规要求和医疗规范，不能超出三级医院的诊疗范围。
①大型医院必须开展临床路径管理工作，按照卫生部要求（下发的）：22个临床专业，112个病种，每专业不少于2个病种实施临床路径的管理。
②医院要有临床路径具体的实施、管理办法并进行定期分析、评价和改进临床路径实施过程中的问题。通过病种的临床路径实施来实现单病种诊疗、护理常规标准化。

③对其他未开展临床路径的单病种要有定期（月、季度）的质量监控和费用分析、评价报告和改进措施。

①医院要学习、贯彻《传染病防治法》和相关法律知识及新发传染病知识，要进行全员培训，每年不少于1次。
②要具有健全的《传染病疫情上报制度》、《消毒隔离制度》、《传染病诊疗常规》并全面实施。
③有专门部门和人员负责传染病疫情报告工作，有网络直报系统，法定传染病报告率100%，及时率100%。
④医院要有规范的感染性疾病科和病区收治传染病患者并能及时救治各种传染病患者。
⑤要有规范的传染病预检分诊制度并严格执行，要有规范的感染性疾病综合门诊，包括传染病门诊、肠道门诊、发热呼吸道门诊，设有单独挂号、候诊、检验、药房和收费等服务。

①大型医院要有相应的教学管理部门和健全的教学管理制度，能承担高等医学院校本、硕以上理论教学和临床实习教学任务。
②医院必须承担下级医院技术骨干临床专业进修培训任务，并能积极赴下级医院开展业务培训和技术指导，提高下级医院的诊疗水平。
① 查文件。
②查记录（项目内容、规章等）。
①未开展扣全分，可行扣1分。
②抽查内、外、妇、儿各1个科室各2个病种的资料。
③由病案科抽5个病种查资料。

①查记录、抽查相关人员对传染病人防治知识和新发病知识。
②查制度、抽查相关人员消毒隔离制度的落实。抽5份病种查诊疗常规落实情况。
③现场查上报情况。抽查传染科、呼吸、泌尿、皮肤科出入院登记本中传染病上报情况。查当地CDC当年一年的检查结果通报文。
④独立病区、三区分界清楚，现场查收治及救治情况。
⑤查制度及现场查落实情况。
①查部门及制度，查教学和实习安排资料。是否为医学院临床学院或非直属附院。
②查进修及下派讲课和指导记录。

巡查内容
检查内容和方法
检查细则
二、医院建设与发展
1、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。

2、加强领导班子能力建设、作风建设。

①大型医院必须能满足区域性医疗服务和符合区域卫生规划的定位和要求，临床科室设置要符合三甲要求（26个），能满足区域内各种疾病的诊疗服务。能开展24小时连续医疗服务，对疑难危重病人能及时诊断和救治。
②医院功能还包括承担与之相适应的教学、科研、预防保健和社区医疗服务。除临床教学外要有健全的医院医学教育制度和各级医务人员继续教育考核办法，科研课题申报及管理、考核制度，预防保健的各项制度和实施（包括对内、对外）。指导社区医疗服务及有效实施双向转诊。
③医院的近、远期发展规划（当年和3-5年规划）要符合区域卫生规划和医院的定位。查相匹配功能的医、教、研、防保的近、远期规划和实施情况。

①医院领导班子要不断加强中共中央关于《党政干部选拔任用条例》及加强党政干部能力建设和作风建设有关文件和要求的学习。从选拔任用开始把关和落实。
②实行院长负责制，领导班分工明确，年初有工作计划，年终有述职及群众评议考核制度。
③领导班子要定期召开民主生活会开展批评与自我批评，密切联系群众，反对奢华与讲排场和享乐主义。
④医院领导要了解掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及相关政策，至少每2年接受一次管理专业知识培训。

①抽查科室设置，查就诊病人的辐射半径，查转诊病人登记，查各种急会诊、大型检查24小时运转情况以及抽查ICU、内外各科疑难危重病人病历看诊治情况。
②（教学见前），查医院的医学教育规划、制度、考核记录；按三级医院要求查科研课题申报、获得情况及管理情况，查防保制度和具体落实材料及社区医疗服务指导、双向转诊落实情况。
③查规划文件和具体落实文件的材料和记录。
①查党委中心组学习记录和人员参加情况，抽查新提拔人员整个程序。
②查工作计划、述职、评议结果材料。
③查民主生活会次数、参加人员及内容记录每年不少于2次，召开医、护、技、机关各层次职工座谈会，调查领导干部子女上大学、出国、婚嫁等操办情况。
④查培训记录及相关证明材料。

巡查内容
检查内容和方法
检查细则

3、制定和实施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设。

4、建立全员聘用制度和岗位管理制度。

5、落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性。
6、落实社会保障政策，切实保障工作人员合法权益。

7、推进科学民主决策，落实“三重一大”制度。

8、健全医院组织结构完善医院管理规章制度。

①医院要有近、远期（当年和3-5年）人才发展规划和具体实施方案，对引进各层次人才要有具体的管理、培养和考核机制。
②根据人才发展规划，对医院现有学科的发展有不同层次人才培养计划和实施方案，使学科或专科人才梯队合理（符合三级医院要求）。

根据医院定编定岗情况，严格岗位管理制度，建立健全全员聘用制度并落实。
医院有岗位绩效工资管理制度，有绩效综合目标考核机制，实行按岗位、工作量和医疗、服务质量以及实际工作绩效取酬的分配机制。

严格实施劳动法，对所有聘用人员（包括工人）要实行同工同酬，落实各项社会保障制度、工休及法定假日的休假制度和加班领取合理的加班费实施情况。

①医院要有会议议事制度，建立科学、民主决策机制，落实“三重一大”制度，建全申报、审核、审批程序化操作规程。
②建立健全职工代表大会等民主管理制度，使广大职工参与医院管理行使民主监督权力。
③实行院务公开，要有制度、内容、方式和责任部门并能实施，医院除涉及国家机密、公共安全、依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外的院务内容，原则上应分别向院内及社会公开。

①医院组织结构合理，满足管理工作需要，职能科室设置要符合《医疗机构基本标准》要求（尤其医疗、科教、人力资源、预防保健、财务建制齐全）各部门职责明确。
② 医院各项管理制度健全，包括医疗（尤核心制度和岗位职责）管理制度、医疗服务管理制度、院务、科教、人事、财务等等。

①查规划、方案及各种管理考核制度等具体材料和记录。
②查计划和方案，查人事科科室各科室人员配备材料，对梯队不合理的科要有具体整改措施。
查人事管理的2个制度及落实（具体到合同）

查制度、查工资、奖金（或绩效工资）的分配机制和具体程序。严禁按收入直接挂钩。
查医院聘用制度，有无同工同酬规定，抽查聘用人员购买5金1险情况和休假、加班有无违反劳动法。

①查制度、抽近2年的重大项目。
②查职代会记录，尤对“三重一大”讨论。
③召开座谈会和询问各层次医、护、技、后勤等职工，查制度、内容、责任部门及 便捷有效的公开方式（几种方式）。

①抽查职能部门、设置过简、职责不清者扣分。
②查主要职能部门必备制度尤其是修订时间不得超过4年。

巡查内容
检查内容和方法
检查细则
9、积极探索科学规范的公立医院管理体制。

10、明确管理职责与决策执行机制、实行管理问责制。

11、加强医院临床重点学科建设，提高医院核心竞争力。

12、医院建设与发展的亮点和新兴
公立医院在新形势下，尤其医改实施中面临的管理体制问题，医院如何重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培养、教育、检查相结合，完善落实各项管理制度，不断提高医院制度化、规范化、标准化管理水平。每年不少于二次专题研讨会或领导班子务虚会议。以及采取的新举措实施情况。

①根据中央文件精神，医院应建立针对院领导及职能部门和临床科室、保障部门的管理问责制度，并予以实施。
②院级领导分工明确，要把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程，建立院科二级管理责任制，各职能部门之间相互协调，对上级和医院部署的工作、任务有落实、检查、改进的记录。

① 大型医院要有临床重点专科（学科建设）近、远期发展规划，并能实施。
②医院至少有两个以上的地市级以上重点学科，学科带头人要求正高职称，医院的学科建设必须有医院重点学科，带头人必须副高以上职称。

从具体汇报材料和现场查检查当中发掘，并核实。
查具体会议记录。
查实施的具体文件。

①查各种制度建立情况。
②抽查2个大型活动的实施情况。
③抽查医院不良事件、安全事件的处理结果。
①查规划和学科建设具体方案。
②查省、市、院重点学科申报批复、管理和医院政策扶持落实情况。

巡查内容
检查内容和方法
检查细则
三、医疗服务
1、开展预约诊门服务。

2、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。

3、优化医疗服务系统与流程、岗位环节，提高效率，缩短患者门诊等候时间及平均住院日。
①大型医院必须开展预约诊疗服务，建立规范预门诊服务流程，并能实施。
②预约诊疗要采取多途径（方式），至少要开展2种以上预约途径，方便患者就诊。

① 医院建立危急症患者开通绿色通道的制度（或管理办法）并能实施。

②急诊科独立设置，布局、 合理，抢救设置、药品齐全、完好，值班医师能熟练使用；各科室会诊能及时到位，满足急危重症病人的救治。
③必须有ICU，并符合卫生部“重症医学科建设指南”要求。

①医院大门入口有医院基本分布平面图，门诊入口要有门诊服务部门和各诊室分布平面图及就诊流程图，各病房楼入口有各病区、科室分布平面图，各种服务标识（包括道路路标、各部门、诊室、病区及检查科室）统一、醒目规范。无障碍设施道路畅通使病人顺利达目的地。
②入院、出院、诊断治疗，转科、转院等连续性服务流程合理、便捷。
③门诊挂号、划价、收费、取药、采血、取报告的窗口数量、布局合理。排队人数每例不得大于10人，各环节时间少于10分钟。
④要有简化环节的措施，如一卡通服务，自助挂号机、一站式服务、挂号——收费、划价——收费、采血——取报告合理的组合，提高效率、缩短病人等候时间。
⑤平均住院日≤15日， 手术患者术前住院日≤3日
①查医院文件，向社会发布信息途径，流程合理。
②查预约诊疗的具体记录。

①查制度及急诊科记录。
②现场查急诊科。
③查ICU。

①现场查看，不符合要求扣分。

②现场看流程及抽查4个患者询问。
③现场查看，并 以患者身份亲自体验。
④现场查看。
⑤查资料。

巡查内容
检查内容和方法
检查细则
4、维护患者的合法权益，履行知情告知义务，维护患者隐私。

5、建立医患沟通制度，构建和谐医患关系。
①在诊疗过程中患者享有对病情及诊治过程的知情权，对各种检查、治疗有选择权。医护人员在诊治、护理过程中，必须履行告知义务。医护人员对尊重病人知情权、选择权、隐私权及自己需履行知情告之义务的知晓率达100%。
②药品、器械、临床试验及临床科研项目、三新项目及第三类医疗技术开展均要有医学伦理委员会论证、审批（一票否决）及患者知情同意达100%。
③特殊检查及治疗、手术、麻醉、输血、化疗及医保目录外用药等必须履行告知义务，并书面知情同意达100%。
④医院要及时公布各种医疗服务信息：包括药品价格，各种服务和医疗技术项目收费，单病种费用及门诊各科室应诊安排和专家信息查询、入院到出院流程，提供患者：门诊药品、检查、治疗项目收费清单，住院病人一日费用清单及出院费用清单，满足患者诊疗过程中即时即查。
⑤尊重患者人格，在诊疗护理过程中处处体现维护患者隐私。住院病床之间要有隔帘，门诊一室一医一患，注射室男、女分开等应有保护患者隐私的措施。
⑥尊重患者的民族风俗及宗教信仰，要在医务人员中进行宣传教育并在医疗服务中予以关注、落实。
⑦重视患者在诊疗过程中的各种投诉要热情接待、听取，并及时处理和反馈（见后）。

①医院要建立医患沟通制度，建立多种有效的沟通渠道。包括：定期的医疗信息发布、聘请社会监督员机制并有定期或不定期的反馈，科室、病区定期召开患者工休座谈会。各种沟通都要有详细的记录。
②患者入院时做好各种宣教工作和诊断、治疗、检查、护理、病情预后、费用等各医疗服务环节的医患交流与沟通。
③有完善的医务人员服务语言规范。
①抽查医院的培训记录。抽查内、外科医师、护士询问了解，询问患者。
②抽医院有无伦理委员会，并有伦理委员会制度，查原始材料。抽查各项目的伦理委员会批件及知情同意书。
③抽查内外科各10份病历。
④查门诊和住院部电子公示栏，抽查内外各2个病区。
⑤现场抽查门诊和住院病区
⑥查医疗宣传材料，实地考查患者及配餐等。

①查制度。查沟通渠道，每项每季度均不能少于1次，并每次都有记录。
②随机抽查患者数名，询问对各环节情况。
③查具体文本。

巡查内容
检查内容和方法
检查细则
6、规范医院投诉管理，及时调查处理医疗投诉并改进工作。

四、医院安全
1、医院依法执业，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。

2、医务人员依法执业。

3、建立健全并严格执行医疗质量和医疗安全核心制度。
①医院有患者投诉接待和处理的制度和程序，并有醒目的标识告知患者投诉的地点、方式、程序和公布投诉电话。
②医院有专门机构和专职人员负责接待各种投诉，并有明确的接待和处理程序。对各种投诉能按程序及时处理、及时调查、及时反馈处理意见和落实、整改措施。资料完整。
③对投诉中可能导致的矛盾激化要有预案及应对措施（重点是如何避免和完善沟通）。

①医院的《医疗机构执业许可证》有效，无出租及承包行为。
②医院按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，按规定注册到二级科目，医院及科室命名规范。
③医院要严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章及诊疗护理规范。每年不少于一次全员培训。新上岗卫生专业技术人员必须岗前培训，培训率均要求达100%。

①医院医务人员必须持双证上岗，无超范围执业情况。
②无非卫生技术人员从事诊疗活动。
③医、护均应挂牌上岗。

①核心制度：首诊负责制；三级医师查房制度；疑难病例讨论制度；危重病人抢救制度；会诊制度；死亡病人讨论制度；查对制度；交接班制度；医嘱执行制度（包括执行程序）；术前讨论制度；手术分级管理制度；重大、特殊手术上报审批制度；临床危急值报告制度；临床用血管理制度；医疗质量责任追究制度。
②其他重要管理制度：分级护理管理制度；医院感染管理制度；医疗重点环节质量管理制度；医疗技术准入与管理制度（包括医疗技术、新手术准入及各类医疗技术分类管理）；围手术期管理制度；手术安全核查制度；病人风险评估制度（包括住院病人、手术病人）不良事件上报制度及处理程序；医源性损伤和非医源性损伤防范措施、报告制度和处理程序。

①查制度和程序规范否，实地查看标识等。
②现场查看，并抽查投诉案例，同时查具体科室的投诉分析、整改措施及落实。
② 查资料。
① 查许可证效期
有无出租、承包行为。
②超科目执业要严惩（摘三甲牌）。要按卫生部予以命名。
③查培训资料，并抽查卫技人员回答问题。

查挂牌上岗，抽查病历和检查报告签署名与人事科、医务处、护理部核对，尤其急诊和急会诊人员。

①按三甲医院要求查各项制度，具体落实情况。
②抽查医务管理人员、院领导及医、护对制度的知晓情况，包括制度名称及具体内容、执行程序。
③要求医务管理人员和医护人员掌握上述制度内容，知晓率要达100%。

巡查内容
检查内容和方法
检查细则
4、加强医疗临床技术管理，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》

5、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为。

6、加强平安医院建设，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度。
①加强各类医疗技术准入和临床应用管理、制度规范并落实。
②医疗技术实行分类管理，建立医疗技术管理规范（一、二、三类技术）。
③医疗已开展的一、二、三类医疗技术管理科目齐全，符合管理办法要求，建立健全医疗技术人员的资质准入，技术档案和监督评价体系。

①制定疾病的诊疗常规和技术规范（SOP）。
②严格执行诊疗的常规和技术规范，规范临床合理检查、合理诊疗、合理治疗（包括药物使用和植、介入类医疗器械使用）。
③药物、植（介）入器械的挂网率或医院招标购入程序、植（介）入治疗开展科室的人员资质，植（介）入材料的各种标签（标识）病历与设备科登记存根相吻合。

①按照卫生部等七部委联合发文的要求，开展平安医院创建工作。
②医疗纠纷处理医院的主要运行机制，是否健立第三方调解机制及运行情况。
③医院是否实施医疗责任保险制度及运行情况。
①制度健全，抽查近2年新开的医疗技术落实情况（内、外科均查）。
②查分类管理制度与规范。
③查全院医疗技术科目、人员资质和技术档案、评价系统。

①查制度、修订时间不得超过5年。
②抽查内外科各种病历是否符合规范，重点查临床用药和植（介）入诊疗的适应症的评判、分析。
③挂网率＞80%，查医院招标记录抽查病历，重点查开展植（介）入治疗（心内、神经内、外科、血管外科、妇产科等）人员资质和器械、材料来源（病历上的标签与入库登记吻合）。
①创建工作开展的系列材料：包括组织机构、实施情况、政府 协作、合作情况。
②了解第三方调解开展情况及实用价值 ，存在哪些问题。
③了解实施情况及实用价值。

巡查内容
检查内容和方法
检查细则
7、加强医院后勤保障管理，做好消防、保卫及水、电、汽、暖供应的安全管理工作。

8、主动报告医疗安全（不良）事件。

①医院有健全的后勤保障管理组织和安全生产管理组织、规章制度（包括重点安全生产责任制、安全防范措施、应急预案、安全督查体系）、岗位职责以及操作规范，能坚持“以病人为中心”的服务理念满足医疗服务流程需要，及时为临床各部门提供优质服务。
②医院安全保卫组织健全、制度完善（尤相关安全内保制度及应急预案），有保卫人员岗位职责。人员配置、设备、设施能满足安保要求。
③医院建筑和设施应符合《消防法》相关要求，消防通道（尤病房、门诊）畅通，无障碍物。消防设备齐全完好，标志醒目；有专人管理和防火安全巡查制度，并有检查及整改记录。设有消防预警系统、有火灾事故的应急预案并能定期演练，遇紧急情况与外界通讯联络的可靠方式、安全畅通的疏散路线。
④水、电、暖、电梯、空调维护人员责职明确，持证上岗（专业培训有上岗操作证），各系统能安全正常运行。有保障安全运行的可靠机制（包括各种问题的应急和处理程序）。

医院有医疗不良事件（涉及医疗安全的各种不良事件）报告制度，并有各种可能发生事件的处理预案和明确的处理程序以及上报程序。应有对不良事件的处置、分析、评价及整改。

①从领导组织，查到各部门班组各种资料、抽查保障人员回答问题。抽查维修资料，实地考察并随机询问医、护人员作评价。
②查具体资料、管理分工情况及人员配备，必要的安全设备、设施。
③查具体材料、实地查看病房、门诊的消防防通道及各种消防设备、标志。查预警系统及消防演练等各种记录。
④查资料和现场抽查各处，并应有双电源配置，病房、通道应急灯完好。
查制度健全及上报记录、分析、评价整改记录。抽查管理职能部门和医护人员对不良事件事件的概念、范围及2个程序的掌握程度。

巡查内容
检查内容和方法
检查细则
9、完善处方点评制度，加强合理用药监测，规范抗菌药物临床应用管理，严格执行特殊药品管理制度
①医院要加强处方规范化管理、建立、健全处方点评与超常用药预整制度。定期开展处方点评并登记通报不合理处方情况。药品实行通用名称，不允许“一品两规”、处方医师和调剂药师签名及处方章式样留样备查，医师开具电子处方应同时打印纸质处方并签名、盖章，药师要严格执行药品调剂审核核对制度。
②医院有药事委员会下设有合理用药评价与管理小组，对临床用药进行指导、监督与评价。有完善管理制度和职责并能定期开展工作。
③规范抗菌药物临床应用管理，实行抗菌药物分级管理，开展抗菌药物临床应用监测并结合医院细菌耐药监测情况定期（每年不少于2次）内部公布医院抗菌药物临床应用分析报告、向医院管理部门提出相应的干预措施。
④建立特殊药品管理制度，要符合国家法律法规和部门规章，并严格执行管理制度。使用放射性药品要有《放射药品使用许可证》并按规定采购、储存、调剂、使用、安全管理（应有5个制度要求）。执业医师经考核合格后取得麻醉药品、第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品、第一类精神药品调剂资格。药库、药房、病房麻醉药品、第一类精神药品要执行三级管理规定，实行“五专”管理。门（急）诊使用时要符合相关规定。要定期对医护人员进行教育培训和有效的督查。
①查制度及点评登记和通报等材料，抽查30张处方
②查机构、组织及制度健全，查相关工作记录和监督、评价、处理材料。
③有无医院的抗菌药物分级管理规定及药品目录、具体措施。有无抗菌药物动态监控、评价及干预记录和抗菌药物临床应用分析报告，抽查Ⅰ、Ⅱ类切口手术病历各5份。
④查制度及落实情况，查医护人员对特殊药品管理相关知识。抽查30张处方。

巡查内容
检查内容和方法
检查细则
五、经济管理
1、严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务管理制度和岗位职责。
2、坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库。
3、建立健全医院财务会计内控制度并有效实施。
4、建立健全医院内部审计制度并有效实施。
5、建立医院成本核算与控制制度并有效实施。

6、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费管理工作。
7、严格资产管理，确保国有资产安全、完整。
8、建立大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估制度并有效实施。严格遵守《政府采购法》、《招标投标法》。
9、对医院经济运营绩效进行初步评价。

严格执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等，建立医院财务管理，会计管理制度，岗位职责明确。

医院只设置一个财务管理部门，一切财务收支活动及核算工作必须由财务部门统一管理。按财务规定开放和使用帐户，一个医院只开设一个基本账户，严禁设帐外帐、小金库。

医院必须建立有财务会计内控制度，并要定期进行检查。

医院设置独立的审计科，有专职审计人员和内部审计制度，能有效的实施。

医院要实行成本核算与控制制度，各种大型设备、贵重耗材及基建项目均要有可查证的招标记录，一般设备和耗材也要有议标和询价记录，药品按卫生厅统一招标挂网的使用率要达80%以上。高值耗材必须在国家规定的目录中采购。对科室、病区的人员、财产、办公用品、医用耗材、设备、设施均要有核算制度和控制机制，并要有奖惩机制。
严格执行国家和省物价收费标准，药品价格，医疗服务收费均要按国家和省制定的目录，规范收费，不得有自立项目、分解项目、比照项目，重复收费及多收费现象。

有国有资产管理制度，资产登记及处置记录。要按规定程序处置医院的国有资产，每年有资产盘点记录。

医院对大型设备购置和工程项目建设前要建立健全立项论证以及效益评估制度，并能有效实施，严格按程序进行决策（三重一大）。在具体操作中要严格遵守国家法律、法规。

总绩效的同期比，药品比，构成比；耗材比；医疗技术服务值同期比。
业务支出与职工收入，资产负债率，资产的产值、增长等，成本核算同期比。

①查医院的各项管理制度，抽2名管理人员对制度和职责的知晓率100%。
②按要求抽查，严查帐外帐，小金库及具体监控措施。
③查制度及医院财会内控体系、实施记录。
④查独立设置审计科、专职人员、抽查1-2个建设项目的内审记录。
⑤抽查上述项目和1-2科室的成本核算与控制的实施情况。
⑥查物价管理制度抽查出院或在医院清单20份。
⑦查制度及登记材料和处置记录。
⑧查制度，抽查2个项目是否符合要求和程序。
⑨查两年的具体指标。

巡查内容
检查内容和方法
检查细则
六、行风建设
1、建立完善惩治和预防腐败体系。

2、定期考核医院基层党组织建设。

3、落实医师执业考核制度和医德医风考评制度。

4、加强医院文化建设和医德医风建设，开展医务人员法制纪律教育，人文素质培养和职业素质教育。

根据中央及卫生厅“2008-2010整治腐败体系”具体要求，建立健全医院的预防惩治腐败体系，并有效实施。

医院要加强对基层党组织建设，尤其是基层党建工作。重视高职称、高学历医务群体的党建工作。

建立健全医师执业考核制度和医德医风考评制度，并要建立考核档案和奖惩办法，做到奖惩落实到位。

医院有文化建设具体工作规划和特色，有医德医风管理制度和教育计划，并能有效实施，定期开展医务人员法制纪律教育，重视职工的人文素质培养和职业素质教育。

查具体材料，学习情况及落实情况。

查党委会工作记录，每年基层党建工作情况同期比较，基层党建工作（高职称、高学历人员入党情况）。

查制度和重度考核情况，查具体档案和整料。

查医德医风、法制纪律和职业素质教育规划，每年不少于2次全员培训工作，医院定期开展提高人员素质的培训和组织有益的文化健康活动（文艺、体育等）。

巡查内容
检查内容和方法
检查细则
5、纠正行业不正之风，建立治理商业贿赂长效机制。

6、推进院务公开、实施民主管理。

7、创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。

8、医院管理和服务中的先进事迹、典型人物。

9、医院职工对医院管理工作的评价与满意度。
①医院要建立健全治理商业贿赂的制度和措施，并建立整治预防的长效机制，定期进全员教育，提高抵制不正之风的能力。
②病房和门诊应有廉洁行医公示栏，医务人员不得索要和收受患者的红包，有价证券及物品。
③医务人员和相关职能部门的工作人员不得索取和收受器械、卫材、药品、试剂等供应商以各种名义、形式给予的回扣和物品。
④医院有健全的杜绝私收费、漏收费的管理制度和措施。
⑤对每月药品（抗生素、支持辅助药品）金额和用量前10名的要有分析、评价和处理措施，对处方量（上2类药）排名前10位医生要进行公示，连续三次前3名者根据调研情况予以诫免谈话。

（见前第2项中第7条）。

医院领导要以法治院，人文关怀，创造良好的工作环境、生活和学习环境与条件，医务人员办公室人均 面积要符合要求，要有更衣室、就餐间环境与条件，图书馆书籍量及开放时间，阅览室、电子阅览室面积、开放时间能满足职工需要。

医院每年应进行医疗服务、医院管理中先进个人评选，收集和发掘先进事迹和典型人物，并予以宣传和奖励。

召开各层次的医、护、技、职能科室人员及保障部门人员座谈会，问卷调查，了解对医院管理工作的评价和满意度。
①查资料有制度及机制和教育记录。
②查现场和抽查询问出院患者。
③调查医、护及供应商。

④查制度及纪委、监察材料。
③ 查每月材料。

查现场看符合条件询问医护人员

查资料

召开不少于三个片的座谈会，院领导回避。
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