糖尿病患者围手术期管理.doc
《糖尿病患者围手术期管理.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《糖尿病患者围手术期管理.doc(11页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、 糖尿病患者围手术期的管理 北京大学第三医院内分泌科 王群写在课前的话研究表明,在接受手术治疗的患者中,合并糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的1.52倍。糖尿病患者围手术期的血糖管理是决定其能否安全度过手术危险期、影响手术成败及患者预后的关键因素。糖尿病患者围手术期的血糖管理相对复杂,在严格控制血糖的同时,须进行完整的术前评估,给予充足的营养支持及严密的术中和术后监测,防止发生急性代谢紊乱。一、围手术期的概念围手术期是以手术治疗为中心,包括了手术前、手术中、手术后治疗的一段时期。 二、围手术期管理的意义 目前我国糖尿病的患病率是 4% ,人数已经超过 4000 万。在这 4000 万的糖尿病患
2、者中, 40% 50% 的人要一生中接受各种各样的手术,而在接受这样的外科手术的中老年患者中,其中 10% 15% 为糖尿病的患者。糖尿病患者在做各类手术中他的总死亡率要比非糖尿病患者高出 1.5 2 倍。 三、糖尿病患者的手术分类 手术分为小手术和大手术。小型手术是指所有局麻下进行的手术和在其它麻醉方式下不足 1 小时的手术 。全麻或椎管内麻醉下所进行的 1 小时以上的手术称为大型手术。 手术对糖尿病患者的血糖有哪些影响?四、手术对糖尿病控制的影响 (一)糖尿病患者需要面对手术和麻醉的一个应激反应 1. 心理状态的改变,常常表现为焦虑和紧张,可以使血糖增高。 2. 手术的要求、疾病的本身、手
3、术的大小以及术前的准备需要饥饿等这些状况可以导致血糖的变化。 3. 胰岛素的缺乏和胰岛素的抵抗以及拮抗胰岛素的激素的分泌的增加,也都可以使血糖增加。 4. 糖尿病患者的抗感染能力降低 因为白细胞的吞噬能力下降,以及高糖状态下细胞营养状态的降低,细菌容易繁殖,所以容易导致糖尿病患者的抵抗能力下降。 (二)糖尿病患者的创口愈合能力下降 胰岛素是合成激素,可以使机体的伤口进行修复,当血糖增高时胰岛素的缺乏,因此导致机体修复能力的下降。 五、糖尿病对手术的影响 当糖尿病没有控制时,比如高血糖、酮症酸中毒以及脱水等症状时可以使手术的复杂性增加,并发症增多,风险加大。资料显示,糖尿病患者各类手术的总死亡率
4、要比非 DM 患者高 1.5 2 倍 。由于血糖的增高,切口容易感染,愈合的延迟,必然增加了住院的时间的延长以及费用的增加。 六、手术对血糖的影响 有资料显示对于非糖尿病的患者在进行大手术的时候,可使血糖升高达 8.3311.1mmol/L ,但一般不会超过 13.9mmol/L 。对于糖尿病患者来讲,血糖的升高是不言而喻的。总体统计结果显示,大手术可使血糖平均升高 2.054.55mmol/L ,小手术则使血糖升高 1.11mmol/L 。影响进食的手术对血糖影响较大,不影响进食的手术对血糖影响较小。 七、麻醉对血糖的影响 全身麻醉时,交感系统和副交感系统均被阻滞,但是交感系统相对活跃,导致
5、血糖升高。而椎管内麻醉时,由于交感神经被阻滞,副交感神经相对活跃,对血糖的升高有一定的缓解作用。不同药物对血糖的影响有所差别。如安氟醚、异氟烷及硫喷妥钠对血糖影响较小,而氟烷和环丙烷可使血糖中度升高,乙醚、氯乙烷、氯仿、三氯乙烯等可使血糖显著升高。 下面哪种麻醉药可使血糖显著升高窗体顶端A. 异氟烷B. 氯乙烷C. 安氟醚D. 环丙烷窗体底端A. 异氟烷B. 氯乙烷C. 安氟醚D. 环丙烷正确答案:B解析:安氟醚、异氟烷及硫喷妥钠对血糖影响较小,而氟烷和环丙烷可使血糖中度升高,乙醚、氯乙烷、氯仿、三氯乙烯等可使血糖显著升高。八、糖尿病病人择期手术的管理 (一)术前管理 首先尽量使血糖控制目标尽
6、量达标,目的是为了要避免术中、术后出现的高血糖和低血糖的状态,要提供足够糖,以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗。通常术前一周每天至少摄入糖类 250400 克,以保证肝糖原储备充分。合理的应用胰岛素,以防止酮症酸中毒的发生,控制高血糖,并有利于糖的利用。保持适当血容量和电解质代谢平衡 ,做好患者的心理准备。 (二)术前检查 通常除了常规的病史检查和查体之外,对于小型手术的患者,术前需要检查血糖(包括空腹和餐后小时)、 糖化血红蛋白、尿酮体、电解质和血气分析。对于大型手术除了以上的项目之外,还要检查肝肾功能、心电图、胸片等。如果是无症状性的高血糖,除了在检查血糖之外,还要了解患者无症状性的
7、高血糖而带来的一些慢性并发症的发生,我们要在手术前了解患者是否有心脏和肾脏的损坏、自主和外周神经损害以及视网膜病变等。在进行手术前,要对病人状态和功能进行一个评估。 (三)术前危险性评估 1. 糖尿病往往是无症状性的,所以我们一定要明确患者在手术前是否确诊了糖尿病,不明确者手术危险性大:据统计大约每 4 个接受手术的患者中就有一个人既往从未确诊过糖尿病 2. 有无糖尿病慢性并发症及合并症,脏器功能是否受损:如心、肺、脑、肾功能,有受损者手术风险大。 3. 围手术期血糖控制是否良好,血糖越接近正常,手术危险性越小。 4. 手术本身的大小、范围、缓急及持续时间,术前的准备时间是否充分。 5. 麻醉
8、方式当中全麻的风险要大于硬膜外的麻醉,要大于局麻的麻醉 。 6. 手术者的外科技术是否娴熟也是很重要的因素。 (四) 手术时机的选择 如果术前检查发 HbA1c9% 或空腹血糖 10.0mmol/L (180mg/dl) 或餐后 2 小时血糖 13.9mmol/L (250mg/dl) , 那我们要尽量推迟手术,使血糖尽量接近正常。 但是根据病人疾病的病情情况,以及病人的年龄大小和手术的部位也可以适当的进行一个调整。 糖尿病患者术前血糖控制的目标值是什么?(五)术前血糖目标值 小手术和大手术理想的目标都是一致的,要求是接近正常,在 5.6 7.0 mmol/L 。对于小手术来讲可以接受的血糖目
9、标是在8.3 10.1 mmol/L 。而对于大型手术要严格控制在7.0 8.3 mmol/L ,最大的限制不能超过 11.1 mmol/L 。在于急症的情况下,急救的情况下,可以适当的放宽。急救手术血糖可以小于 16.7 mmol/L ,尿酮体是阴性。血糖控制在 13.9 mmol/L ,酮体小于阴性的情况下是可以接受急症手术。 (六)术前血糖目标值 对于糖尿病病人在进行一些特殊的手术时,我们要强调个体化的血糖控制目标。如白内障摘除术、视网膜剥离的激光治疗,因血糖高低直接影响房内压力,宜将术前血糖控制在更接近正常的水平,即 5.66.7 mmol/L 。某些直接影响内分泌功能的手术,术前和术
10、中需要大剂量皮质激素的颅脑外伤、颅脑肿瘤、器官移植(如肾移植)等血糖水平更需密切监测。目前我们使用快速毛细血管全血葡萄糖浓度的检测大大简化了这样的工作,我们可以用快速血糖简单的一个仪器在 5 秒钟以内就可以测到血糖,就能评估到患者的血糖水平。 (七)术中血糖和尿酮体的监测 大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖一次,血糖应控制在 6.1 10.0mmol/L(110180mg/dl) 。 尿酮体的监测尽量维持在阴性。 (八)血糖处理原则 单纯饮食控制的患者,相对来说疾病比较轻,治疗的手段也比较单一,因此无需特别术前准备,只是在手术当日查空腹血糖。 对于小手术,无需特别处理,术中
11、避免静脉输入含葡萄糖的液体。对于中大手术,术中需要监测血糖;血糖控制不佳者( 200mg/dl ),需静脉输注胰岛素,并每小时监测血糖。 对于服用口服降糖药的患者,我们在术前 1 天停用第二代磺脲类药物,术前 3 天停用长效口服降糖药(如格列苯脲),对于手术可致肾脏低灌流、组织缺氧和乳酸聚集者,术前 1 2 天停用二甲双胍,其他口服药物可服用至手术日。术前和术后密切监测血糖,大手术中应该每小时监测血糖一次。 血糖控制的目标就是在小手术的时候,我们可以给予小剂量短效胰岛素( 4-10U )皮下注射,并每小时监测血糖。患者恢复饮食后,可恢复服用口服降糖药。术后及血管造影后 72 小时,确认肾功能正
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 糖尿病患者 手术 管理
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【天****】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【天****】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。