围术期水电解质失衡的诊治PPT医学.ppt
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1、围术期水、电解质平衡失常的诊治Perioperative diagnosis and treatment of water and electrolure dysequilibrium1平衡失常的演变2病理生理状态 正常生理状态死 亡平衡正常平衡失常严重紊乱疾病、创伤、感染治疗不当等 危害因素进一步发展、治疗不及时第一节麻醉手术水、电解质平衡的影响3一、体液治疗的基本知识4总体液60%(男)、50%(女)ECF(20%)细胞内液(40%)细胞间液(15%)血浆(5%)1、体液的分布2、体液电解质的特点:1、电中性2、细胞内、外液的渗透压相等,290-310mmol/L3、血浆和组织间液中的电解
2、质除Pr-外几乎相等4、血管壁:除高分子Pr外,H2O、Na+、K+均可透过5、细胞膜:H2O、Cl-、HCO3-和小分子物质可自由透过5NaCl HCO3蛋白质K+Mg2+HPO42-蛋白质3、成人水、Na+、K+的24小时出入:水(ml)Na+(mmol/L)K+(mmol/L)摄入:饮水 1300 固体食物 800 150-250 50-100 内生水 300总计:2400 150-250 50-100排出:隐性排水:皮肤 500 气道 300 尿 1500 150-250 50-100 粪 100 总计 2400 150-250 50-10067失液、高钠有效循环血容量 ECF渗透压肾
3、交感神经兴奋肾素分泌增加紧张素原AII AIIIALD分泌下丘脑视上核ADH分泌增加血容量ANP视上核口渴中枢Na重吸收 、排H、K远曲小管和集合管重吸收水摄水行为血容量、Na、K稳态4、液体治疗期间常用液体晶体溶液晶体溶液含有小分子离子(盐),可包含葡萄糖 胶体溶液胶体溶液是大分子量物质,产生的血浆胶体渗透压使溶液主要保留在血管内 8二、麻醉对水、电解质平衡的影响较手术创伤的影响轻多数麻醉药均有血管扩张效应交感神经兴奋时,血管收缩影响内分泌,间接影响椎管内麻醉时,SN阻滞,血管床容积增加可致有效循环血容量不足呼吸管理不当910三、手术创伤对水、电解质的影响膜通透性改变膜通透性改变输入较多输入
4、较多Na,H2O应激反应应激反应容量缺失容量缺失 第三间隙第三间隙不透膜物质透不透膜物质透过膜进入过膜进入ECFADH,ALD,皮质醇皮质醇Pr合成合成水钠潴留水钠潴留组织间液组织间液ECF增加增加组织水肿组织水肿ECF下降下降血容量血容量手术创伤手术创伤1、细胞外液的变化创伤恢复期ECF增加,并随创伤程度的加重或伴有感染而加重,创伤常引起细胞膜通透性增加,使原先不透膜的物质透过细胞膜进入ECF,引起ECF增加创伤时常需输入较多的液体和Na+,也是导致ECF增加的原因之一112、形成急性分隔性水肿间隙(acute sequestered edema space)手术创伤可使大量功能性细胞外液进
5、入第三间隙,导致功能性细胞外液减少,从而引起有效循环血容量减少,直接影响血流动力学的稳定123、神经内分泌因素的影响疼痛、BP等导致ADH、ALD、皮质醇等分泌增加,使机体有水钠潴留倾向促进胰岛素的分泌,K+可进入细胞内血浆蛋白合成受抑制,出现水肿排尿、出汗、隐性失水、失血在术后恢复期,ECF改变既有增加也有减少的因素,要根据术前病人的状态,麻醉、手术期间病情改变与治疗措施等综合分析134、治疗意义:潴留的液体需用成分接近ECF的液体如乳酸钠林格氏液补充在创伤48小时后,第三间隙的体液可被重吸收,而此时尿量也增加,因而补液量要视尿量的多少适当调整145、电解质的补充手术早期机体有水钠潴留倾向,
6、过量输入Na+、Cl-可能会导致呼吸并发症过分严格限制补钠可引起缺钠术后应根据病情及监测结果全面判断,常使用等渗盐溶液,适量补充以防止不足与过量15正常成人每日摄入钠100200mmol钠平衡的维持主要与肾的分泌和排泄有关当摄入钠减少或肾外丢钠过多时,肾可减少钠的排泄,甚至减到每天仅排钠1mmol,但是在肾功能障碍时,肾保钠功能就会减弱甚至消失,导致排钠增加16钾的摄取量约为每日70100mmol体内钾98存在于IF,血浆钾的降低常反映机体总钾的缺失或钾分布失常,但血浆钾正常并不能排除机体总钾不足酸碱平衡的改变常可明显改变血钾的水平麻醉期间尿量、血液稀释、感染等均能影响钾的平衡在摄钾减少时,肾
7、不能立即减少钾的排出17水中毒TURP综合征 18第二节围术期液体治疗外科疾病、麻醉、手术创伤直接影响病人的水、电解质平衡术后体液治疗必须考虑术前和术中的体液治疗情况,是麻醉手术期间体液治疗的延续麻醉手术后体液治疗主要包括两方面的内容:即体液量的补充和电解质的补充19一、围术期体液量平衡失常的诊治20(一)体液补充量的分析术前体液量的改变术中所需要的液体量术后所需要的液体量211、液体的生理需要量输入速度(ml/kg/h)需要量(ml/kg/d)第一个10kg4100第二个10kg 2 50其余体重 1 20-2522正常人体每天约2500ml。此基础需要量与是否进行手术无关,但与代谢状态相关
8、。麻醉期间基础代谢率通常降低约10,故对水的需要量接近基础值禁食期间基础需要量禁食期间基础需要量(ml)基础需要量/24禁食时间(h)232、术前额外丢失量因疾病因素引起的体液丢失,过度出汗或失血等应特别注意其液体额外丢失量的补充还应兼顾电解质、酸碱平衡紊乱的纠正,应正确估计其丢失量注意隐蔽的体液丢失低位肠梗阻时可达67L24失血与容量复苏出血量20ml/kg或血细胞比积(Hct)35 ml/kg当室温在29以上时,病人每天需水量应增加500ml275、麻醉和手术对体液需要量的影响CEA、降压等因素使麻醉后液体超负荷带来并发症专科手术对体液需要量的影响经尿道前列腺电切术,体外循环手术28麻醉手
9、术后体液补充量的计算29体液补充量体液补充量=术中需要量术中需要量+术后需要量术后需要量-术中已补充的量术中已补充的量 术中需要量术中需要量 :1 1、基础需要量、基础需要量2 2、术前额外丢失量:失血、体液丢失等、术前额外丢失量:失血、体液丢失等3 3、术中额外丢失量:失血、体液丢失、潴、术中额外丢失量:失血、体液丢失、潴留、蒸发、漏出等留、蒸发、漏出等 术后需要量术后需要量 :1 1、基础需要量、基础需要量2 2、术后额外丢失量:引流、潴留、蒸发等、术后额外丢失量:引流、潴留、蒸发等3 3、麻醉对需要量的影响、麻醉对需要量的影响4 4、专科手术的特殊影响:、专科手术的特殊影响:TURPTU
10、RP综合症等综合症等(二)体液治疗的实施确定输入的量成分:晶体液:既能补充血容量,又能补充ECF及电解质,有利于休克后肾功能衰竭的防治,但易产生组织水肿胶体液:血浆扩容效应显著,输入后大部分留在血管内,小分于胶体液开始时也有利尿作用,大分子胶体液可存留在血管内维持血容量,如与高渗晶体液并用更有利于扩容治疗,常用的胶体液有血液、白蛋白制剂、右旋糖酐、羟乙基淀粉、琥珀明胶等301、有效循环血容量基本充足补充其基础需要量和额外丢失量,选择适当的晶体液312、有效循环血容量不足:体液总容量无明显不足体液总容量及有效循环血容量明显不足321、体液总容量无明显不足,但有效循环血容量不足:属于体液分布异常,
11、主要应补充血容量,以胶体液为主。补液的成分应注意其电解质平衡情况 2、当体液总容量不足有效循环血容量均明显不足:首先要纠正有效循环血容量的不足在补充血容量的同时补充欠缺的ECF和细胞内液33输液速度取决于:体液缺失的程度,特别是有效循环血容量和ECF缺失的程度输入液体的品种病情,特别是心、肺和肾功能监测结果34二、围术期电解质平衡失常的诊治钠钾镁35(一)低钠血症(hyponatremm)指血清钠浓度低于135mmoL/L36分类依据 血浆渗透浓度 ECF容量伴ECF减少的低钠血症(低渗性脱水)伴ECF正常的低钠血症(假性低钠血症)伴ECF增多的低钠血症(稀释性低钠血症)371、低渗性低钠血症
12、(伴ECF容量减少)低渗性缺水 Hypotonic Dehydration慢性缺水,继发性缺水水和钠同时缺失,但缺Na缺水血Na+缺水,血容量不足38低渗性脱水病因胃肠道液体持续性丧失,反复呕吐,吸引,引流 Na+丧失多大创面慢性渗液肾排出水、Na+过多(利尿剂、脑外伤、脑复苏等),补充不足等渗性缺水治疗时补充水分过多39临床表现无口渴常见症状循环血量肾滤过率减少代谢产物潴留40低渗性脱水程度轻度缺Na:血Na+135(130135)mmol/L,头晕、疲乏、手足麻木中度缺Na:血Na+120130mmol/L,除上述症状外,循环系统症状,视力模糊,站立性晕倒重度缺Na:血Na+120mmol
13、/L,上述症状加重,休克+细胞水中毒CNS症状:神志不清,肌痉挛性抽痛,腱反射或消失41诊断长期慢性体液丢失病史临床表现Lab tests:血Na+135mmol/L,RBC、Hb、HCT,BUN(尿排出),尿Na+、Cl-,尿比重1.010血气分析:酸中毒42治疗纠正致病原因高渗盐水或含盐溶液纠正低渗,补充血容量输注速度先快后慢,总输入量分次完成43补钠量补钠量(mmol/L)=血钠正常值(142mmol/L)血钠测定值(mmol/L)体重(Kg)0.6(F 0.5)(17mmol的Na 1g 钠盐)当日补1/2+生理需要量4.5g,余1/2待次日血电解质检查结果而定44补充高渗盐水纠正休克
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