供应室制度篇.doc
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7、护制度10十一、环氧乙烷灭菌器安全管理制度10十二、一次性使用无菌医疗用品管理制度11十三、监测室工作制度及热源反应追查制度11十四、设备仪器维修制度12十五、安全管理制度12十六、查对制度12十七、交接班制度13十八、下收、下送制度13十九、工作人员考评制度13二十、清洁卫生制度14二十一、消毒与灭菌工作制度14二十二、无菌室工作制度14二十三、消毒室工作制度15二十四、检查包装室工作制度15二十五、无菌物间管理制度16二十六、库房管理制度16二十七、库房物资管理制度16二十八、 供应室回收工作制度17二十九、物品洗涤制度17三十、包装制度18三十一、供应室敷料制作工作制度18三十二、物品管
8、理制度18三十三、供应室药品物品器材管理制度19人员岗位职责篇19一、消毒供应中心(室)护士长职责20二、供应室护士职责20三、回收、初洗室工作人员职责20四、精洗、包装间工作人员职责21五、消毒供应中心(室)消毒员职责21六、消毒供应中心(室)卫生员职责21消毒供应中心(室)标准工作流程篇22一、下收下送岗位操作规程24二、物品清洗岗位操作规程25三、物品包装岗位操作规程25四、物品灭菌岗位操作规程26五、物品发放岗位操作规程26六、输液、输血器、注射器洗涤操作规程26消毒供应中心(室)质量标准篇27一、物品清洗质量标准27二、包装材料质量标准28三、物品包装质量标准28四、灭菌物品装载质量
9、标准28五、无菌物品储存质量标准29六、输液、输血器、注射器洗涤质量检验标准29供应室应急预案篇301、停水和突然停水的应急程序302、停电和突然停电的应急预案及程序31消毒供应中心(室)有关术语篇31供应室制度篇消毒供应室-职责制度消毒供应中心(室)的性质 消毒供应中心(室)是医院消毒灭菌系统中具备清洗、消毒、灭菌功能的核心部门,是无菌物品供应周转的物流中心,是临床医疗服务的重要保障科室。消毒供应中心(室)已成为一个独立的专业领域,依据消毒学的理论、方法和技术,去除和杀灭病原微生物,其工作质量与医院感染的发生密切相关,直接影响医疗护理质量和患者安全。消毒供应中心(室)的任务1.根据临床科室需
10、要,制作各种治疗包、器械包、布类包及辅料,经灭菌后供全院使用。2.按照医院感染管理有关规定,建立并健全各项制度、操作规程、质控措施,确保临床医疗用品使用安全。3.参与部分一次性使用的无菌医疗用品的院内管理。4.建立医院计算机网络中心系统,使物品供应流程更加便捷,物资管理更加经济科学。5.不断研究、改进工作内容和方法,保证及时有效的物品供应;实施在职人员培训,提高服务质量。消毒供应中心(室)规章制度 制度是维护医院正常工作秩序的保证,是质量的保障,是管理者检查工作质量的依据之一。只有加强科学的管理,建立一整套完善、系统、有效、科学的管理制度,做到有章可循、才能有效地保证工作质量。一、消毒供应中心
11、(室)工作制度l.按各科室需求配置各种物品,根据使用情况及时调整基数,保证临床需要和减少无效储备。2.每日定时下收下送,保证无菌物品的供应。3.供应的无菌物品应标明品名、灭菌期、失效期及打包人签名。凡灭菌物品外观检查不合格或超过有效期必须重新检查、包装后再做灭菌处理。4.各种器材、敷料准备均应达到标准要求。5.一次性用品按计划报采购中心(设备科)。6.建立各科室物品账目及请领、发放、报损制度,定期清点并上报有关部门。7.定期征求临床科室对供应工作的意见,及时完善工作规程。8.建立停电、停水、停汽及灭菌器出现质量问题时紧急风险预案,完善突发事件处理流程。9.严格执行各区的工作流程要求及操作规程。
12、二、供应室消毒隔离制度一、供应室周围环境应整洁,无污染源。严格区分无菌区、清洁区、污染区,路线采用强制通过的方式,不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品,流水操作不逆行。消毒与未消毒物品须严格分开放置,并有明显标志,各个区域有专用抹布和拖把,不得交叉使用。二、工作人员操作前后认真洗手;必须熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。三、供应室工人必须经培训后方可上岗,消毒员应持有上岗证。四、供应室内保持清洁、整齐,墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网。每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次,地面用消毒液拖地,每周一次大扫除。五、无菌物
13、品收发、污染物品的接收,均应有单独窗口和专职人员。六、送回供应室的医疗器械,必须先用多酶液浸泡后再洗净擦干,经高压蒸气灭菌后备用。七、下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的接收。下送车有明显标志,每次收发回来应用消毒液擦拭下送车,每周用消毒液彻底擦拭。八、压力蒸汽灭菌操作程序严格按照消毒技术规范执行。使用时必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。工艺监测必须每锅进行;预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验,排气系统正常方可使用;生物监测每月进行一次,所有的监测必须作好详细记录,资料保存3年。九、已灭菌物品应立即存放于无菌间。无菌室应干燥通风,排气扇向外排风,室内、柜内清洁,无积
14、灰。十、进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。十一、无菌物品接收时,应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥。十二、灭菌合格物品必须有明确的灭菌标识和有效期,专室专柜存放,并且有效期不得超过七天。过期或有污染可疑的必须重新灭菌。十三、无菌室每天空气消毒两次,每次60分钟,并有记录。十四、供应室室内组装间、无菌间必须每月做空气监测一次;各区域的物表、工作人员的手必须每月进行一次微生物监测。所有的监测必须作好详细记录,资料保存3年备查。十五、一次性使用无菌医疗用品,须拆除外包装后,方可进入无菌室单独存放,并严格按照一次性医疗用品管理办法实施管理。三、供应室质量控制管理制度1、严格执行各项规章制度
15、及操作规范。2、按规定要求认真进行灭菌质量监测压力及蒸汽灭菌效果监测,根据不同类型的灭菌器及消毒物品分类达到该产品所需的蒸汽压力、灭菌温度、灭菌时间。3、灭菌时物品摆放合理,所有的灭菌包应竖放,分层放置,包与包之间有空隙。灭菌物品装载量不超过柜容量的80%,预真空灭菌器装载量不超过柜容量的90%。4、脉动真空压力蒸汽灭菌器在灭菌前、维修后均应进行一次BD测试,检测空气排除效果,每个包必须按要求使用化学指示胶带和化学指示卡。5、无菌物品包装外应有明显的灭菌标志,注明物品的名称、灭菌日期、失效日期、责任代码、检查者代码。专室、专柜保管,在有效期内使用。6、每月对无菌室、包装间、精洗间、回收粗洗间、
16、办公室进行细菌培养。每月对室内物体表面、工作人员的手进行消毒监测。7、紫外线灯管消毒效果检测:每半年由院感专职监控人员进行紫外线强度测定,使用中的紫外线灯管强度应70uw/cm2。8、保持室内清洁,每日用消毒液拖地,擦拭桌面、台面一次,紫外线空气消毒2小时。紫外线灯管每周用95%酒精擦拭一次,每周进行一次卫生大清扫。四、消毒供应中心(室)感染管理制度(一)污染区的感染管理制度1.污染区应分为回收区、洗涤区和精洗区。2.污染区工作人员应有专用防护用品,做好自我防护。3.物品的去污应经过分类、浸泡、清洗(酶洗)、自来水漂洗、去离子水漂洗及干燥6个步骤。非一次性使用的注射器、输液器灭菌前须进行去污、
17、去热原、去洗涤剂、精洗4个步骤。4.下收下送车辆必须洁污分开,分区存放,每日清洁。下收下送过程中应做到定人收、发,采用专车、专线运送。5.正确选择、合理使用清洁设备。五、清洁区的感染管理制度1.清洁区是对清洁物品进行检查、装配、包装、保管、灭菌的工作区域,可分为包装区和灭菌区。2.根据待灭菌物品的性质,选择正确的灭菌方法及包装材料。3.正确包装待灭菌物品,灭菌包的体积和重量均不得超过消毒规范要求,灭菌包外必须有化学指示胶带贴封,并有明显标记。4.灭菌时应注意物品的摆放及装载量,尽量将同类物品一批灭菌。灭菌操作程序正确。5.灭菌岗位人员(消毒员)持证上岗,对所有灭菌器应定期进行常规保养和检查。六
18、、无菌区的感染管理制度1.无菌区是无菌物品存放的区域,分为无菌物品存放间及一次性使用无菌医疗用品存放间。该区应尽可能靠近灭菌区,要求有较高空气洁净度,必须每日空气消毒和卫生保洁。2.无菌区须专室专用,专人负责,限制人员出入,进人无菌区的人员必须二次更衣更鞋,进行洗手处理;外出的工作服不得穿着入内;非无菌物品严禁进入。3.载物架应由不易吸潮、表面光洁、易清洁的材料制成。4.对无菌物品的包装、灭菌标志及内在质量有检测措施,及时检查包装的完正性,有无湿包及化学指示胶带变色的异常情况,不合格者重新灭菌,并将相关数据记录备查。已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。5.灭菌物品储存的有效期应严格执行国家有关规定
19、,并按有效期的顺序放置并发放,超过有效期后须重新灭菌。6.一次性使用的无菌医疗用品,须拆除外包装后,方可进入无菌区。七、消毒供应中心(室)感染管理监测制度(一)灭菌效果的监测制度1.各种灭菌器每次灭菌过程均应进行工艺监测,并有关键参数记录。2.每个灭菌包进行化学监测。3.预真空压力蒸汽灭菌器每天第一锅次进行BD试验,合格后方可进行灭菌。4.每月对灭菌器进行生物监测。新灭菌器使用前及包装容器、摆放方式、排气方式等改变时,均必须先进行生物监测,合格后才能采用。经环氧乙烷灭菌的物品,条件许可应每次进行生物监测,并待结果合格后方可发放。5.凡监测不合格,应立即停用灭菌器,查找原因,监测合格后重新启用灭
20、菌器。6.定期对所使用的消毒剂、灭菌剂的性能进行化学监测。7.对所使用的消毒剂每季度进行一次生物监测。8.对所使用的灭菌剂每月进行一次生物监测。9.对医疗器械进行灭菌效果的监测。(二)环境卫生学监测制度每月对无菌区的空气、物体表面及工作人员的手进行监测,监测结果符合中华人民共和国国家标准医院消毒卫生标准GBl59821995。见下表与消毒供应中心(室)相关的卫生监测标准环境类别范围空气(cfu/m3)物体表面(cfu/m2)医务人员手(cfu/m2)II类无菌区20055III类清洁区5001010八、热原监测方法1、热原检测用于注射器洗涤质量监测,以杜绝和预防热源反应。2、鲎实验监测:方法抽
21、取5ml无热原灭菌用水,注入预检的注射器,放于保温箱中,在500C左右的温度下保温1分钟,(期间转动注射器2次),取出注射器,抽取0.1ml,用鲎实验法检查热原。3、无热原灭菌注射用水用量:密闭式输液器2.5ml20ml注射器2ml10ml注射器1ml4、检验方法:、取0.1ml检品加0.1ml的鲎试剂,混合于管中,在370C左右的恒温水中放置1小时,取出试管,置于平稳处23分钟看结果。、设阴阳性对照:阳性对照管内加入0.1ml大肠杆菌内毒素;阴性对照管加入无热原灭菌用水0.1ml。5、结果测定:、将试管轻轻拿起,慢慢倾斜倒转1800,观察液体是否流动,入产生凝胶则为阳性;清亮、透明或呈浑浊有
22、絮状物,但倒转能流动均为阴性。、阳性对照出现阴性,可能为大肠杆菌毒素浓度过低或鲎试剂灵敏度下降失效。、阴性对照出现阳性,说明此次实验不成立,需查找原因,重新实验。6、输液器、注射器热原检测阳性为不合格产品,不得发放九、供应室灭菌质量监测供应室灭菌质量监测包括工艺监测、仪表监测、化学监测和生物监测。1、工艺监测:、满足必要的灭菌参数:根据不同类型的灭菌器,达到该产品所需要的消毒剂量、蒸汽压力、灭菌温度和灭菌时间。、正确的包装:包装材料透气性能好,可用脱脂棉布、专用包装纸及带通气孔的器具;灭菌包的体积不得大于30*30*25cm,预真空灭菌器的灭菌包体积不得大于30*30*50。、合理摆放,所有灭
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