儿科病历书写.ppt
《儿科病历书写.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《儿科病历书写.ppt(31页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、中中南南大大学学 儿儿科科学学C Ce en nt tr ra al l S So ou ut th h U Un ni iv ve er rs si it ty y儿科病历书写要求及其规范中中南南大大学学 儿儿科科学学C Ce en nt tr ra al l S So ou ut th h U Un ni iv ve er rs si it ty y概 述儿科病历是对儿科疾病发生、发展的客观、儿科病历是对儿科疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。它不但对患儿疾病全面、系统的科学记载。它不但对患儿疾病的正确诊断与治疗有着现实的指导意义。而的正确诊断与治疗有着现实的指导意义。而且是临床教
2、学、科研、预防工作必不可少的且是临床教学、科研、预防工作必不可少的客观资料。同时也是衡量医疗质量的重要标客观资料。同时也是衡量医疗质量的重要标志并具有法律效力。儿科病历书写是每个儿志并具有法律效力。儿科病历书写是每个儿科医师必须掌握的一项基本技能。科医师必须掌握的一项基本技能。中中南南大大学学 儿儿科科学学C Ce en nt tr ra al l S So ou ut th h U Un ni iv ve er rs si it ty y内容及要求l门(急)诊病历门(急)诊病历 首页、病历记录、化验首页、病历记录、化验单及医学影像检查资料等单及医学影像检查资料等门(急)诊病历门(急)诊病历
3、初诊病历记录和复诊病初诊病历记录和复诊病历记录历记录急诊留观记录急诊留观记录门(急)诊抢救记录门(急)诊抢救记录中中南南大大学学 儿儿科科学学C Ce en nt tr ra al l S So ou ut th h U Un ni iv ve er rs si it ty yl住院病历住院病历入院记录入院记录再次或多次入院记录再次或多次入院记录24小时内入院记录小时内入院记录病程记录病程记录 首次病程记录、日常病程记录首次病程记录、日常病程记录 上级医师查房记录上级医师查房记录疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录中中南南大大学学 儿儿科科学学C Ce en nt tr ra al l S So
4、ou ut th h U Un ni iv ve er rs si it ty y交(接)班记录交(接)班记录转科记录转科记录阶段小结阶段小结抢救记录抢救记录有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录会诊记录会诊记录出院记录出院记录死亡记录死亡记录死亡讨论记录死亡讨论记录中中南南大大学学 儿儿科科学学C Ce en nt tr ra al l S So ou ut th h U Un ni iv ve er rs si it ty y手术同意书手术同意书输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书病危(重)通知书病危(重)通知书医嘱医嘱中中南南大大学学 儿儿科科学
5、学C Ce en nt tr ra al l S So ou ut th h U Un ni iv ve er rs si it ty y 儿科病历的特点儿科病历的特点中中南南大大学学 儿儿科科学学C Ce en nt tr ra al l S So ou ut th h U Un ni iv ve er rs si it ty y入院记录(成人)一般情况(一般情况(14项)项)主诉主诉现病史现病史既往史既往史个人史个人史 月经史月经史 婚姻史婚姻史 家族史家族史体格检查体格检查专科情况专科情况辅助检查结果辅助检查结果入院诊断入院诊断 医师签名医师签名中中南南大大学学 儿儿科科学学C Ce e
6、n nt tr ra al l S So ou ut th h U Un ni iv ve er rs si it ty y儿科入院记录的特点儿科入院记录的特点一般情况一般情况 13项项 缺婚姻、电子邮件,加联缺婚姻、电子邮件,加联系人(父母姓名)系人(父母姓名)主诉主诉现病史现病史既往史既往史 与现病相同或类似的疾病,急性传与现病相同或类似的疾病,急性传染病史;药物及其他过敏史;创伤、手术史。染病史;药物及其他过敏史;创伤、手术史。中中南南大大学学 儿儿科科学学C Ce en nt tr ra al l S So ou ut th h U Un ni iv ve er rs si it ty
7、 y个人史个人史 应从以下五个方面重点描述应从以下五个方面重点描述 一般情况下,三一般情况下,三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史,重点描述生活史。史以及免疫史,重点描述生活史。出生史:胎次、产次、孕期、生产方式(顺产出生史:胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产),接产方式及地点(新法或旧法,医或难产),接产方式及地点(新法或旧法,医院或家中),出生时体重,出生时情况,必要院或
8、家中),出生时体重,出生时情况,必要时加问母亲孕期营养及健康情况。时加问母亲孕期营养及健康情况。中中南南大大学学 儿儿科科学学C Ce en nt tr ra al l S So ou ut th h U Un ni iv ve er rs si it ty y喂养史:喂养方式(母乳、人工、混合喂养史:喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由,乳品喂养);人工喂养者询问其理由,乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法,断奶日品的日期、种类、份量和方法,断奶
9、日期及有无困难。(婴儿营养不良及消化期及有无困难。(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略,功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略,但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。)大便情况。)中中南南大大学学 儿儿科科学学C Ce en nt tr ra al l S So ou ut th h U Un ni iv ve er rs si it ty y生长发育史:体格发育(何时能竖头、生长发育史:体格发育(何时能竖头、独坐、独步,何时出第一颗牙,身高、独坐、独步,何时出第一颗牙,身高、体重增长情况),智力发育(何时能笑、体重增长情况),智力发育(何
10、时能笑、能认人、能发单字及短名;如已入学,能认人、能发单字及短名;如已入学,应询问其学习成绩及一般活动情况)。应询问其学习成绩及一般活动情况)。预防接种史:包括结核、麻疹、脊髓灰预防接种史:包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种,记录伤风、乙型肝炎等病的预防接种,记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。间。中中南南大大学学 儿儿科科学学C Ce en nt tr ra al l S So ou ut th h U Un ni iv ve er rs si it ty y生活史:居
11、住条件、户外活动、晒太阳、生活史:居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间,个人卫生习生活有无规律、睡眠时间,个人卫生习惯。青春期发育后加月经史。惯。青春期发育后加月经史。无婚姻史无婚姻史家族史家族史家庭成员及密切接触者的健康情况。家庭成员及密切接触者的健康情况。有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。父母年龄、职业,父母年龄、职业,是否近亲结婚。是否近亲结婚。母亲各次分娩情况,孕期健康情况。母亲各次分娩情况,孕期健康情况。同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)。及死亡年龄)。中中南南大大学学 儿儿科科学学C
12、Ce en nt tr ra al l S So ou ut th h U Un ni iv ve er rs si it ty y体格检查的特点一般测量:体温、脉搏一般测量:体温、脉搏(次次/分分)、呼吸、呼吸(次次/分分)、血压血压(病情需要或五岁以上者测量病情需要或五岁以上者测量)、体重、体重、身长,身长,结合患儿病情需要可测量头围、胸围、结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。上部量和下部量。一般情况:发育一般情况:发育(好、中、差好、中、差)、营养、营养(好、好、中、差中、差)、体位、体位(自动、被动、强迫自动、被动、强迫)、病容、病容(急、慢、轻、危重急、慢、轻、危重)、
13、神志、神志(清楚、模糊、昏清楚、模糊、昏睡,谵妄、昏迷睡,谵妄、昏迷)、步态、表情和面容、步态、表情和面容(安静、安静、淡漠,痛苦、恐慌淡漠,痛苦、恐慌)、检查是否合作。、检查是否合作。中中南南大大学学 儿儿科科学学C Ce en nt tr ra al l S So ou ut th h U Un ni iv ve er rs si it ty y皮肤及皮下组织:色泽皮肤及皮下组织:色泽(红润,潮红,紫红润,潮红,紫绀,苍白、黄疸,色素沉着绀,苍白、黄疸,色素沉着)、水肿、水肿(部位、部位、性质、程度性质、程度)、皮疹、出血点、紫斑、蜘、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、蛛痣、
14、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪皮下脂肪厚度厚度(检查方法:在锁骨中线与脐孔水平检查方法:在锁骨中线与脐孔水平交叉点,检查者从右手拇指与食指相距交叉点,检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直,在腹壁上滑行,捏起厘米与腹壁垂直,在腹壁上滑行,捏起皮脂层,再测量拇指与食指间同一平面皮脂层,再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度的腹壁皮下脂肪厚度),皮下结节、溃疡、,皮下结节、溃疡、疤痕。疤痕。中中南南大大学学 儿儿科科学学C Ce en nt tr ra al l S So ou ut th h U Un ni iv ve er rs si it ty y浅表淋巴结:浅表淋巴结:浅表淋巴结肿
15、大浅表淋巴结肿大应描述其应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动部位、数目、大小、质地、压痛、活动度,有无粘连、瘘管、疤痕。度,有无粘连、瘘管、疤痕。头部及头部器官:头颅大小、形状、头部及头部器官:头颅大小、形状、颅颅骨软化骨软化(乒乓球感乒乓球感);颅骨缝、前囟门、后;颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合,前囟大小(以菱形边中囟门是否闭合,前囟大小(以菱形边中点假设连线记录)、紧张度点假设连线记录)、紧张度(平坦、突出、平坦、突出、凹陷凹陷)、头发分布及颜色光泽。、头发分布及颜色光泽。中中南南大大学学 儿儿科科学学C Ce en nt tr ra al l S So ou ut th h U U
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 儿科 病历 书写
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【精***】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【精***】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。