内科住院患者VTE防治(医学演示文稿).ppt
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1、内科住院患者内科住院患者VTEVTE防治防治苏州大学附属第一医院苏州大学附属第一医院凌春华凌春华肺栓塞(PE)迁移栓子深静脉血栓(DVT)VictorF,etal.NEnglJMed2008;358:1037-1052.TsaiJ,etal.ArchInternMed.2012;172(12):960-1.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.近50%的近端DVT进展为PE,79%的PE患者合并下肢DVTPE约占院内死亡率的10%PE患者院内死亡率(%)分析美国国家医院出院调查(NHDS)数据库2001-2008年的数据,共抽样调查14721例确
2、诊PE的非新生儿住院患者,评估确诊PE患者的院内死亡率和每年的死亡人数PE患者院内死亡率高,每10例院内死亡中,就有1例是PE导致的VTE是第三最常见的心血管疾病,位列缺血性心脏病和卒中之后特点:高发病率、高死亡率、高误漏诊率VTE发病率(每100,000患者年)M.J.JANG,etal.JThrombHaemost2011;9:8591发病率4年上升56%p=0.0001VTE发病率呈上升趋势韩国统计,亚洲VTE发病率在不断上升ACCP:美国胸科医师协会NICE:英国国家卫生与临床优化研究所SIGN:苏格兰院际指南网NCCN:美国国立综合癌症网络NICE降低院内静脉血栓栓塞症风险指南(20
3、10)ACCPACCP抗栓及溶栓治疗抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南循证医学临床实践指南(第(第8 8版,第版,第9 9版)版)NCCN(2012)SIGN静脉血栓栓塞症预防及管理(2010)医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议(2012)深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2012(第2版)中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2009)内科住院患者静脉血栓栓塞症内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议预防中国专家建议(2 0 1 5)(2 0 1 5)国内外指南一致指出-要积极预防VTE的发生VTE是最有可能预防的一种致死性疾病 历时4年血栓栓塞性疾病最权威指南更新2008年年ACCP-820
4、12年年2月公布月公布ACCP-9Chest杂志杂志2月月supplement内容多达近内容多达近900页页迄今为止预防、治疗及长期管理血栓迄今为止预防、治疗及长期管理血栓栓塞性疾病最全面的建议栓塞性疾病最全面的建议 8th Edition9th Edition.ACCP-9非手术患者的非手术患者的VTE预防预防2.0内科急症住院病人内科急症住院病人2.3对于内科急症住院患者,伴有高危血栓形成风险时,我们推荐应用低分子肝素、小剂量的普对于内科急症住院患者,伴有高危血栓形成风险时,我们推荐应用低分子肝素、小剂量的普通肝素每天两次或每天三次或磺达肝癸钠进行抗凝预防(通肝素每天两次或每天三次或磺达肝
5、癸钠进行抗凝预防(1B级)。级)。2.4对于内科急症住院患者,伴有低危血栓形成风险时,我们不推荐使用药物或物理预防措施对于内科急症住院患者,伴有低危血栓形成风险时,我们不推荐使用药物或物理预防措施(1B级)。级)。2.7.1对于内科急症住院患者,存在出血或存在大出血高危险,我们不推荐抗凝预防(对于内科急症住院患者,存在出血或存在大出血高危险,我们不推荐抗凝预防(1B级)。级)。2.7.2对于内科急症住院患者,有血栓形成的高危因素,同时存在出血或存在大出血高危险,我对于内科急症住院患者,有血栓形成的高危因素,同时存在出血或存在大出血高危险,我们推荐合理的选择逐级加压弹力袜或间歇性充气加压装置来预
6、防血栓形成而非不应用物理预们推荐合理的选择逐级加压弹力袜或间歇性充气加压装置来预防血栓形成而非不应用物理预防措施(防措施(2C级)。当出血风险降低,而静脉血栓栓塞的风险依然存在,我们推荐药物预防替级)。当出血风险降低,而静脉血栓栓塞的风险依然存在,我们推荐药物预防替代物理预防措施(代物理预防措施(2B级)。级)。2.8对于内科急症住院患者,如果接受了起始阶段的血栓预防治疗,我们不对于内科急症住院患者,如果接受了起始阶段的血栓预防治疗,我们不推荐疗程超过患推荐疗程超过患者的制动期或急性住院期(者的制动期或急性住院期(1B级)。级)。3.0危重患者危重患者3.2对于危重患者,我们不建议常规超声筛查
7、深静脉血栓(对于危重患者,我们不建议常规超声筛查深静脉血栓(2C级)。级)。3.4.3对于危重患者,我们建议使用低分子肝素或普通肝素预防血栓形成而对于危重患者,我们建议使用低分子肝素或普通肝素预防血栓形成而非不进行预防(非不进行预防(2C级)。级)。3.4.4对于处出血期或存在大出血高风险的危重患者,推荐使用对于处出血期或存在大出血高风险的危重患者,推荐使用GCS或或IPCD预防血栓形成直到出血风险降低,而非不采取物理措施预防(预防血栓形成直到出血风险降低,而非不采取物理措施预防(2C级)。级)。一旦出血风险降低,推荐药物措施替代物理措施预防(一旦出血风险降低,推荐药物措施替代物理措施预防(2
8、C级)。级)。4.0门诊肿瘤患者门诊肿瘤患者4.2.1对于门诊肿瘤患者,没有额外的静脉血栓栓塞的风险因素,我们不推荐常规使对于门诊肿瘤患者,没有额外的静脉血栓栓塞的风险因素,我们不推荐常规使用低分子肝素或低剂量的普通肝素的预防措施,也不推荐使用维生素用低分子肝素或低剂量的普通肝素的预防措施,也不推荐使用维生素K拮抗剂拮抗剂(1B级)。级)。4.2.2对于存在额外的静脉血栓栓塞的危险因素而出血风险较低的门诊实体肿瘤患者,对于存在额外的静脉血栓栓塞的危险因素而出血风险较低的门诊实体肿瘤患者,我们推荐使用低分子肝素或低剂量普通肝素预防血栓形成(我们推荐使用低分子肝素或低剂量普通肝素预防血栓形成(2B
9、级)。级)。4.4对于门诊肿瘤且内置中心静脉导管的患者,不推荐常规使用对于门诊肿瘤且内置中心静脉导管的患者,不推荐常规使用LMWH或或LDUH预防预防(2B级),也不推荐使用级),也不推荐使用VKAs拮抗剂(拮抗剂(2C级)。级)。5.0长期卧床患者长期卧床患者5.1对于长期驻家或疗养院的卧床患者,我们不推荐常规使用预防血栓形成措施对于长期驻家或疗养院的卧床患者,我们不推荐常规使用预防血栓形成措施(2C级)。级)。出血增加血小板减少有效预防VTE获益?风险?我们面临的问题:哪些人群需要预防?我们面临的问题:哪些人群需要预防?我们面临的问题:如何选择预防措施?我们面临的问题:如何选择预防措施?普
10、通肝素抗血小板间歇加压装置药物?机械?低分子肝素弹力袜口服抗凝药VTE形成的条件:形成的条件:Virchow三联征三联征RudolfVirchow(1821-1902)EmanueleP,etal.BloodTransfus2011;9:120-138.血液淤滞血管壁损伤Virchow三角高凝状态通过对通过对VTE患者风险因素的评估患者风险因素的评估决定预防策略决定预防策略GordonH,etal.Chest2012;141:e185S-e194S.ACCP9明确患者的危险因素个体化选择合理的预防方案风险评估模型VTE风险评估模型风险评估模型pCaprini风险评估pPauda风险评估Capr
11、ini风险评估模型历史悠久风险评估模型历史悠久1.A.Caprini,etal.TheAmericanJournalofSurgery2010;199:S3S10.2.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术对手术患者进行对手术患者进行CapriniVTE风险评风险评分分危险因素得分:1分年龄41-60岁败血症(1个月内)小手术静脉曲张BMI25 kg/肺功能异常下肢水肿急性心肌梗塞严重肺部疾病,包括肺炎(1个月内)充血性心力衰竭(1个月内)妊娠期或产后肠炎病史不能解释或二次
12、自然流产病史口服避孕药或激素替代治疗需要卧床休息的患者危险因素得分:3分年龄75岁狼疮抗凝物阳性VTE病史抗心磷脂抗体阳性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子V Leiden 阳性肝素诱导的血小板减少症凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症危险因素得分:5分脑卒中(1个月内)髋关节、骨盆或下肢骨折择期关节置换术急性脊柱损伤(1个月内)危险因素得分:2分年龄61-74岁恶性肿瘤关节镜手术卧床(72h)开放式手术(45min)石膏固定腹腔镜手术(45min)中央静脉通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.ACCP9根据根据Capri
13、ni评分对评分对普外科普外科*,整形外科患者进行,整形外科患者进行VTE风险分层风险分层MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.普外科手术整形外科手术其他手术(未使用caprini评分)非常低危Caprini 0Caprini 0-2大多数门诊手术低危Caprini 1-2Caprini 3-4脊柱手术(非恶性肿瘤)中危Caprini 3-4Caprini 5-6妇科非肿瘤手术;心脏手术大多数胸部手术脊柱手术(恶性肿瘤导致)高危Caprini 5Caprini 7-8减肥手术;妇科肿瘤手术全肺切除术;开颅手术创伤性脑损伤;脊柱损伤其他大创伤*
14、普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术ACCP9筛查手术患者的筛查手术患者的大出血大出血及及并发症危险因素并发症危险因素常规危险因素手术特异性危险因素出血并发症可能会导致严重后果的手术活动性出血骨科手术:曾经或手术过程中发生难控制术中出血,手术范围大,翻修术开颅手术腹部手术:恶性肿瘤男性患者,术前血红蛋白25kg/,非择期手术,放置5个以上的支架,老龄老龄,肾功能不全,非搭桥手术但心脏体外循环时间较长胸部手术全肺切除术或扩张切除术有以下危险因素的患者,可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e2
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