新生儿缺氧缺血性脑病(ppt幻灯片).ppt

新生儿新生儿缺氧缺血性脑病缺氧缺血性脑病儿科教研室儿科教研室 罗世杰罗世杰.概概 述述（一）定义：（一）定义：新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是指由于各种围生期因素引）是指由于各种围生期因素引起的部分或完全起的部分或完全缺氧缺氧、脑血流减少或、脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。脑损伤。概概 述述（二）发病情况（二）发病情况1、发病年龄：新生儿。早产儿发生率明显高发病年龄：新生儿。早产儿发生率明显高于足月儿，但由于足月儿在活产新生儿中于足月儿，但由于足月儿在活产新生儿中占绝大多数，故以占绝大多数，故以足月儿多见足月儿多见。2、预后：预后：轻度轻度预后好，预后好，中度中度可能有后遗症，可能有后遗症，重度重度病情重，病死率高，是导致儿童神经病情重，病死率高，是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一，故预后差。系统伤残的常见原因之一，故预后差。概概 述述（三）命名：（三）命名：中医古代医籍中无本病病名，根据其临中医古代医籍中无本病病名，根据其临床表现可归属于床表现可归属于胎惊胎惊、胎痫胎痫、惊风惊风、囟填囟填、昏迷昏迷等病证范畴。等病证范畴。病因病机病因病机 1、脏腑功能失调：、脏腑功能失调：先天禀赋不足，气血虚弱，加之先天禀赋不足，气血虚弱，加之产时冒寒、难产产时冒寒、难产肺气闭郁，初生不啼。这些肺气闭郁，初生不啼。这些产前及产时诸因素导致脏腑功能失调：产前及产时诸因素导致脏腑功能失调：n心心不定不定易惊，心神失主易惊，心神失主昏迷不醒；昏迷不醒；n引动引动肝肝风风惊搐；风盛生痰惊搐；风盛生痰昏迷、痰鸣；昏迷、痰鸣；n肺肺气不足或衰败气不足或衰败呼吸浅快，节律不齐，甚至呼吸浅快，节律不齐，甚至暂停；暂停；n肾肾不纳气不纳气呼多吸少；呼多吸少；n脾脾不健运不健运肢软无力。肢软无力。病因病机病因病机2、血瘀脑络：、血瘀脑络：先天禀赋不足，加之初生不啼，先天禀赋不足，加之初生不啼，肺气闭郁肺气闭郁清气无源清气无源气虚气虚不能不能推动血行推动血行血瘀；血瘀；产前、产时损伤亦导致血瘀脉络；产前、产时损伤亦导致血瘀脉络；严重血瘀，瘀阻脑络严重血瘀，瘀阻脑络血不循经，溢于脉血不循经，溢于脉外外出血（出血（HIE常伴颅内出血）常伴颅内出血）瘀血瘀血惊痫。惊痫。病因病机病因病机3、脾肾阳虚：、脾肾阳虚：病未及时治疗，或先天禀赋不病未及时治疗，或先天禀赋不足，脾肾素虚足，脾肾素虚阳气不运，阴寒内盛阳气不运，阴寒内盛脾肾阳虚，虚极生风脾肾阳虚，虚极生风重症重症HIE。4、肾虚髓空：、肾虚髓空：恢复期瘀散痰消风止，病情稳恢复期瘀散痰消风止，病情稳定，无明显症状，以肾虚髓空为主定，无明显症状，以肾虚髓空为主反反应差，活动少，肢体痿弱无力。应差，活动少，肢体痿弱无力。西医病因西医病因 缺氧是发病的核心缺氧是发病的核心1、围生期（产前或产时）缺氧、围生期（产前或产时）缺氧是最主要的病因（占是最主要的病因（占90%）。主要影响母体与胎儿的血液循环和气体交换）。主要影响母体与胎儿的血液循环和气体交换产妇妊高征、大出血、休克等；产妇妊高征、大出血、休克等；前置胎盘、胎盘早剥、胎盘功能不良等；前置胎盘、胎盘早剥、胎盘功能不良等；脐带下垂、打结或脐绕颈等；脐带下垂、打结或脐绕颈等；胎位不正第二产程延长、产妇用麻醉药、催产素等胎位不正第二产程延长、产妇用麻醉药、催产素等西医病因西医病因2、生后缺氧、生后缺氧引起者占引起者占10%肺部疾病：严重的呼吸暂停、肺透明膜病、胎肺部疾病：严重的呼吸暂停、肺透明膜病、胎粪吸入综合征粪吸入综合征心脏病严重的心力衰竭心脏病严重的心力衰竭血液系疾病：红细胞增多症，严重失血或贫血血液系疾病：红细胞增多症，严重失血或贫血均影响脑的供氧供血均影响脑的供氧供血HIE。临床表现临床表现（8方面）方面）n意识状态意识状态n肌张力肌张力n原始反射（拥抱反射，吸吮反射）原始反射（拥抱反射，吸吮反射）n惊厥惊厥n中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭n瞳孔改变瞳孔改变n前囟张力前囟张力n病程及预后病程及预后临床表现临床表现依病情不同分为轻、中、重三度。依病情不同分为轻、中、重三度。1轻度轻度 生后生后24h内症状最明显，常淡漠与激惹内症状最明显，常淡漠与激惹交替，或过度兴奋，有自发或刺激引起的肌阵交替，或过度兴奋，有自发或刺激引起的肌阵挛，颅神经检查正常，肌张力正常或增高，拥挛，颅神经检查正常，肌张力正常或增高，拥抱反射增强，其他反射正常，无惊厥，脑电图抱反射增强，其他反射正常，无惊厥，脑电图正常，正常，35天后逐步减轻至消失，一般无天后逐步减轻至消失，一般无NS后遗症。后遗症。临床表现临床表现2中度中度 生后生后2472h症状最明显，意识淡漠，症状最明显，意识淡漠，嗜睡，自发活动减少，肌张力及肌力减弱，拥嗜睡，自发活动减少，肌张力及肌力减弱，拥抱反射减弱，吸吮反射减弱或消失，出现惊厥，抱反射减弱，吸吮反射减弱或消失，出现惊厥，可引出持续性踝阵挛。脑电图呈现低电压、惊可引出持续性踝阵挛。脑电图呈现低电压、惊厥活动，厥活动，12周后可逐渐恢复，但意识模糊进周后可逐渐恢复，但意识模糊进入浅昏迷并持续入浅昏迷并持续5天以上者预后不良。天以上者预后不良。临床表现临床表现3重度重度 生后即昏睡或昏迷，惊厥频发，深浅反生后即昏睡或昏迷，惊厥频发，深浅反射及原始反射均消失，肌张力低下，瞳孔固定射及原始反射均消失，肌张力低下，瞳孔固定无反应，心动过缓、低血压、呼吸不规则或暂无反应，心动过缓、低血压、呼吸不规则或暂停，常呈去大脑状态，脑电图呈爆发抑制波形，停，常呈去大脑状态，脑电图呈爆发抑制波形，死亡率高，幸存者大多留有死亡率高，幸存者大多留有NS后遗症。后遗症。辅助检查辅助检查1.血清肌酸磷酸激酶脑型同工酶（血清肌酸磷酸激酶脑型同工酶（CPKBB）：）：正常值正常值10U/L，脑组织受损时，脑组织受损时升高升高2.神经元特异性烯醇化酶（神经元特异性烯醇化酶（NSE）：正常正常值值6ug/L，脑组织受损时升高，脑组织受损时升高无创无创、价廉价廉、床边操作、动态随床边操作、动态随访、对脑室及其周围出血有较访、对脑室及其周围出血有较高特异性。高特异性。3.3.头颅头颅B B超超左左矢矢状状切切面面显显示示脑脑实实质质弥弥漫漫性性回回声声增增强强，侧侧脑脑室室消失消失头颅头颅B超超脑脑 水水 肿肿头颅头颅B超超冠冠状状切切面面:脑脑实实质质回回声声明明显显增增强强，侧侧脑室变窄几近消失脑室变窄几近消失脑脑 水水 肿肿头颅头颅B超超脑脑 水水 肿肿图图1 生后生后24h图图2 生后生后7d图图1 1 示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室 显示不清显示不清脑水肿脑水肿图图2 2 脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰 脑水肿消失脑水肿消失头颅头颅B超超后后冠冠状状切切面面:枕枕叶叶脑脑白白质质回回声声弥弥漫漫性性增增强强脑脑室室周围白质软化周围白质软化脑室周围白质软化脑室周围白质软化4.CT扫描扫描了解脑水肿范围了解脑水肿范围了解颅内出血类型了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值对判断预后有一定参考价值最适检查时间生后最适检查时间生后2 25 5天天CT扫描扫描弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿室管膜下出血室管膜下出血(箭头）箭头）左额叶局限性水肿（箭头）左额叶局限性水肿（箭头）CT扫描扫描 脑室内积血（箭头）脑室内积血（箭头）额叶白质水肿额叶白质水肿 大脑弥漫性水肿大脑弥漫性水肿 蛛网膜下腔出血（箭头）蛛网膜下腔出血（箭头）5.核磁共振核磁共振(MRI)q分辩率高分辩率高q无创无创q显示清晰显示清晰q能显示颅后窝及脑干等部位病变能显示颅后窝及脑干等部位病变 6.6.脑电图脑电图客观反映脑损害程度客观反映脑损害程度判断预后判断预后有助于惊厥的诊断有助于惊厥的诊断 诊诊 断断n根据缺氧史、根据缺氧史、NS表现、影像检查诊断。表现、影像检查诊断。1.病史：病史：胎儿宫内窘迫史、新生儿缺氧史胎儿宫内窘迫史、新生儿缺氧史2.查体：查体：（1）入院时青紫、苍白、呼吸循环衰竭）入院时青紫、苍白、呼吸循环衰竭（2）异常）异常NS症状体征症状体征3.影像：影像：B超、超、CT鉴别诊断鉴别诊断n新生儿新生儿颅颅内出血内出血：与与HIE关关系密切，系密切，互互为为因果，常常并存，因果，常常并存，临临床表床表现现相相似，容易混淆，影像似，容易混淆，影像检查检查能能确确定定诊诊断，断，头颅头颅CT检查检查可准可准确显确显示示颅颅内出内出血部位及范血部位及范围围。辨辨证论证论治治治疗原则治疗原则轻、中度轻、中度以气血不足，血瘀痰阻为主，重在祛以气血不足，血瘀痰阻为主，重在祛邪，兼顾本虚；治以益气养血，活血化瘀，邪，兼顾本虚；治以益气养血，活血化瘀，安神定惊为主；安神定惊为主；重度重度多为脾肾阳虚，虚极生风，以固本为主，多为脾肾阳虚，虚极生风，以固本为主，佐以祛邪；治以回阳救逆，祛风通络；佐以祛邪；治以回阳救逆，祛风通络；后期后期肾虚髓空，以补肾益脑为主，促进脑功能肾虚髓空，以补肾益脑为主，促进脑功能恢复。恢复。分型论治分型论治1.气血不足，血瘀痰阻气血不足，血瘀痰阻证候证候 生后哭闹不安，肢体颤抖，凝视，甚者手生后哭闹不安，肢体颤抖，凝视，甚者手足抽动，面色发暗，口唇发绀。舌质淡红，指足抽动，面色发暗，口唇发绀。舌质淡红，指纹紫滞在风关。纹紫滞在风关。治法治法 益气活血，安神定惊。益气活血，安神定惊。方药方药 钩藤汤加减。钩藤汤加减。常用药：常用药：钩藤、人参、当归、丹钩藤、人参、当归、丹参、茯神、僵蚕、蝉蜕、川芎、红花。参、茯神、僵蚕、蝉蜕、川芎、红花。分型论治分型论治2.脾肾阳虚，虚极生风脾肾阳虚，虚极生风证候证候 生后嗜睡，反应差，甚至昏迷，不乳，生后嗜睡，反应差，甚至昏迷，不乳，肢体松软，面色苍白，惊风频发，四肢厥冷，肢体松软，面色苍白，惊风频发，四肢厥冷，舌淡或暗红，指纹淡紫、涩滞在风关以上，舌淡或暗红，指纹淡紫、涩滞在风关以上，甚至达命关。甚至达命关。治法治法 回阳救逆，祛风通络回阳救逆，祛风通络方药方药 参附汤合苏合香丸加味。参附汤合苏合香丸加味。常用药：常用药：人参、人参、附子、丹参、石菖蒲、钩藤、天麻、苏合香丸。附子、丹参、石菖蒲、钩藤、天麻、苏合香丸。分型论治分型论治3.肾虚髓空肾虚髓空证候证候 属恢复期，无明显症状，反应差，活动少，属恢复期，无明显症状，反应差，活动少，肢体痿弱无力，舌淡苔白，指纹色淡。肢体痿弱无力，舌淡苔白，指纹色淡。治法治法 健肾益脑，促进脑功能恢复健肾益脑，促进脑功能恢复方药方药 六味地黄丸加味。六味地黄丸加味。常用药：常用药：熟地、山药、熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、鹿茸、益智仁、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、鹿茸、益智仁、丹参、制首乌、人参、郁金。丹参、制首乌、人参、郁金。其他其他疗疗法法1 1中成中成药药（1 1）丹参及）丹参及复复方丹参注射液方丹参注射液 6 610ml/d10ml/d，静滴，静滴，连连用用10101414天天为为一一疗疗程。用于急性期、恢复期各型。程。用于急性期、恢复期各型。（2 2）川）川芎嗪芎嗪片片（50mg/50mg/片）片）25mg25mg，bidbid，疗疗程程1 1个月。个月。用于新生儿期用于新生儿期以以后治后治疗疗。有出血。有出血倾倾向者禁用。向者禁用。（3 3）川）川芎嗪芎嗪注射液注射液 2 24mg/kg4mg/kgd d加入生理加入生理盐盐水水5050100ml100ml中静滴，中静滴，疗疗程程1010天。用于急性期。天。用于急性期。其他其他疗疗法法2单验单验方方健健脑脑合合剂剂 熟地熟地6g，山，山药药、山萸肉、益智仁、丹、山萸肉、益智仁、丹参、制首参、制首乌乌各各3g，茯苓、，茯苓、泽泻泽泻、丹皮、人参、丹皮、人参、郁金各郁金各2g。水煎服。用于本病恢。水煎服。用于本病恢复复期。期。3推拿推拿 揉揉阳阳池、二池、二马马、小天心，、小天心，补补脾平肝。脾平肝。用于恢用于恢复复期。期。其他其他疗疗法法4针针灸灸疗法疗法（1）指）指压压百会、人中、合谷，或指百会、人中、合谷，或指压压百会，百会，针针刺人中、合谷，不留刺人中、合谷，不留针针。用于止。用于止惊惊。（2）灸法）灸法 取大椎、脾取大椎、脾俞俞、命、命门门、关关元、气元、气海、百会、足三里。用于脾海、百会、足三里。用于脾肾阳肾阳虚虚证证。西医治疗西医治疗n极期：三支持、三对症极期：三支持、三对症n新生儿期过后早干预新生儿期过后早干预西医治疗西医治疗1、三项支持疗法、三项支持疗法 （1）维持良好的通气、换气功能维持良好的通气、换气功能是支持疗法的是支持疗法的中心中心 （2）维持脑和全身良好的血液灌维持脑和全身良好的血液灌注是支持疗法的注是支持疗法的关键关键 （3）维持维持血糖血糖在正常高值在正常高值西医治疗西医治疗2、三项对症处理、三项对症处理 （1）控制惊厥：苯巴比妥控制惊厥：苯巴比妥 （2）降颅压：速尿、甘露醇降颅压：速尿、甘露醇 （3）消除脑干症状：纳络酮消除脑干症状：纳络酮西医治疗西医治疗对症治疗的同时还应：对症治疗的同时还应：n营养脑细胞营养脑细胞二磷酸果糖二磷酸果糖n促进细胞代谢促进细胞代谢胞二磷胆碱、脑活素胞二磷胆碱、脑活素n改善脑血流改善脑血流丹参丹参西医治疗西医治疗3、新生儿期过后早期干预、新生儿期过后早期干预n智能发育干预智能发育干预n体能康复训练体能康复训练预后、预防预后、预防n预后预后n预防预防经经常常保保持持微微笑笑