常见急危重症处理.ppt

常见急危重症的诊疗 癫痫大发作一、癫痫大发作特征：1、突然意识丧失，尖叫并跌倒，全身肌肉强直性收缩，同时呼吸暂停，面色青紫，两眼上翻，瞳孔扩大。2、随后很快出现全身肌肉节律性强力收缩（即阵挛），持续数分钟或更长时间后抽搐突然停止。3、发作过程中常伴有牙关紧闭，尿便失禁，口鼻喷出白沫或血沫。一次发作达数分钟，事后无记忆。二、急救处理：1、将患者至于安全处，解开衣扣，让患者头转向一侧，以利于口腔分泌物流出，防止误吸。2、保持呼吸道通畅，吸氧。3、患者在张口状态下，可在上下臼齿垫以软物，以防止舌咬伤。4、抽搐时轻按四肢固定以防误伤及脱臼。5、监测呼吸、血压、脉搏、体温、氧饱和度等，有条件可进行脑电监测。三、药物治疗：一）选择适当药物、迅速控制抽搐：1、地西泮（安定）：为首选药物。2、氯硝西泮 3、苯妥英钠 4、利多卡因 5、异戊巴比妥钠 二）治疗脑水肿：癫痫反复发作引起脑水肿，后者又会加重癫痫发作 三）其他：维持呼吸、循环功能，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，控制高热及感染等。窒息一、窒息的主要原因：1、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病有气道阻塞的疾病2、气道阻塞及受压3、气体中毒4、吸入空气中氧气量锐减二、窒息分类：1、外窒息：异物早期梗阻在候、气道声门和大气管内2、内窒息：CO中毒三、窒息的临床特点：1、痛苦表情；2、多有剧烈、有力的咳嗽，有典型的喘鸣音，阻塞严重气体交换不足时，呼吸困难，明显气急，咳嗽无力，或有鸡鸣、犬吠样的喘鸣音；3、口唇和面色紫绀或苍白；4、神志丧失，出现昏迷。四、高危人群：老人、儿童（特别是婴幼儿）、甲亢手术五、窒息的急救：1、舌后坠窒息：立即托起下颌，打开气道，人工呼吸 气管插管，呼吸机辅助通气 病因治疗2、喉梗阻窒息 急性喉炎、喉头水肿：抗生素、糖皮质激素、抗过敏、环甲膜穿刺、气管插管等 异物卡喉：Heimlich手法 喉及邻近组织肿瘤：气管切开，病因治疗3、气管阻塞窒息：血液、血凝块、呕吐物：a：体位引流 b：清除呼吸道内积存物 c：气管插管或气管切开 溺水窒息：a：通畅呼吸道 b：将呼吸道及胃内的水倒出 c：心肺复苏 气道异物窒息：a：明确病因 b：喉镜、支气管镜下异物取出哮喘持续状态1、诊断与鉴别诊断、诊断与鉴别诊断 诊断要点：哮喘病史；突发喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难、大汗淋漓、发绀、PaCO2升高等，多有接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、呼吸道感染等诱因；双肺可及散在或弥漫性呼气相哮鸣音，呼气相延长，危重者哮鸣音、两肺呼吸音消失。鉴别诊断：心力衰竭、AECOPD、窒息、过敏性疾病、肺部肿瘤等。2、辅助检查、辅助检查 心电监护，持续脉氧饱和度监测；血常规、电解质、动脉血气分析等；胸部影像学检查。3、治疗原则、治疗原则 （1）急诊处理 迅速控制哮喘：给氧、吸入2 受体激动剂和抗胆碱能药物 药物治疗：糖皮质激素、抗胆碱能药物、茶碱类、肾上腺素能药物 （2）危重抢救 除上述外，还包括补液、稳定内环境及电解质、控制感染等，必要时需机械通气 （3）并发症处理 张力性气胸：及时予胸腔闭是引流 痰栓阻塞：加强气道护理，湿化气道，及时吸痰，必要时予支气管肺泡灌洗 急性肾功能衰竭1、诊断及鉴别诊断：诊断标准：肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高0.3mg/dl（26.5mol/L），或7天内血清肌酐增高至1.5倍基础值，或尿量0.5ml/（kgh），持续时间6小时。主要鉴别：慢性肾脏病基础上急性肾功能损伤，肾前性、肾性或肾后性原因引起的急性肾功能损伤。2、治疗原则：（1）纠正可逆病因：扩容、抗休克、抗感染，停用影响肾灌注或肾毒性的药物，存在尿路梗阻是，及时去除梗阻。（2）维持内环境稳定：适当补液，保持体液平衡，纠正电解质平衡，纠正代谢性酸中毒。（3）营养支持：补充营养。（4）防止并发症：感染是常见并发症，应尽早使用抗生素，但不提倡预防使用。（5）肾脏替代治疗：根据病情，选择腹膜透析、间歇性血液透析或连续性肾脏替代治疗。急性呼吸窘迫综合征1、诊断及鉴别诊断：诊断依据：1：有易致ALI/ARDS的原发病或诱因（休克、创伤、感染、误吸、淹溺、吸入有毒物、代谢异常、DIC、癌症等）；突发性进行性呼吸窘迫（呼吸促，R20次/分），常规吸氧难以改善；排除慢性肺病、左心功能异常；肺部体征无特异性，急性期可有湿罗音或呼吸音低；X线、CT有斑片状阴影。2：急性起病氧合指数（PaO2/FiO2）200X线双肺斑片状影肺动脉楔压18mmHg，或无左心房压力增高依据。2、主要鉴别：心源性肺水肿3、治疗原则：（1）氧疗：鼻导管、面罩吸氧，使SaO290%，PaO2达到60-80mmHg。（2）无创呼吸机、气管插管、机械通气。（3）合理补液：保证血容量、血压稳定及器官灌注前提下，限制液体。（4）糖皮质激素：足量、短效。(5)肺外器官功能及营养支持：鼻饲、静脉高营养，纠正电解质紊乱，护胃等。呼吸衰竭一、病因：气道阻塞性疾病、肺组织病变、肺血管病变、胸廓与胸膜病变、神经肌肉病变二、分类：型呼吸衰竭：PaO260mmHg，PaCO2降低或正常 型呼吸衰竭：PaO260mmHg，PaCO250mmHg三、临床表现：1、呼吸困难：呼吸衰竭最早出现的症状 2、发绀：缺氧的典型表现 3、精神神经症状：急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等。4、循环系统表现：心动过速；严重低氧血症、酸中毒可引起心肌损害，亦可引起周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心搏停止。5、消化和泌尿系统表现：肝肾功能损害。四、治疗：1、保持呼吸道通畅：最基本最重要的治疗措施2、氧疗：吸氧浓度的原则是保证PaO2迅速提高到60mmHg或脉搏容积血氧饱和度（SPO2）达90%以上的前提下，尽量减低吸氧浓度。3、增加通气量、改善CO2潴留。1）呼吸兴奋剂 2）机械通气4、病因治疗5、一般支持疗法：纠正电解质及酸碱平衡，防治多器官功能障碍综合征。脑血管意外一、脑出血：脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见。脑出血起病急、病情重、病死率高，是急诊常见急症。一）诊断要点：年龄在50岁以上，既往有高血压动脉硬化病史，多在情绪激动或体力劳动中发病；起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁；有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征；发病后血压明显升高；CT扫描及MRI可见出血灶，脑脊液可成血性。二）治疗：脑出血急性期的治疗，主要包括现场急救处理、内科和手术治疗。1、急救处理：昏迷患者及时清除口腔和呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，对呼吸衰竭患者必要时行气管切开给予人工通气。2、内科治疗：治疗原则：维持生命体征、止血和防止再出血，减轻和控制脑水肿，预防和治疗各种并发症。1）一般处理：绝对卧床休息、监测生命体征；保持呼吸道通畅；保持水电解质平衡及营养支持；保持功能体位，防止肢体畸形。2）特殊治疗：a：急性期血压的处理：使血压维持在160/100mmHg左右。b：控制脑水肿、降低颅内压。c：止血药的应用。d：脑保护剂与低温疗法。3）急诊手术4）防治并发症：常见并发症：消化道出血、肺部感染、泌尿道感染、压疮、肾功能衰竭等。二、脑梗死：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化。包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞形成，是最常见的脑血管病急症，约占全部脑卒中的80%。治疗：1、早期溶栓：再通可以降低死亡率、致残率，保护神经功能。2、神经保护治疗：亚低温3、降纤治疗：降纤酶、巴曲亭4、抗凝治疗5、抗血小板治疗：阿司匹林6、急性期血压控制：注意避免过度降压使灌注压下降而导致卒中恶化7、中药治疗：丹参、银杏叶制剂、水蛭素等辅助治疗休克休克一、诊断标准：1、具有休克的诱因2、意识障碍3、脉搏100次/分或不能触及4、四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压阳性，皮肤花斑、黏膜苍白或发绀；尿量0.5ml/（kgh）或无尿5、收缩压90mmHg6、脉压30mmHg7、原有高血压者收缩压较基础水平下降30%以上。凡符合1、2、3、4中的两项，和5、6、7中的一项，即可诊断。二、治疗：1、一般措施：镇静、吸氧、禁食、减少搬动；仰卧头低位，下肢抬高2030，有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位。行相关检查。导尿、监测尿量，注意保暖。2、原发病治疗：是治疗的关键，应按导致休克的病因针对性治疗。3、补充血容量：除心源性休克外，补液是抗休克的基本治疗。尽快建立大静脉通道或双通路补液，快速补充等渗晶体液及胶体液，必要时成分输血或输红细胞。根据休克的监护指标调整补液量和速度，其中CVP和血压是简单客观的监护指标。当CVP12cmH2O时，应警惕肺水肿发生。4、纠正酸中毒：5、改善低氧血症：保持呼吸道通畅、必要时气短插管、呼吸机支持，控制感染。6、应用血管活性药物：适用于经补充血容量后血压仍不稳定，或休克症状未见缓解，血压仍继续下降的严重休克。常用药：多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素、间羟胺。7、其他药物：糖皮质激素：适用于感染性休克、过敏姓休克 纳洛酮8、防治并发症和重要器官功能障碍 1）急性肾功能衰竭 2）急性呼吸衰竭 3）脑水肿治疗 4）DIC的治疗心律失常常见病因：1、急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗死2、慢性充血性心衰、射血分数40%3、各类心肌病4、长QT综合征等心电图常见有：无脉性室性心动过速、心室颤动、窦性停搏、高度房室传导阻滞和心室静止等。一、快速性心律失常：一）室性心律失常：1、分类：心室颤动、室性心动过速、尖端扭转型室速 2、急诊处理：1）心室颤动：立即心肺复苏、尽早电除颤 2）除颤无效后，应用胺碘酮300mg 快速注射后再次电除颤 3）电除颤转复后，纠正电解质紊乱 4）尖端扭转室速：硫酸镁 二）室上性心律失常：1、血流动力学状态：1）血流动力学不稳定：紧急电击转复，胺碘酮静脉注射，纠正缺氧和PACO2升高、酸中毒或低血钾 2）血流动力学稳定：心电图监测，刺激迷走神经张力2、心电图QRS时限：1）宽QRS心动过速：可见室上速伴差异传导，如房颤、房扑，或由房室折返所致的心动过速，如：预激综合症。心电图示心率100次/分，伴QRS波群120毫秒。如果诊断不明确，有血流动力学改变可按室速处理。2）窄QRS心动过速：心电图示心率100次/分，QRS波群120毫秒 常见的有：窦速、房速、房颤、房扑、多源房性心动过速、结性心动过速、房室结节折返心动过速3）急诊处理：a：血流动力学不稳定者，可考虑同步直流电复律，纠正低钾、低镁血症。b：血流动力学稳定者，刺激迷走神经，纠正低血钾、低镁血症。3、心房颤动：（1）急性房颤：首先控制心室率，小剂量阻剂，如无效，考虑药物转复或电转复。a：药物转复：胺碘酮b：电转复适应症：择期复律宜为首次发病已知病因引起的房颤；紧急且危及患者生命者（2）心房扑动：刺激迷走神经、应用腺苷、药物治疗同心房纤颤、药物治疗无效可电复律（3）多源性房性心动过速：多见于COPD。纠正低氧和高碳酸血症，维拉帕米（4）预激综合症：由于存在先天性房室旁路所致。普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮二、缓慢性心律失常：（一）窦性停搏及病态窦房结综合征（二）严重房室阻滞（三）缓慢依赖性室速、室颤（四）急诊处理：1、血流动力学不稳定：临时起搏、阿托品、异丙肾上腺素、有条件者体外起搏。2、血流动力学稳定：心电监测，阿托品为病情恶化时备用。若需要，紧急安装心脏起搏器。心梗诊断要点诊断要点：主要表现为胸痛或胸部不适，疼痛变化可逐渐加重，有间歇但不完全缓解；疼痛向肩背、左上肢或下颌等部位放射；可伴有呼吸困难、出冷汗、恶心、呕吐、头晕目眩和焦虑。颈静脉怒张，肺部可及啰音。鉴别诊断鉴别诊断：肺栓塞、主动脉夹层、气胸、带状疱疹；辅助检查辅助检查：心电图、心肌酶谱、心超；急诊处理急诊处理：1、心电血氧饱和度监测，吸氧4L/min，使SpO2 90%，建立静脉通路，时刻做好电除颤及CPR准备，快速明确诊断，及早再灌注治疗以及必需的辅助治疗。2、止痛剂、硝酸甘油，根据病情给予受体阻滞剂及抗心律失常药物3、再灌注治疗：溶栓治疗、介入治疗、外科手术。昏迷一、昏迷原因：主要见于脑功能失调、全身性疾病、脑局灶病变二、临床表现：嗜睡、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）三、急救处理：1、保持呼吸道通畅2、维持有效血循环3、急诊查血尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析等4、颅压高者降颅压5、控制高血压及过高体温6、预防或抗感染治疗7、控制癫痫发作8、纠正水、电解质紊乱，补充营养9、给予促脑代谢药物10、促醒11、病情稳定后，入ICU监护。心跳骤停一、临床表现及诊断要点：临床表现：意识突然丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失诊断要点：1、意识突然丧失，面色可由苍白迅速呈发绀2、大动脉搏动消失，触摸不到颈、股动脉搏动3、呼吸停止或开始叹息阳呼吸，逐渐缓慢，继而停止4、双侧瞳孔散大5、可伴有短暂抽搐和大小便失禁，伴口眼歪斜，随即全身松软6、心电图表现：室颤、无脉室速、心室静止、无脉电活动