广东省安全监理用表(2011年版省统表).doc

安全监理用表

监理单位管理人员签名笔迹备查表

GDAQ4301

工程名称：

单 位 名 称

总监理工程师
(签名)

总监代表
(签名)

专业监理工程师
(签名)

专业监理工程师
(签名)

专业监理工程师
(签名)

专业监理工程师
(签名)

安全监理员
(签名)

安全监理员
(签名)

声明：以上签名均由本人亲笔签署，如有作假，本单位愿意承担相关法律责任。

（ 单位公章 ）

年 月 日

安全会议纪要

GDAQ4302

工程名称：

会议名称

会议日期

会议地点

主 持 人

参加会议单位及人员、职称、职务
姓名（签名）
单 位
职 称
职 务

安全会议纪要（续表）

GDAQ4302—1

工程名称：

会议纪要内容：(可加页)

记录人（签名）： 年 月 日

安全监理危险源控制表

GDAQ4303

工程名称：

分部分项工程
工 程 进 度
危险源识别
安全监理对策
检 查 要 求
备 注

安全监理员(签名):
　 年 　月　 日
总监理工程师(签名): 年 　月　 日
说明：分部分项工程在不同的作业时期，将存在不同的危险、有害因素，所在施工前项目监理机构应进行深入的分析和研究，对施工现场危险源加以识别、评价和控制策划，拟定在本分部分项工程不同进度期间的安全监理对策和检查要求，并形成此表，以指导安全监理工作。此表可按项目或单位工程填写，安全监理对策应有针对性和可操作性。

安全监理工作联系单

GDAQ4304

工程名称：

致:

事由：

内容：

项目监理机构（章）：

总监理工程师(签名)：

日 　期：

说明：用于各方安全管理联系用。

安 全 监 理 日 志

GDAQ4305

工程名称：

日期 年 月 日 星期

天气

上午 下午 夜间
施工内容：

安全检查情况（包括旁站监理情况）：

处理措施(限期整改、暂时停工、上报建设单位或有关部门)：

施工单位隐患整改情况：

危险性较大分部分项工程安全状况：

其他：

安全监理员

总监理工程师

审阅日期
年　　月　　日

施工安全监理周报
(报建设工程安全监督站)

GDAQ4306

年 月 日
项目监理机构（章）：

安监登记号

安监监督员

项目名称

总监理工程师

建设单位

项目负责人

施工单位

项目负责人

总(分)包单位施工进度情况

施工单位安全管理架构及履行职责情况

特种作业人员持证上岗情况

项目监理定期安全检查情况

施工单位落实安监站安全隐患整改指令的情况

施工单位落实监理单位安全隐患整改指令的情况

本周危险性较大分部分项工程安全状况

其他安全状况

填写人(签名):
总监理工程师(签名)：

建筑施工起重机械安装/拆卸旁站监理记录表

GDAQ4307

工程名称：
作业日期

天气

风力

起重机械名称

自编号

型 号

安装位置

安装类别

□安装 □顶升/加节/附墙 □拆卸
总承包单位

使用单位

安装/拆卸单位

旁站监理时间

1.安装/拆卸前是否已履行监理报审手续? □有 □没有
2.安装/拆卸前是否已办理告知手续? □有 □没有
3.总承包单位专职安全生产管理人员到位情况： ；
4.使用单位专职设备管理人员、专职安全生产管理人员到位情况： ；
5.安装/拆卸单位专业技术人员、专职安全生产管理人员到位情况: ；
6.安装/拆卸单位安全技术交底情况: ；
7.安装/拆卸特种作业人员到位情况:是否与方案相符? □符合 □不符合，
证书与人员是否相符? □符合 □不符合，
8.安装/拆卸准备情况是否符合专项方案要求? □符合 □不符合。

9.安装/拆卸应急救援准备情况： ；
10.安装/拆卸作业警戒区的设立与警戒人员到位情况： ；
11.安装/拆卸作业执行专项方案情况：

12.其他:

总承包单位专职安全员(签名):
使用单位专职安全员(签名):
安装/拆卸单位项目负责人(签名):

年 月 日
旁站监理人员(签名):

年 月 日
总监理工程师(签名):

审阅日期： 年 月 日

危险性较大的分部分项工程旁站监理记录表

GDAQ4308

工程名称：
作业日期

天气

风力

分部分项工程名称

总承包单位

专业承包单位

旁站监理时间

1.施工前是否已履行监理报审手续？ □有 □没有。
2.总承包单位专职安全生产管理人员到位情况： ；
3.专业承包单位专职安全生产管理人员到位情况: ；
4.安全技术交底情况: ；
5.特种作业人员到位情况：是否与方案相符？ □符合 □不符合，
证书与人员是否相符？ □符合 □不符合，
6.应急救援准备情况: ；
7.作业警戒区的设立与警戒人员到位情况： ；
8.专项方案执行情况：

9.其他：

总承包单位专职安全员(签名):

专业承包单位专职安全员(签名):

年 月 日
旁站监理人员(签名):

年 月 日
总监理工程师(签名):

审阅日期： 年 月 日
安全隐患整改通知
（ 监理对施工单位项目部 ）

GDAQ4309

工程名称： 编号：
　致： （承包单位）
经检查发现，施工现场存在下列安全患:

限于 年 月 日 前完成整改，并向我单位提出整改复查申请。

项目监理机构（章）：
总监理工程师（签名）：

年 月 日

签收人(签名):
签收日期：
安全隐患整改通知回复
（ 施工单位项目部报监理 ）

GDAQ4310

工程名称：
　致: （项目监理机构）
我方接到编号为 的安全隐患整改通知后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。
附：(文字资料及相片）

总承包单位（项目章）：
项目负责人(签名)：
年 月 日

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师(签名):
年 月 日
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）:
总监理工程师(签名):
年 月 日
暂时停止施工通知
（ 监理对施工单位项目部 ）

GDAQ4311

工程名称： 编号：
致: （承包单位）
经检查发现，施工现场存在下列安全隐患:

现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的
部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项整改工作:

项目监理机构（章）：
总监理工程师（签名）：
年 月 日

复 工 申 请
（ 施工单位项目部报监理 ）

GDAQ4312

工程名称： 编号：
致: （监理单位）
根据 年 月 日 贵单位发出的“暂时停止施工通知（编号 ）”要求，工程现已整改完毕，具备了复工条件，特此申请复工，请核查并签发复工审查意见。
附：（文字资料及相片）

总承包单位（项目章）：
项 目 负 责 人（签名）：
年 月 日
专业监理工程师复查意见：

专业监理工程师（签名）：
年 月 日
总监理工程师意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师（签名）：
年 月 日
说明：回复应附整改后的图片（用A4纸打印）。
安 全 监 理 重 大 情 况 报 告
（ 监理报主管部门 ）

GDAQ4313

编号：
：（建设行政主管部门或施工安全监督机构）
由 施工的
工程，存在下列严重安全事故隐患：

我单位已于 年 月 日 发出□《安全隐患整改通知》/ □《暂时停止施工通知》
编号： ，但施工单位拒不 □整改/ □停工。
特此报告！

监理单位（公章）：
年 月 日

签收日期： 签收人（签名）：

危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表

GDAQ4314

一、工程基本情况
工程名称

地点

建筑面积
　㎡
结 构

层 数
层
建设单位

施工总承包单位

专业承包单位

超过一定规模的危险性较大的分部分项工程类别：
□深基坑； □模板工程及支撑体系； □起重吊装及安装拆卸工程； □脚手架； □拆除、爆破工程； □其他
危险性较大工程基本情况：
二、参加专家论证会的有关人员（签名）
类别
姓名
单位（全称）
学历专业
职务职称
手机
专家组组长

专家组成员

建设单位项目负责人或技术负责人

监理单位项目总监理工程师

监理单位专业监理工程师

施工单位安全管理机构负责人

施工单位工程技术管理机构负责人

施工单位项目负责人

施工单位项目技术负责人

专项方案编制
人员

项目专职安全生产管理人员

设计单位项目技术负责人

其他有关人员

危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表

GDAQ4314—1

三、专家组审查综合意见及修改完善情况
专家组审查意见：

论证结论: □通过 □修改通过 □不通过
专家签名: 专家组组长（签名）：
　 年 月 日
施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：(对专家提出的意见逐条回复，可另附页)

专业承包单位(公章): 施工总承包单位(公章):
项目负责人(签名): 项目负责人（签名）：
单位技术负责人(签名): 单位技术负责人(签名):
年 月 日 年 月 日
监理单位对修改情况的审核意见：

专业监理工程师(签名): 总监理工程师(注册章):
　 年 月 日
建设单位对修改情况的核验意见：

项目负责人(签名): （公章）：
年 月 日
安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表

GDAQ4315

工程名称：
致: （监理单位）
我方已完成了 安全防护，文明施工措施费用使用计划的编制，请予以审查。
附：

总（分）包单位（项目章）：
项目负责人（签名）：
年 月 日
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师（签名）：
年 月 日
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师（签名）：
年 月 日
施工单位(总包/分包)安全管理体系报审表

GDAQ4316

工程名称：
致: （监理单位）
我单位现已进场，并将于 年 月 日正式开工，现将项目安全管理体系上报，具体内容详见附件，请审批！
附：
　 1、安全生产许可证； 2、安全方针、目标和计划；
3、项目安全管理制度； 4、项目安全生产管理人员登记表；
5、项目安全管理组织机构框架图； 6、项目特种作业人员登记表；
7、建筑起重机械进场计划； 8、作业人员平安卡办理情况汇总表；
9、其他。
注：4、6、8项应分别单独列表报审。

总（分）包单位（项目章）：
项目负责人（签名）：
年 月 日
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师（签名）：
年 月 日
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师（签名）：
年 月 日
说 明

GDAQ4316
此表用于承包单位进场后向项目监理机构申报安全管理体系，监理机构应根据招投标文件、合同文件及相关法律法规进行审核。有专业分包的工程，由总承包单位审查后，再报项目监理机构。
1、安全生产许可证:
审查承包单位资质和安全生产许可证是否合法有效。
2、安全方针、目标和计划：
现场安全工作要做到计划、部署、检查、总结、评比、奖罚，有文件记录。
3、项目管理制度：
检查施工单位在工程项目上的安全生产规章制度和安全监管机构的建立、健全，督促施工单位检查各分包单位的安全生产规章制度的建立情况。
4、项目安全生产管理人员登记表：
审查项目负责人和专职安全生产管理人员是否具备合法资格，是否与投标文件相一致。
参考：《关于印发〈建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备方法〉的通知》（建质【2008】91号）的规定、《广东省建筑施工企业管理人员安全生产考核实施暂行办法》（粤建管字【2004】112号）等。
5、项目安全管理组织机构框架图：
审查机构、人员是否符合有关规定要求。
6、项目特种作业人员登记表：
审核特种作业人员的特种作业操作资格证书是否合法有效。
参考：《关于印发〈建筑施工特种作业人员管理规定〉的通知》（建质【2008】75号）、《广东省建设厅关于印发〈广东省建筑施工特种作业人员管理实施细则〉的通知》（粤建安字【2008】85号）、《广东省建设厅关于广东省建筑起重机械和特种作业人员管理系统正式投入使用的通知》（粤建安函【2008】273号）等。
7、建筑起重机械进场计划：
参考：《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）、《关于印发〈建筑起重机械备案登记办法〉的通知》（建质【2008】76号）等。
8、作业人员平安卡办理情况汇总表：
检查是否所有人员均按规定办理平安卡。
9、其他。

施工安全防护用具、设备、器材报审表

GDAQ4317

工程名称：
致: （监理单位）
我方于 年 月 日进场的施工安全防护用具、设备、器材如附表，质量证明文件齐全有效，经自检，符合要求，请予以核验。
附：
　 1、施工安全防护用具、设备、器材一览表（包括序号、施工安全防护用具、设备、器材名称、单位、数量、自检状况等）；
2、质量证明文件、检验报告、验收文件等。

总（分）包单位（项目章）：
项目负责人（签名）：
年 月 日
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师（签名）：
年 月 日
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师（签名）：
年 月 日

GDAQ4318

建 设 工 程 施 工 安 全

评 价 书

监督编号：
工程名称：
工程地点：
施工单位：

广 东 省 住 房 和 城 乡 建 设 厅 制

GDAQ4318—1

工 程 概 况
工程名称

结构层数
地上 层
底下 层
工程地点

建筑面积
工程造价

　万元
建设单位

施工单位项
目负责人
姓 名

安全生产
考核合格
证 号

施 工
总包单位

专职安
全员
姓 名

安全生产
考核合格
证 号

施 工
分包单位

总包单位安全生产许可证号

项目施工许可证号

监理单位

开工日期

竣工日期
施
工
单
位
自
评
序
自检日期
形象进度
得分
其中文明
施工得分
序
自检日期
形象进度
得分
其中文明
施工得分
1

5

2

6

3

7

4

8

各次评价平均分

其中文明施工平均分

自评等级

竣工自评意见：

（公章）
法定代表人签名： 年 月 日
事
故
情
况
伤亡人数
事 故
类 别
发生时间、简要经过和主要责任

经济损失
事 故
等 级

GDAQ4318—2

监理单位各阶段评价记录
序号
检查日期
形象进度
检查
得分
其中文明
施工得分
评价
等级
备 注
1

2

3

4

5

6

7

8

各次评价平均分

其中文明施工平均分

监理单位评价意见

（公章）

专业监理工程师(签名)： 总监理工程师(签名): 年 月 日

GDAQ4318—3

安监机构监督意见

评价等级：

监督员: 部门负责人: 站负责人:
(签名) (签名) (签名)

（公章）

年 月 日

填 写 说 明
一、建设工程项目竣工时,施工单位填写自评后,由监理单位填写各阶段安全评价情况,再报送施工安全监督机构；安监机构参考企业自评和监理意见,结合施工过程监督情况,作出施工安全评价结论。本书一式四份，分别由安监机构、施工单位、监理单位各存一份，另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。
二、第1页由施工单位填写；第2页由监理单位填写；第3页由安监机构填写。
三、监理单位、施工单位应将各个阶段安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价书附件一并保存。
四、施工单位自评意见、监理单位意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容:有无发生安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况等。

物业安保培训方案
为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。
一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。
其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。
2、培训要求
1）保安理论培训
通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。
2）消防知识及消防器材的使用
通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。
3) 法律常识及职业道德教育
通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司服务的精神。
4) 工作技能培训

其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落