辅助生育技术的新进展.ppt

辅助生育技术的新进展辅助生育技术的新进展New Advance of Assisted Reproductive TechniqueQiao Jie,Dept.of OB/GYN Third Hospital Peking University不孕症的临床中不孕症的临床中3 3个显著变化个显著变化首首先先是是体体外外授授精精和和其其它它辅辅助助生生育育技技术术的的引入引入媒媒体体对对于于辅辅助助生生育育技技术术的的关关注注，使使公公众众的认识的认识 结结婚婚和和生生育育的的年年龄龄后后移移，3535岁岁以以上上不不孕孕症症 精子穿过透明带受精开始 卵原核与精原核的融合受精结束新生命开始 不孕症的病因的评估不孕症的病因的评估男方因素约占男方因素约占35%35%女方因素约占女方因素约占45%:45%:输卵管因素输卵管因素40%40%排卵因素约占排卵因素约占40%40%不明原因约占不明原因约占10%10%不常见因素不常见因素10%10%不明原因性不孕不明原因性不孕20%20%不孕症的病因的评估不孕症的病因的评估WHO1992WHO1992年年85008500不孕患者的统计不孕患者的统计：男方因素约占男方因素约占8%8%女方因素约占女方因素约占37%:37%:输卵管堵塞输卵管堵塞11%11%，盆腔粘连，盆腔粘连1212，其它输卵管因素，其它输卵管因素1111，排卵因素约占，排卵因素约占25%25%，高泌乳素占，高泌乳素占7%7%，内膜异位，内膜异位15%15%男女双方因素：男女双方因素：3535不明原因性不孕不明原因性不孕5%5%1515在研究过程中妊娠在研究过程中妊娠Primary clinical diagnoses in infertile couplesCollins JA.Unexplained infertility.1995,P250 不孕症病因治疗不孕症病因治疗 女方女方一般治疗：对因治疗，心理治疗一般治疗：对因治疗，心理治疗排卵障碍：药物诱导排卵障碍：药物诱导+B+B超监测超监测输卵管因素：输卵管药物注射、输卵管因素：输卵管药物注射、输卵管成型术输卵管成型术 (管径管径20mm20mm预后不好预后不好)宫颈粘液因素：雌激素，宫腔内宫颈粘液因素：雌激素，宫腔内 人工授精（人工授精（IUIIUI）排卵障碍不孕症的治疗排卵障碍不孕症的治疗降低体重降低体重BMI27kg/m2,不孕率较不孕率较BMI正常者高正常者高 3 倍倍 17kg/m2,不孕率较不孕率较BMI正常者高正常者高 1.6 倍倍每天每天1000-1500 calories,6个月个月,体重下降体重下降10kg,45%LH下降下降,35%T下降下降,约约40%妊娠率妊娠率排卵障碍不孕症的治疗排卵障碍不孕症的治疗药物促排卵药物促排卵 ClomipheneClomiphene Citrate(CC)Citrate(CC)19561956年合成年合成,1961,1961用于促排卵用于促排卵,1967,1967FDAFDA认证认证 排卵率：排卵率：70708080,妊娠率：妊娠率：30304040 5050mg,QD,mg,QD,月经第月经第 5-9 5-9 天，疗程天，疗程3 36 6 个月个月 剂量增加与激素水平无关，仅与病人体剂量增加与激素水平无关，仅与病人体 重有关注意过度刺激综合征重有关注意过度刺激综合征 排卵障碍不孕症的治疗排卵障碍不孕症的治疗药物促排卵药物促排卵CC50mg/d,50%CC50mg/d,50%有效有效,100,100mg/d,mg/d,另外另外25%25%有效有效最高可达最高可达250250mg/d,mg/d,少用少用可加用可加用HCG,HCG,dexamethasonedexamethasone(高雄高雄),),甲状腺激素甲状腺激素(甲低甲低)失败原因：卵子质量，子宫内膜因素，失败原因：卵子质量，子宫内膜因素，宫颈因素宫颈因素排卵障碍不孕症的治疗排卵障碍不孕症的治疗药物促排卵药物促排卵无排卵三种类型无排卵三种类型:1.1.低内源性雌激素低内源性雌激素,低促性腺激素低促性腺激素2.2.有内源性雌激素有内源性雌激素,高或正常促性腺激素高或正常促性腺激素3.3.低内源性雌激素低内源性雌激素,高促性腺激素高促性腺激素CCCC对对2 2型有效型有效,半衰期半衰期5 5天天CC50mg/d,50%CC50mg/d,50%有效有效,100,100mg/d,mg/d,另外另外25%25%有效有效停药停药5-125-12排卵排卵排卵障碍不孕症的治疗排卵障碍不孕症的治疗药物促排卵药物促排卵Gonadotrophin 促性腺激素hMG(Pergonal,Humegon,国产 hMG)FSH(Metrodin,Pure-FSH,recombinent-FSH)一一支，支，QDQD，月经第月经第3-53-5天，疗程天，疗程3 36 6 个月个月B B 超监测，有条件者可测血超监测，有条件者可测血 E2E2、LHLH、尿尿 LHLH排卵率高，妊娠率高，流产率高，多胎率高，排卵率高，妊娠率高，流产率高，多胎率高，OHSS OHSS 率率高。高。排卵障碍不孕症的治疗排卵障碍不孕症的治疗药物促排卵药物促排卵Gonadotrophin 促性腺激素hMG(Pergonal,Humegon,国产 hMG)FSH(Metrodin,Pure-FSH,recombinent-FSH)用于用于:低低内源性雌激素内源性雌激素,低促性腺激素低促性腺激素 PCOS CCPCOS CC治疗失败治疗失败 不明原因不孕不明原因不孕 内膜异位早期内膜异位早期 IVF IVF 排卵障碍不孕症的治疗排卵障碍不孕症的治疗药物促排卵药物促排卵 CC+HCG PCOS:low-dose FSH 高妊娠率,低多胎率 (40%versus 20%)Growth Hormone 24 IU/d 减少减少HMGHMG用量用量,妊娠率无明显改变妊娠率无明显改变 poor responsepoor response可加用可加用 排卵障碍不孕症的治疗排卵障碍不孕症的治疗药物促排卵药物促排卵促性腺激素释放激素降调节促性腺激素释放激素降调节GnRHGnRH-a:-a:长效长效3.753.75mg,mg,im im,每月一次每月一次 ,3-6 3-6 个月个月 短效短效 200200g,g,ih ih,QD,2-4,QD,2-4 周周 150150g,g,喷鼻喷鼻 ,4,4id,2-4 id,2-4 周周 妊娠率同妊娠率同 HMG,OHSS HMG,OHSS 率低率低 ,流产率低。流产率低。LH与流产 (Regan et al 1990)LH10 n 147 46娠妊率 88%67%流产率 12%65%流产的预防流产的预防1.1.降调节降调节2.2.应用应用 HCG:B HCG:B超监测卵泡直径达超监测卵泡直径达 18mm 18mm时时,给予给予HCG5000-10000IU,HCG5000-10000IU,约约 36-38 36-38 小时后小时后排卵排卵,排卵后每排卵后每 2 2 天天 HCG1000-2000IU HCG1000-2000IU。-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 不孕症病因治疗不孕症病因治疗新进展：体外授精与胚胎移植 in vitro fertilization and embryo transfer IVF-ET 19881992 19951997-19981998-2000IVF-ET GIFT 赠卵试管婴儿赠卵试管婴儿（Oocyte Donation）冷冻胚胎试管婴儿冷冻胚胎试管婴儿（Embryo Cryopreservation）单精子卵细胞浆内单精子卵细胞浆内 注射（注射（ICSI）着床前遗传学着床前遗传学诊断（诊断（PGD）中国大陆中国大陆 北医三院北医三院辅助生育技术的发展辅助生育技术的发展北医三院的北医三院的“第一例第一例”第一例试管婴儿诞生在第一例试管婴儿诞生在19881988年年3 3月月1010日日第一例赠卵试管婴儿诞生在第一例赠卵试管婴儿诞生在19921992年年6 6月月第一例解冻试管婴儿诞生在第一例解冻试管婴儿诞生在19951995年年7 7月月6 6日日第一例第一例ICSIICSI试管婴儿诞生在试管婴儿诞生在19991999年年7 7月月9 9日日第一例第一例TESATESA试管婴儿诞生在试管婴儿诞生在20002000年年1212月月1515日日第一例第一例PGDPGD试管婴儿诞生在试管婴儿诞生在20012001年年1212月月7 7日日体外受精胚胎移植的适应症 输卵管梗阻 子宫内膜异位 排卵障碍 原因不明 男方因素常规体外受精胚胎移植的步骤：常规体外受精胚胎移植的步骤：卵泡刺激卵泡刺激取卵取卵体外授精体外授精胚胎培养胚胎培养胚胎移植胚胎移植体内培养体内培养生产生产 常规体外受精胚胎移植的步骤：常规体外受精胚胎移植的步骤：卵泡刺激：卵泡刺激：CC,FSH,HMG,CC,FSH,HMG,GnRHGnRH-agonist,antagonist,OCPagonist,antagonist,OCP 用药策略：用药策略：agonistagonist no agonist no agonist antagonist antagonist 降调目的：抑制早熟的内源性降调目的：抑制早熟的内源性LHLH峰峰 早熟早熟LHLH峰的危害：卵子质量下降，受精率妊娠率峰的危害：卵子质量下降，受精率妊娠率 新进展新进展在常规体外受精在常规体外受精/胚胎移植（胚胎移植（IVF/ETIVF/ET）基础上发展了：）基础上发展了：植入前胚胎遗传学诊断（植入前胚胎遗传学诊断（PGDPGD）单精子卵浆内注射助孕（单精子卵浆内注射助孕（ICSIICSI）睾丸、附睾采集精子卵浆内注射助孕（睾丸、附睾采集精子卵浆内注射助孕（TESATESA，PESAPESA）冷冻胚胎移植冷冻胚胎移植囊胚培养囊胚培养辅助孵化辅助孵化不成熟卵体外培养成熟不成熟卵体外培养成熟胚胎干细胞培养胚胎干细胞培养组织器官工程研究组织器官工程研究 新进展新进展常规体外受精常规体外受精/胚胎移植（胚胎移植（IVF/ETIVF/ET）的步骤：）的步骤：卵泡刺激卵泡刺激取卵取卵体外授精体外授精胚胎培养胚胎培养胚胎移植胚胎移植体内培养体内培养生产生产 新进展新进展常规体外受精常规体外受精/胚胎移植（胚胎移植（IVF/ETIVF/ET）的步骤：）的步骤：卵泡刺激：卵泡刺激：CC,FSH,HMG,CC,FSH,HMG,GnRHGnRH-agonist,antagonist,OCP-agonist,antagonist,OCP 用药策略：用药策略：agonistagonist no agonist no agonist antagonist antagonist 降调目的：抑制早熟的内源性降调目的：抑制早熟的内源性LHLH峰峰 早熟早熟LHLH峰的危害：卵子质量下降，受精率妊娠率峰的危害：卵子质量下降，受精率妊娠率 新进展新进展取卵取卵 新进展新进展常规体外受精常规体外受精/胚胎移植（胚胎移植（IVF/ETIVF/ET）的步骤：）的步骤：卵泡刺激卵泡刺激取卵取卵体外授精体外授精 新进展新进展常规体外受精常规体外受精/胚胎移植（胚胎移植（IVF/ETIVF/ET）的步骤：）的步骤：卵泡刺激卵泡刺激取卵取卵体外授精体外授精胚胎培养胚胎培养胚胎移植胚胎移植体内培养体内培养生产生产 子宫内膜容受性与胚胎着床子宫内膜容受性与胚胎着床自然周期胚胎种植率：自然周期胚胎种植率：30%，30%种植期囊胚形态不种植期囊胚形态不正常，正常，30%胚胎与子宫内膜对话缺陷。胚胎与子宫内膜对话缺陷。辅助生育技术中：辅助生育技术中：超排周期单个胚胎种植率超排周期单个胚胎种植率12%临床种植率临床种植率30%激素替代准备内膜所准备的内膜激素替代准备内膜所准备的内膜 单个胚胎种植率单个胚胎种植率12%临床种植率临床种植率30%子宫内膜容受性与胚胎着床子宫内膜容受性与胚胎着床胚胎与子宫内膜对话与相互识别：种植窗胚胎与子宫内膜对话与相互识别：种植窗20-24天天 类固醇激素，细胞因子，生长因子，黏附因子，侵类固醇激素，细胞因子，生长因子，黏附因子，侵入性蛋白酶等入性蛋白酶等子宫内膜容受性的评估：子宫内膜容受性的评估：Noyer评分评分 B超厚度超厚度/形态形态 6mm 三线征三线征 A-C彩色多普勒彩色多普勒PI高提示子宫内膜容受性差：外源高提示子宫内膜容受性差：外源E2有有益益免疫组化指标：整合素免疫组化指标：整合素 3，4，1 Hum Reprod 2003 Feb;18(2):364-9 Figure 1.Immunostaining for various antigens in the endometrium.(A)Glandular staining of the 1 subunit.(B)Staining for the 4 integrin showing the contrast between the luminal(arrowheads)and glandular epithelium.(C)Glandular staining of the 1 integrin subunit.(D)Glandular staining for the v3 integrin.(E)Negative v3 staining in patient with endometriosis.(F)Immunoglobulin G(IgG)control.中国大陆辅助生育技术发展前景中国大陆辅助生育技术发展前景（以北医三院生殖医学中心为例）（以北医三院生殖医学中心为例）F收治容量扩增收治容量扩增 1000-2000 1000-2000周期年周期年F技术全面发展技术全面发展 辅助生育（辅助生育（成功率成功率、治疗方法多样治疗方法多样）遗传学诊断遗传学诊断 内分泌疾病治疗内分泌疾病治疗F临床与基础研究相结合临床与基础研究相结合F高素质的工作人员从事辅助生育工作高素质的工作人员从事辅助生育工作中国大陆辅助生育技术发展前景中国大陆辅助生育技术发展前景 中国大陆收治容量：中国大陆收治容量：10000-20000 10000-20000周期年周期年 将为广大不孕症患者带去家庭的幸福将为广大不孕症患者带去家庭的幸福 存在问题？存在问题？伦理道德伦理道德 辅助生育技术的安全性辅助生育技术的安全性 手术合并症手术合并症辅助生育技术的合并症辅助生育技术的合并症与与 IVF 手术相关：出血、感染、膀胱损伤手术相关：出血、感染、膀胱损伤与妊娠相关：流产、宫外孕、宫内合并宫与妊娠相关：流产、宫外孕、宫内合并宫外孕、多胎妊娠外孕、多胎妊娠与大量应用促卵药有关：与大量应用促卵药有关：OHSS、附件扭转、附件扭转 过敏过敏高危因素：年轻、身体弱小、PCOS，成熟卵泡多预防：高危患者减少药量 卵泡过多者停注HCG 取卵后冻存胚胎 自然周期移植 白蛋白静滴治疗：补液、白蛋白 注意体重、腹围，24小时出入量 肝肾功能卵巢过度刺激综合征卵巢过度刺激综合征（Ovarian Hypertimulation Syndrome OHSS)此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！