2016年给药错误护理不良事件分析持续改进.doc
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1、 护理部简报2016年6月 第1期(总第1期)康桥医院护理部主办 二O一六年六月二十三日2016年上半年给药错误事件分析及持续改进给药错误事件药物途径情况分析:从以上图表可见给药错误主要途径为:口服给药、静脉、皮下途径给药。给药错误药品风险级别情况分析:从以上图表分析,给药错误药物风险级别主要是非高危药物。利用系统原理分析给药错误的主要原因及整改措施:改进目标:严格执行给药流程及查对制度,提高全院护理人员的风险意识,加强药品安全管理,有效的降低给药错误不良事件的发生。系统因素原因分析整改措施给药错误的主要原因及改进措施工作流程因素1、没有严格执行查对制度,没有严格落实三查八对、服药分发到口的制
2、度。查对方式不正确,直接呼叫病人名字,未查对床头卡及询问床号2、随意减少流程,办公护士执行医嘱时未先转抄到注射卡就签名,查对者未查看注射卡3、医嘱班班查对时不认真。多班未发现错误执行医嘱。4、执行医嘱不规范,随意变动流程,医生开出医嘱后口头交代就执行,护士未认真查看医嘱1、严格落实医嘱查对制度。医生下达医嘱后,护士先对医嘱进行认真查对,查明问清后方可执行。执行医嘱时必须严格遵守三查八对制度。2、办公护士执行医嘱时应转抄到治疗执行本、注射卡核对无误医嘱执行者签名3、当日新开或停止的长期治疗医嘱,如肌肉注射、输液等均应在护理治疗本上转抄或停止,以便于查对患者因素1、部分患者配合度不够,部分患者执意
3、要回家,护士分发口服药时不在。2、护患沟通不畅,部分患者不会普通话,与护士沟通不畅3、部分家属照顾病人不尽心,将外用药当成口服药喂患者1、每月召开护理安全委员会议,对本月护理不良事件进行讨论分析,退出有效整改措施,在护士长会议上反馈,并跟踪检查改进情况。2、加强各级护理人员的安全风险意识,加强护理安全培训,进行案例分析教育,分享错误文化,吸取不良事件经验教训。3、鼓励执行主动、非惩罚性报告制度,建立畅通汇报渠道,查找客观原因,采取行之有效的措施。3、制作温馨提示卡,未发药病人在治疗单上注明并将提示卡放在病人床头,提醒病人到护士站取药。4、对于粉剂、片剂类外用药物放在外用药专用厨,与内用药分开,
4、每次由责任护士发放,并现场指导使用方法管理因素1、在给药较集中的重点环节护理人力安排不足,有的护士出于人情心理在忙时未叫备班人员上班。2、护士长平时警示教育不够,重点环节管理有所欠缺1、护士长合理排班2、护士长或质控小组定期检查查对制度、给药流程落实情况环境因素1、患者多,导致错乱2、病房环境嘈杂,班班核对医嘱时容易被患者及家属的咨询、呼叫铃声等打断。3、核对医嘱时由多日由同一个护士查对同一个项目。4、部分患者办理周转时未离开病房。1、核对医嘱时尽量保证在较安静的环境下进行,严格采用唱对式进行查对2、班班查对医嘱时,每班由不同的护士查对不同的项目,并在核对后用铅笔注明等。3、对周转病人要特别注
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