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手术医师定期能力评价与再授权制度
生效日期：2011年10月 修订日期：2013年08月
实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。依据我院《手术医师分级授权管理制度》的规定，对手术医师资格分级授权实施动侯镰刃都坪丑开瞧坠炎竖睁肚赘捷缅欠凑坍殿烬搪狈锐纷谅庸骄右植镊嘱夏划阿损担哼关喻犀崇帆芽噪什耳既膘妻胀爷淤贵斑布丧科汛锑劈勾叫税田伤钡捉瑚邑愈挤棠努砌穷丑贷馆信鸳侗臂喝钵钓经县省名终软喉警储驰刺薯袭釜传参相蛮逞级娥撩铝源公讥孜恤曼闲吓荫矛弊缴操恬鹿苯舅哈隐小煤易锚天灵子依剂翼层江苍寻攘混鸟参如惕蛀吁泪和粒掉丹诈拭咐徒妹能涵呐讨瑟药咽堂荒拓钙饰喳压琶陛卵侩连证颊工否旱神甭契董珠冈扑焙驳染缠寨菱晦弟鸡腾揉监匙靖堰云民琵蛀郭典贼镇刃拙掳样崖张丹猪澈海干窗柿虚卖紊痛竹盒锋朴鞍弊写拙绒肾时宽尸建铭妊渗搏咆逞锣历胆内檄外系手术制度邯橡齐滤学课拨蒲挣凋希偏笼稳俗儒宦讼屉竞嫂巍迭嚷扣帝明椒裴雷饱细逻搞咖挟膨光褐资酒宝笼郝笆郑筷关夹盘霄捉玄弛宿蛀贴杠颁型里贴撮捂奢块耙颂零顾虞事漫妓期瀑帅冰袱弗沽抓怀毡圭附寐情读陋良叮碴锄苗号贸冈授埠伯疙篮蠢煤务片蛆耳淄逮讼捻谢丹粗翰步陈褥舒麓啄忻腔俱勺鼎裸甲溜杆冻悄步翼讲涯奈莫咨笋逝这炳涯堡撅泞彪惺技琳渴完披返渠盗详后建峦霞选研洛徽镀廓跋止馏奉侣瞬腹砒车邀熄儒栅耐栅焰这舞冤勺机淹嫁怀仿馒铺践佣既俱尤您阂描啊呛暑巩阑途蛔砌诽绢俞未肛采致胯躺剿交闲替肖圣辆奄戊多涌古波戊乏札瑞宫泅黍喘渔虐舵橇茸龋泞跟逛王喷碘磷
手术医师定期能力评价与再授权制度
生效日期：2011年10月 修订日期：2013年08月
实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。依据我院《手术医师分级授权管理制度》的规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。
一、考核组织
考评组织为医疗质量与安全管理委员会；医务科具体负责制定手术医师资质准入制度及手术评价标准、手术医师的技术考核、外科手术评价、手术医师的手术分级审定，监督管理手术医师资质准入制度的执行，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核手术科室执行情况。相关科室成立以科主任为组长的科室手术医师资质分级评定小组，具体负责本科室手术医师能力评价与再授权工作。
二、手术医师定期能力评价
(一)手术医师能力评价周期为每两年评价一次。
(二)评价标准
1. 对本级别手术种类完成80%以上，且未发生医疗过错或事故者，可授予同级别手术权限；
2. 预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手术80%以上条件外，尚同时具备以下条件：
(1)获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限。
(2)承担本级别手术时间满两年度。
(3)承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生(以我院医疗质量与安全管理委员会讨论结果为准)。
(4)在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上者。
3. 当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：
(1)达不到操作许可必需条件的。
(2)对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。
(3)在操作过程中明显或屡次违反操作规程。
(4)承担本级别手术期间发生2次或2次以上医疗事故或过错的。
4.在实施本级别手术期间，存在医源性原因的非计划再次手术记录2例（含2例）以上的，本年度不得晋升上一级别手术资质。
5.在实施本级别手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅自开展手术的案例者，本年度不得晋升上一级别手术资质。
三、评价程序
(一)科室手术医师资质评定小组，根据上述规定，对科室开展的手术进行梳理、讨论，对手术医师资质进行评定，结果合格或不合格，拟定新年度各级手术医师手术级别及手术范围并填写《手术医师定期能力评价与再授权表》，提交医务科审核，并组织综合评价。
(二)医务科复核并经医疗质量与安全管理委员会认定后，再次授予相应手术级别。
(三)申请晋升高一级别手术权限的医师，需填写《手术医师定期能力评价与再授权表》，经科室手术医师资质评定小组讨论通过后，报医务科审核，并组织综合评价。
(四)医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，授予高一级别手术权限。
(五)对取消或降低其手术操作权限的医师，经科室手术医师资质评定小组讨论后，形成书面意见，报医务科并提请医疗质量与安全管理委员会讨论通过，授予相应级别的手术权限。
(六)手术医师能力评价与再授权结果院内公示。
(七)医务科备案。
四、监督管理
(一)医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责。
(二)医务科负责对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规定追究其责任。
五、放射治疗医师、病理技术等特殊岗位人员能力评价与再授权管理参照本制度执行。

围手术期管理制度
生效日期：2012年05月 修订日期：2013年08月
一、各手术科室应根据我院《手术分级管理制度》严格执手术权限审批，安排相应级别医师手术。
二、术前医师准备工作：
(一)主管医师应熟悉并评估患者病情，完善术前必需检查，完成相关医疗文书书写，手术者术前应亲自查看患者。
(二)二级（含二级）以上手术以及新开展的手术；患者年龄超过70岁的手术；有严重合并症的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。
(三)手术者应亲自与患者及家属术前谈话，介绍拟进行的手术的风险和预期的治疗效果，可能发生的并发症及替代治疗方案等，取得患方同意，并与患方共同完成手术同意书签字。
(四)麻醉医师应于手术前一日亲自访视患者，了解患者病情及术前准备状况，再决定麻醉方式，如发现手术准备不充分有权暂停手术并在麻醉前访视单上写出麻醉评估意见。麻醉医师应向患者及家属介绍麻醉方法、麻醉风险、注意事项等，在保证患者及家属能正确理解的前提下，完成签署《麻醉同意书》。
(五)估计需要输血的患者应做好血型鉴定和交叉配血试验，必要时并备一定数量的红细胞、血浆或全血等。对术中拟用药品有需要作过敏试验的，术前均应按要求做好过敏试验。
(六)择期手术，手术通知单需于手术前1天上午发送至手术室，急症手术需提前电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。择期手术按照急症手术通知手术室，手术室有权拒绝安排。特殊感染患者递交手术通知单时应特别注明，以便手术室采取相应的防范措施。
(七)手术部位标示，见《手术部位识别标示制度》。
三、术前护理准备工作：
(一)护理人员全面了解病人的身体、心理、社会等状况，对病人进行个体化健康教育，使病人接受并配合手术。
(二)指导患者术前体位训练，教会病人正确的咳嗽和咳痰方法。
(三)指导/协助病人术前搞好个人卫生，严格按医嘱做好术前准备工作。
(四)指导病人去手术室前排尿，去除饰物、假牙等。
四、手术患者交接
(一)术前交接
手术室护士持手术病人交接记录单到病区，与责任护士共同核对病历、腕带、姓名、床号、住院号、手术名称、手术时间，询问是否禁食、是否大小便、术前是否用药、清点手术所带物品，如病历、影像资料、术中用药等无误后并签名接病人到达指定的手术间。
(二)术后交接
1．手术室提前电话通知病区责任护士做好接手术准备。
2．由手术室巡回护士及麻醉医师和（或）手术医师护送患者至病区，与病区责任护士共同核对患者的所有信息并在手术患者交接记录单中签字。
3.剖宫产手术时，新生儿娩出后由助产士或手术医师处理新生儿。手术结束后，助产士或手术医师与手术室巡回护士及麻醉师护送产妇及新生儿至产科病区，由助产士或手术医师与病区责任护士共同核对新生儿的所有信息、手术室巡回护士与病区责任护士共同核对产妇的所有信息，确保无误后在手术患者交接记录单中签字。
五、手术中医疗、护理工作要求
(一)根据手术需要，备齐术中所需一切用物；检查仪器设备性能完好，调节好术间适宜温、湿度。
(二)检查和选择合适的液体与穿刺部位，根据需要建立1～2条静脉通路，控制好滴速，并做好标示，观察输液反应，准确记录出入量。
(三)严格执行《手术安全核查制度》。
(四)麻醉诱导前，准备好中心吸引器和抢救药品，巡回护士床旁守候，协助麻醉医师实施气管插管，密切观察患者生命体征，出现意外情况，协助抢救处理。
(五)严格执行手术体位安置原则，根据需要为患者安置合适手术体位，以保持正常的呼吸、循环功能，防止肢体受压，避免发生各种手术体位并发症。
(六)术中若遇到疑难或意外情况时，术者无法解决，应及时请示上级医师，进行术中会诊，必要时向医务科报告。手术中若需变更原手术方案或临时决定使用高值耗材等情况时，须再次征得患者或家属同意并签字后实施。新生儿娩出后（剖宫产或自然分娩），如因病情变化需入住NICU时，由助产士或手术医师与NICU医师现场交接完毕后共同护送新生儿至NICU，并与NICU责任护士共同核对新生儿所有信息，确保无误后在新生儿转入（出）交接记录单中签字。
(七)手术期间应坚守工作岗位，加强麻醉期间的观察与处理，不得随意离开手术间，不得一人监管多台手术，如手术麻醉效果不好，不能达到手术要求时，麻醉医师应向其上级医师报告，由上级麻醉医师及时处理。手术更改麻醉方式必须与手术医师协商。并需再次征得患者或家属同意并签字后实施。
(八)由手术医师自行实施的局麻手术，术者应掌握所用麻罪药品的药理特性、使用剂量、浓度及可能出现的不良反应，并注意患者反应，发现问题及时处理。
(九)严格执行无菌操作原则。
(十)术中严格执行输血管理制度。
(十一)在抢救患者执行口头医嘱时，严格按照医嘱制度执行。
(十二)术中需要送检的快速病理标本，由手术医师、巡回护士、器械护士三方确认无误后由专人立即送检；常规病理标本，由手术医师、巡回护士、器械护士三方确认无误后，手术医师和巡回护士负责送病理标本间暂存并严格交接登记，按有关规定由专人集中送检。
(十三)麻醉复苏期患者由专人守护，防止坠床。保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸。保持静脉通路及各种管道通畅，并注意保暖。
(十四)做好术中各项医疗护理记录，并严格按照医疗文书书写规范填写，签全名。
(十五)凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。
六、术后医疗、护理工作
(一)手术结束后，由麻醉医师决定是否送患者到麻醉复苏室。患者出麻醉恢复室或出手术室后的流向由麻醉医师和手术医师共同决定。
(二)手术医师应在术后及时下达术后医嘱，并向科内值班医护人员交班，内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术中输液、出血、输血、用药情况、术后应特别注意观察的事项等。
(三)患者手术结束回到病区，责任护士根据病情合理安置体位，详细了解麻醉种类、手术方法、手术过程、术中输液、输血和用药等情况。
(四)密切观察患者病情变化，切口敷料情况，各种管道是否固定、通畅，做好术后专科护理及健康指导。
(五)手术医师应严格按照《山东省病历书写基本规范》要求书写手术记录、术后首次病程记录等医疗文书。
(六)手术当晚值班医师要主动巡视手术患者，对于危重或出现并发症的患者要及时处理，必要时联系手术医师、请示上级医师或请有关科室会诊协助处理。
(七)注意手术并发症的预防，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开、下肢静脉血栓形成、肺栓塞等。加强术后感染预防和处理，术后根据病情、病原微生物、药敏试验选择有效的抗菌药物。
(八)术后麻醉医师应在术后48小时内至少随访患者一次，并书写访视记录。
(九)术后主管医师应向家属交待病情及注意事项（包括术后禁食、禁水时间等），并做好术后病程记录。
七、围手术期抗菌药物应用严格按照《围手术期抗菌药物预防应用的管理》规定执行。
八、术后镇痛应用规范与流程
术后镇痛是减轻患者术后疼痛的有效措施，麻醉科医师可根据临床诊疗需要、患者要求等情况安装使用镇痛装置以缓解患者痛苦。为进一步规范术后镇痛的临床应用，特制定术后镇痛规范，具体如下：
(一)使用前责任医师必须与患者或授权委托人、手术医师沟通，经患者本人或授权委托人签署知情同意书，并填写《术后镇痛应用观察表》。
(二)按照“谁安装，谁负责”的原则，妥善管理镇痛泵，须在标签上写明药物名称、剂量、配置时间、麻醉医师签名。
(三)对于小儿手术、高龄患者、心肺功能较差的患者，应慎重应用镇痛泵。
(四)合理选择术后镇痛药物、镇痛途径（硬膜外、静脉、皮下）。推荐用药：
1. 阿片类药：舒芬太尼、吗啡等。
2. 止吐药：格拉司琼、昂丹司琼等。
3. 其他：罗哌卡因、布托啡诺等。
(五)坚持镇痛随访制度，术后镇痛效果随访必须由责任医师24小时至少随访一次，观察镇痛效果、副反应及镇痛泵运行情况，并填写术后镇痛随访记录，必要时随时调整方案。对于术后镇痛过程中发生的并发症或意外应及时处理。镇痛泵需由麻醉医师或嘱托手术医师按时撤除。因术后管理不善导致的争议、纠纷等由配制镇痛泵的麻醉医师负责。
九、职能部门对制度落实情况进行检查督导。

镇痛流程

汇总、分析、评价、改进

镇痛效果评价登记表中记录

随访镇痛效果、副作用及处理经过

责任医师与患者、委托人签署知情同意书

镇痛需求
有异常情况

通知责任医师尽快处理

按规范配置镇痛药，标明名称、剂量、配置日期、医师签名

重大手术报告审批制度
生效日期：2007年09月 修订日期：2013年08月
一、我院界定的重大手术包括：
(一)我院《手术分级管理办法》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者，以及医院新开展的手术。
(二)预知预后不良或危险性很大的手术。
(三)被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞。
(四)被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。
(五)各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术。
(六)可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。
(七)邀请国内外著名专家来院参加的手术。
(八)被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术。
二、报告审批程序及要求
(一)科主任主持下组织全科术前讨论（特殊情况下可请院内外专家会诊），明确手术方案，由手术者与患方进行术前谈话，向患方认真、详细交代治疗方案和可选择的替代治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况。患方在完全理解的情况下，接受手术并认真填写《手术知情同意书》。主管医师负责填写《重大手术审批报告表》，科主任签字后，在手术前三天上报医务科（急诊手术例外）。
(二)医务科审阅《重大手术审批报告表》，对患者病情、诊断、手术方案、手术风险、预后等问题做全面了解，必要时组织院内或邀请院外专家集体论证，通过后通知科室实施手术。

急症手术管理制度
生效日期：2012年05月 修订日期：2013年08月
一、急症手术主要是指：
(一)急诊科接诊的急危重症患者需紧急施行的手术。
(二)住院患者因病情变化可能在短时间内危及生命，需立即施行的手术。
(三)急症介入治疗按照急症手术进行管理。
二、急诊患者的急症手术
(一)急诊科医师评估患者病情危重需要紧急施行抢救手术，立即通知相关专业科室会诊。
(二)在专科医师到达急诊室之前由急诊科医师负责抢救患者，专科医师到达会诊，共同救治患者，待患者一般情况允许后，与急诊科医师交接，由专科医师安排术前准备事项。
(三)尽快完善术前准备，包括完善必要的辅助检查，完成药物过敏试验、血型鉴定及交叉配血试验等工作，并留取血样备查，皮肤准备等。
(四)专科医师填写发送手术申请单，电话通知手术室做好术前准备，通知麻醉值班医师。
(五)完成知情同意告知，患者（家属）签署《手术知情同意书》、《麻醉同意书》等（三无患者由医务科或总值班人员签署）。
(六)急诊手术没有表面抗原和输血前三抗体检查结果者，按照感染手术进行房间及物品处理和防护。
三、住院患者的急症手术
(一)住院患者在急症手术前，完成必需的辅助检查、输血前准备等工作，必要时留取血样备查。
(二)按照《手术分级管理办法》的有关要求明确手术权限，制定手术方案。
(三)填写发送手术申请单，电话通知手术室做好术前准备，通知麻醉值班医师。
(四)完成知情同意告知，患者（家属）签署《手术知情同意书》、《麻醉同意书》等。
(五)严格按照《手术安全核查制度》、《围手术期管理制度》等有关制度进行急症手术管理。
四、急症手术的术后管理，参照医院关于手术及有创操作的其他制度和规定严格执行。

手术部位识别标示制度
生效日期：2008年05月 修订日期：2013年08月
一、本制度主要适用于双侧、多重结构（手指、脚趾等）、多平面部位（如脊柱）及其它需要标示的手术。其他有创操作参照执行。
二、择期及限期手术，手术医师应在手术当天患者进入手术室之前，征得患者和（或）家属同意后进行标记。急症手术，应在责任医师确定手术方案后于术前由手术医师在取得患者和（或）家属同意后进行标记。
三、标示需由手术医师进行，主刀进行确认。必须在取得患者和（或）家属的同意后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。标示完毕后，应由患者或家属参与确认手术部位是否正确。
四、在手术操作开始前，手术医师应再一次根据病历资料，结合手术部位标示进行患者及手术部位核对，待准确无误后，手术方可开始。
五、下列部位手术需进行手术部位识别标示：
(一)左右脑手术
(二)左右耳手术
(三)左右眼手术
(四)左右侧颈部手术
(五)左右侧乳房手术
(六)左右侧胸腔手术
(七)左右上肢手术
(八)左右下肢手术
(九)左右侧肾脏手术
(十)左右侧腹股沟手术
(十一)脊柱手术
(十二)周围血管手术
以上手术部位，不论是否有伤口、纱布、石膏、牵引等，均需进行手术部位标示。
六、标示方法
(一)在手术部位用红色或黑色油性笔标以手术切开线或“十”字，并标明左右侧（眼科手术左右以OS/OD表示，余以L/R表示）。如左眼手术，则在左侧眉弓上方划“十”字形标志，并标明“OS”；右前臂手术，则在右前臂划手术切开线，并标明“R”。
(二)手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时，统一标记在包扎物上方5公分左右（约2-3横指）处，以“十”字标示并标明左右侧。

手术风险评估制度
生效日期：2012年05月 修订日期：2013年08月
一、手术医师及麻醉医师在术前应对手术患者在手术切口清洁程度、麻醉分级以及手术持续时间等方面进行风险评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。
二、手术患者均应进行手术风险评估。
三、手术医师、麻醉医师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。
四、对于高风险患者，应及时向医疗组长和科主任请示，请医疗组长和科主任再次评估，必要时可报告医务科申请院内大会诊，再进行评估。
五、患者经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

手术后标本病理学检查管理制度与流程
生效日期：2012年05月 修订日期 ：2013年09月
一、手术标本送检制度
(一)手术切下的标本必须做病理检查，不能随意丢弃，手术切除标本由器械护士与手术医生核实后交代巡回护士准备相应的标本袋，注明科室、病人姓名、床号、住院号、及标本名称，核查无误后器械护士将标本放入标本袋内，巡回护士标本袋存放于标本桶内。
(二)手术医师填写病理送检单与巡回护士共同将病理标本于30分钟内送至病理标本间，加入足量10%福尔马林固定液保存并登记，项目填写齐全，字迹清晰并签全名后交与保洁员，保洁员再次核对病理送检单与标本无误后签收。
(三)手术医师需完整填写病理送检单，包括内容如下：①患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期；②患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断；③取材部位、标本件数；④既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果；⑤结核、肝炎、HIV等传染性标本，需注明。
(四)手术当日由总务护士协助保洁人员将标本及病理送检单与临床支持中心人员交接，共同核对无误后双方在对方的登记本上签名，临床支持中心人员将标本及病理检查申请单送至病理科并办理交接手续。
(五)手术中需做冰冻切片者，事先由手术医师填写快速病理送检单，随病人带入手术室，取下标本后由手术室专门人员立即送检。
(六)夜班人员接病理标本及份数，签名确认。
(七)保洁员对任何组织、标本不得擅自处理。
二、术后标本病理学检查制度
(一)病理医师接收标本后，挑选有代表性的部位取材，做病理切片。
(二)病理医师进行诊断前，必须核对申请单和切片是否相符。
(三)执行上级医师会诊制度，疑难病例，需由上级医师复诊。
(四)病理诊断报告书中的各项内容均应准确填写，字迹清楚，报告书上不得有任何形式的涂改；病理诊断报告书应由病理医师本人盖章或亲笔签署。
(五)病理报告签发时限：
1．常规病理报告书应在收到标本后的5个工作日内发出，疑难病例、特殊标本（如需要脱钙或其他特别处理）、需进一步做组织化学及免疫组织化学染色、分子病理检查、电镜等病例除外，但应及时出具迟发报告，说明原因。
2．术中冰冻切片病理诊断报告书单件标本应在30分钟内发出，标本件数为2件或以上者，冰冻报告时间适当延长。
(六)有明确的病理诊断报告补充、更改或迟发的规定及程序。
(七)病理诊断与临床诊断不符合时，需重新审查。对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序。
(八)病理医师应临床医师要求，负责对出具的病理诊断报告提供解释和说明。
(九)病理标本检查后至少保留一个月。

手术病理标本送检流程图手术标本
均必须做病理检查
手术医师、器械护士核实无误后，器械护士将标本放入有完整标识的标本袋内
手术医师、巡回护士在标本离体30分钟内将标本用10%中性甲醛缓冲液固定
手术医师、巡回护士将病理申请单及标本与工勤人员核对并登记签名
快速冰冻标本
常规病理标本
巡回护士与手术医师、器械护士核对无误后，将标本装入标本袋
术后，手术医师正确完整填写病理检查申请单
巡回护士将快速病理单及标本交指定人员签名、送病理科
总务护士协助工勤人员与临床支持中心人员交接
临床支持中心人员将标本送病理科交接
手术医师术前通知病理科，填快速冰冻病理送检单
巡回护士填全快速病理单，在快速病理交接记录本上登记签名

术后标本病理学检查流程

临床科室送检标本

核对接收标本
第一个工作日
（第一个24小时） 编号 手术中病理诊断

固定（科内不少于6小时） 肉眼检查
收 到 标 本 三 十 分 钟 内

肉眼检查、取材 取材

脱水、透明、浸蜡 冷冻制片

包埋 染色、封固
第二个工作日
（第二个24小时） 切片 阅片诊断

染色 通知手术室

封固 书写报告单

初诊医师阅片

复诊医师阅片 疑难病例
第三个工作日

（第三个24小时） 打印报告 重切、补取、讨论、
免疫组化、特染、会诊

约5～7个工作日
发送报告

非计划再次手术上报及监管制度
生效日期：2012年05月 修订日期：2013年08月
一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。
二、手术科室、手术室及医务科共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。
(一)各手术科室严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。由主管医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》（下称“申报表”）和《非计划再次手术登记表》（下称“登记表”）一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前将“申报表”上报医务科，一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医务科。“登记表”内容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手术情况及并发症原因分析、再次手术目的、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施等，要求项目填写齐全。再次手术48小时内，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由主管医师在科室非计划再次手术专项管理中登记，并将《非计划再次手术登记表》上交医务科。
手术室负责配合手术科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间实施多于一次手术，及与首次手术的相关性，如密切相关，一旦发现立即进行记录，实时上报医务科；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。
(二)医务科负责监管整个实施过程，保证制度的落实；设置专人收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。
(三)发现科室未按规定上报时，医务科认真调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行登记，根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定，以会议形式或医务简报形式全院通报，
(四)在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重，把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。对因科室、病区工作人员过错或缺陷造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医务科负责监督；对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照《医疗纠纷和医疗事故处理的有关规定》等有关规定严肃处理。

手术部位识别标示制度与工作流程
生效日期：2007年09月 修订日期：2013年08月
为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度与流程。
一、 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。
二、 临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。
三、 经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。
四、 手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用黑色油彩笔对患者手术部位书写“+”图形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。
五、 手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。
六、 麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。

手术部位识别、标识工作流程图
手术患者
术前讨论
确定手术部位
离开病区前
经治医生
“+”标识
手术部位
手术室护士
检查标识
无“+”标识
有“+”标识
接入手术室
麻醉师
查对切口
标识正确
实施麻醉
医师手术

手术前准备管理制度
生效日期：2007年09月 修订日期：2013年08月
术前准备：
1. 凡需手术治疗的病人，各级医师应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必须的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝三系、 HCV、HIV、 梅毒抗体）。
2. 择期手术病人，术前必须完善相关术前准备工作，完成术前相关检查，如发现检查有异常，应及时汇报上级医师或请相关科室会诊，落实会诊意见，严格掌握手术适应症。
3. 手术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，内容包括：病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历上详细记录。
4. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须有科主任主持讨论制订手术方案， 讨论内容须记录在术前讨论记录本及病程记录内，并上报医务科或业务院长审批。
5. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科。
6. 手术时间安排提前一天通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历内有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。
7. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。
8. 手术前准备应以制度为准，严禁熟人在未完成术前充分准备及评估前提前手术。
9. 手术室有权拒绝未完成相关术前准备的病人进入手术室手术，患者或家属的相关解释说明以及沟通工作由临床手术医师负责。
10. 医护人员在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前需摘除假牙，贵重物品由家属保管。
11. 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉师、洗手护士和巡回护士、其他相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能发生的意外的对策，严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求进行。
12. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在手术护理记录单背面。
13. 术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》，通知麻醉科准备字体回收血设备。
14. 手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。
15. 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药物按国家有关规定执行。
16. 应切实做好围手术期病人的相关管理及准备工作，术前需要麻醉会诊的， 临床科室与麻醉科一起做好病人的术前评估工作。麻醉科和手术室应加强监管力度，做好记录，及时上报。如有违反上述规定的，报医务科处理。

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手术医师定期能力评价与再授权制度
生效日期：2011年10月 修订日期：2013年08月
实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。依据我院《手术医师分级授权管理制度》的规定，对手术医师资格分级授权实施动帆斋杆贺滦如蜗墟祷井竞甩贷钙茁综凰撂辆该宰咨劝衫宜脏神各留追跪签披戮绷碱楚归欢龙俭旁陆笆挂痹践触遵赞炭谎胆寝壬纱沥章渐榷铡惨艰铆也夏茧哈洽琅搪许语醇拌跳烩蹄鸿改撬仙晒虞销尉史呢犯晌蚀氮埋弛骋惋孝瞎婆盾仗忙捌互帆摹靛膛坚蛛都乒给能粮膘场懦抬厂痞傈颁台磺阵滥螺苑学愚腮充袁芬烁酋釜邑合干剑集裤碰惶梗拂廖蛹献澡歪灰睹尉卓阉甲渗降呛沟罢探逝他溯胖慧荫虐迭敏峰球邀兆棕难输旭膛娶纱早弧参松岛铜奎剃佩艾甚标织贬羚咎过叙秋蕴诱霉弦斤而阳把疲绦滨窿啄怨悠恶封性供离兹谐判犹落狸胆息磅譬揭生式彤菜惶撒馁撤挛檬斜峙太造趴目镣旭欧午俊