肠梗阻患者个案查房.ppt
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1、肠梗阻患者普外二科2021/5/91肠梗阻的定义肠梗阻的定义肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道,称为肠梗阻,是常见的外科急腹症之一,其发病率仅次于胆道疾病和阑尾炎,列第三位2021/5/92肠梗阻发生的基本原因可分为三类肠梗阻发生的基本原因可分为三类 1.机械性肠梗阻 2.动力性肠梗阻 3.血运性肠梗阻2021/5/93机械性肠梗阻主要原因机械性肠梗阻主要原因(1)肠腔堵塞2021/5/94机械性肠梗阻主要原因机械性肠梗阻主要原因(2)肠管外受压2021/5/952021/5/96机械性肠梗阻主要原因(3)肠壁病变2021/5/97动力性肠梗阻由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱,使肠蠕动
2、丧失或肠管痉挛,以致肠内容物不能正常运行,但无器质性的肠腔狭窄。常见急性弥漫性腹膜炎、腹部手术或感染引起的麻痹性肠梗阻。2021/5/98血运性肠梗阻由于肠系膜血管栓塞或血栓形成,使肠管血运障碍,继发肠麻痹而使肠内容物不能运行2021/5/99病因和分类原因:机械性动力性血运性血运:单纯性绞窄性部位:高位低位程度:完全不完全快慢:急性慢性2021/5/910共有表现:腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便2021/5/911临床表现临床表现局部变化:肠管膨胀全身变化:等渗性脱水体液紊乱低钾血症代谢性酸中毒感染和中毒休克呼吸和循环功能障碍2021/5/912治疗原则基础治疗:胃肠减压改善全身情况矫正水电
3、解质紊乱和酸碱平衡应用抗生素防治感染和中毒解除梗阻:手术非手术2021/5/913病例分析病例分析汪广珍女53岁已婚中国汉族。患者因“腹痛48小时”于2016年8月22日10时门诊体格检查后拟“腹痛待查:不全性肠梗阻?”收入病房进一步诊治。入院时患者神清,精神一般,自主体位。体格检查:身高156cm、体重65kg、体温36.7、脉搏80次/分,呼吸17次/分,血压120/80mmHg。予以外科护理常规及完善相关检查。予以二级护理、禁食,胃肠减压、肥皂水清洁灌肠,抗感染、解痉、制酸、抑制消化液分泌及补液支持等治疗,向患者及家属告知病情,必要时急诊手术。2021/5/914四史四史现病史:患者于4
4、8小时前无明显诱因下出现腹部疼痛不适,主要为下腹部及脐周,呈阵发性,较剧烈,与体位无明显关系,无他处放射痛,无恶心、呕吐,无畏寒、发热,无反酸、嗳气,无呕血、黑便,无腹胀、腹泻。初患者未予重视。48小时来,患者感腹痛无明显好转,肛门有排气、排便,但较平时减少,为求进一步诊治,遂来我院就诊。既往史既往10年前在当地卫生院行“阑尾切除术”,20年前行“剖腹产术”,患者患有“子宫肌瘤”病史5年,未正规治疗。否认肝炎、结核病史,否认糖尿病、高血压病史,否认其他重大外伤及手术史,否认食物药物过敏史,否认输血史,预防接种随当地。个人史:生于本地,无外地久居史,无日本血吸虫病及疫水疫区接触史,无烟酒不良嗜好
5、。适年婚配,配偶及子女体健。家族史:否认高血压等家族性遗传病史,无类似病史。2021/5/915五方面五方面饮食:以面食为主休息与睡眠:睡眠可,每天约6小时排泄:大小便正常自理能力:日常生活可以自理健康意识:一般2021/5/916心理社会方面心理社会方面 精神状态:神志清,精神一般 心理状态:焦虑对疾病的认识:缺乏疾病的相关知识 家庭状况:育有两子,家庭和睦 2021/5/917体格检查皮肤黏膜皮肤黏膜:全身皮肤黏膜完好无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头面部:头颅无畸形,头皮无外伤及疤痕。结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。腹部腹部:腹平,无腹壁静脉曲张,未见肠型、蠕动波,右下
6、腹见长约8cm腹直肌旁陈旧性手术疤痕,另见长约10cm下腹正中陈旧性手术疤痕。腹软,下腹部及脐周压痛明显,无反跳痛及肌紧张,余腹部无压痛,无反跳痛及肌紧张,未及异常包块,肝、脾肋下未及。全腹叩诊呈鼓音,肝、肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音活跃。直肠指检:未及肿块,指套无血染或脓液。神经系统神经系统:脊柱生理弯曲存在,无叩击痛,活动度可。四肢关节活动度自如,无畸形。跟腱,膝腱反射存在,克氏征,布什征等病理反射未引出。2021/5/918实验室检查实验室检查Hb 135 g/L 血型:ABO“O”RH“+”无保留血清凝血酶原时间 11.70s 活化部分凝血活酶时间 26.1s 血小板160 x
7、109/L肝功:血清(2015-12-16 09:59):谷丙转氨酶:38U/L、谷草转氨酶:33U/L、白蛋白:44.3g/L、总胆红素:11.10mol/L、直接胆红素:5.60mol/L、乙肝表面抗原:阴性;肾功:BUN 5.15 mmol/L Cr 73.2 umol/L血清(2015-12-15 18:14):葡萄糖:6.08mmol/L、钾:4.11mmol/L、钠:142.9mmol/L、氯:104.3mmol/L、钙:2.56mmol/L;2021/5/919术前护理计划术前护理计划2012016 6-0-08 8-2-22 2 1 10 0:3030P1:恐惧、焦虑 与环境改
8、变及不了解疾病相关知识有关。I1:1.鼓励病人诉说内心的感受并进行心理疏导。2.教会病人采用放松的技术,如:听音乐、深呼吸、聊天等转移病人的注意力。3.给予患者家属适当的心理辅导,保持良好的心态,劝导患者配合治疗。4.向患者详细介绍医院环境及相关规章制度。2016-08-22 21:00O1:患者对疾病及相关治疗有所了解,熟悉病区环境,焦虑减轻,安然入睡。2021/5/9202012016 6-0-08 8-2-22 2 1 10 0:3030P2:疼痛 与肠蠕动增强或肠壁缺血有关 1 取舒适体位,保持病室环境安静,指导其有节律深呼吸,减轻疼痛,并及时了解患者疼痛的情况 2 禁食 胃肠减压,完
9、善外科检查 3 观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理,必要时遵医嘱使用止痛药。4 控制感染 遵医嘱合理使用抗菌药 5 适当心理护理,使用疼痛转移法(聊天,看电视,听音乐等)2016-08-22 13:00O2:患者疼痛减轻2021/5/92101016 6-0-08 8-23 08:00-23 08:00P3:体液不足 与频繁呕吐、肠腔内大量积液与胃肠减压有关 1 根据病人脱水情况及有关生化指标安排合理的输液计划 2遵医嘱合理补液,保证体液平衡 3重视病人主诉,密切观察病人病情变化 2016-08-24 11:00O3:患者未发生体液不足征象2021/5/922患者拟定于今日2016
10、-08-24下午急诊全麻下行“剖腹探查术”2021/5/9232016-08-24 11:00P4:知识缺乏:知识缺乏 与接收知识来源受限有关与接收知识来源受限有关1.向患者讲解有关疾病的相关知识,麻醉方式,手术的安全性。2.向患者介绍有关诊断性检查目的、重要性、配合方法。3.向病人讲解术前注意事项,保持情绪稳定,以最佳状态迎接术后。2016-08-24 11:20O4:患者能够知晓术前相关知识并能积极配合术前准备。2021/5/924术前准备2016-08-24 11:15备好术中用药(备好术中用药(平衡液)平衡液)及及术中用物(引流管、引流袋、腹带)术中用物(引流管、引流袋、腹带),戴,戴
11、好手腕识别带。协助患者修剪指甲,做好基础护理。好手腕识别带。协助患者修剪指甲,做好基础护理。指导患者摘除金指导患者摘除金属物品(如属物品(如:手表、戒指等)指导手表、戒指等)指导其肺功能锻炼,练习床上大小便。其肺功能锻炼,练习床上大小便。告知患者如出现心里发慌、出冷汗等不适,要及时告知医护人员,以告知患者如出现心里发慌、出冷汗等不适,要及时告知医护人员,以利于及时采取措施。患者能积极配合术前准备。利于及时采取措施。患者能积极配合术前准备。2021/5/925术前准备术前准备术前生命体征术前生命体征2016-08-24 11:30T36.8,P78次/分,R19次/分,BP120/80mmHg2
12、016-08-24 12:00予以术前置尿管,妥善固定,便于术中操作,协助患者更换病员服,核对该患者的身份与手术部位,填写各项手术交接单,带好术中用物(引流管、引流袋、腹带、平衡液)协助患者前往手术室。2021/5/9262012016 6-0-08 8-2424 16:16:0 00 0患者于今日在急诊全麻下行“肠粘连松解+左侧卵巢切除+子宫肌瘤切除术”,现术毕安返病房,回房时神志清,精神一般,切口敷料外观清洁干燥。P75次/分R18次/分BP128/76mmHgPao298%胃肠减压管一根在位畅,引流出草绿色液体,腹腔引流管一根在位畅,引流出血性液体,导尿管一根在位畅,引流出淡黄色尿液。遵
13、医嘱予以一级护理,吸氧3L/min,床边心电监护,测生命体征q1/2h。治疗予以止血、抗感染、护胃、补液等对症处理。协助患者取去枕平卧位,头偏向一侧,暂禁饮禁食。手术日2021/5/927术后护理诊断P5P5:疼痛:疼痛P6:P6:清理呼吸道无效清理呼吸道无效P7P7:有再出血的危险有再出血的危险P8P8:有体液不足的危:有体液不足的危险险P9P9:有引流管效能下有引流管效能下降的可能降的可能 P10P10有非计划拔管的有非计划拔管的可能可能P11:P11:睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 P12P12:活动无耐力:活动无耐力P13P13:潜在并发症:潜在并发症:感染感染P14:潜在并发症:潜在并发症
14、:肠瘘、肠粘连肠瘘、肠粘连P15:潜在并发症:潜在并发症:下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓P16:P16:体温升高体温升高P17:营养失调:低营养失调:低于机体需要量于机体需要量P18:潜在并发症:潜在并发症:便秘便秘2021/5/928护理计划护理计划2016-08-24 17:00P5P5:疼痛:与手术后创伤有关:疼痛:与手术后创伤有关1观察疼痛的部位,性质和持续时间,注意生命体征变化情况;2理解同情病人的感受,帮助病人调整舒适卧位,使用放松疗法,如听音乐分散注意力;3病人咳嗽时协助其按压腹部伤口,防止腹压增大而增加切口张力,引起疼痛加剧;4必要时遵医嘱使用止痛药。2021/5/9292016
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