伤口护理操作标准.doc
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1、伤口护理的操作标准项目操作步骤分值解释和注意点操作准备10%1.护士:衣帽整洁、洗手、戴口罩。2.准备用物:无菌盘、无菌治疗碗(内盛碘伏棉球、无菌纱布等)、无菌镊子2把、或一次性换药包、弯盘、一次性治疗巾、胶布 、手套、所需的清洗液、敷料等55目的:保持伤口清洁,预防、控制伤口感染,促进伤口愈合;评估伤口愈合过程。根据伤口情况准备用物。操作程序80%1.核对医嘱。2.评估患者:(1)了解患者的病情、意识、自理能力、合作程度。(2)了解伤口形成的原因及持续时间。(3)了解影响伤口愈合的全身因素(年龄、营养等)和局部因素(压力、湿度等)。3.将用物推至床旁,核对患者,告知换药的目的及配合事项。4.
2、注意遮挡病人,协助病人取舒适体位,伤口下置治疗巾,治疗巾上放弯盘,并注意保暖。 5.检查伤口敷料情况,戴薄膜手套松解敷料,取下放入弯盘,若敷料与创面粘连,应浸湿后轻柔除去,脱下薄膜手套,洗手。 6.评估伤口情况,包括伤口的部位、气味、大小(长、宽、深)、潜行、组织形态、渗出液的量、颜色、感染情况及伤口周围皮肤或组织状况。根据伤口类型采取相应的方法。7.戴另一手套用碘伏棉球从上至下、从内至外消毒伤口(感染伤口则从外向内)。并且根据伤口情况处理伤口(如清洗、诊刮、修剪等)。8.以无菌敷料覆盖伤口(根据伤口情况选择敷料类型),胶布固定或酌情用绷带包扎,处理污物,脱下手套、洗手。9.协助患者取舒适体位
3、,整理床单位,询问患者感受。10.整理用物,洗手,记录。412551012121055尊重患者,态度和蔼,注意沟通,做好解释工作。伤口完全暴露,烦躁或不能配合的患者需协助,以免患者移动污染无菌区或伤口。动作熟练、轻柔。严格执行无菌操作原则,保持镊子头端低于尾部,每次更换1个棉球,消毒面积大于敷料面积;注意关注病人有无不适及止痛药效果。最外层可用手直接接触敷料的外层盖上。包扎伤口时要保持良好血液循环,不可固定太紧,绷带包扎肢体时应从身体远端到近端,促进静脉回流,避免整圈固定。指导患者10%1.告知患者伤口周围皮肤或者缝线周围出现红、肿、热、痛或者有渗出时应及时告知医务人员。2.告知患者注意保持伤
4、口敷料清洁干燥,敷料潮湿时应当及时更换。3.平衡饮食,如不能摄入足够量的饮食要请医生开营养补充剂。4.指导患者沐浴、翻身、咳嗽及活动时保护伤口的方法。2 233相关知识1.换药顺序:先清洁伤口,再污染伤口,最后感染伤口。2.不同伤口的处理:正常伤口:术后2-3天换药1次,用碘伏棉球消毒伤口及皮肤后,覆盖敷料并固定,至拆线换药。 缝线反应:缝线未拆除时,针眼处稍红肿。一般术后2-3天发生为组织对缝线的反应,用70%乙醇湿敷。 针眼处脓肿:针眼周围红肿,直径一般不超过1cm,针眼处脓点或有脓液溢出,应用无菌针头刺破表皮,以干棉球拭去脓液,再消毒。必要时拆除此处缝线。伤口感染:局部红肿范围大,有硬结
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