护理计划书写66531.ppt
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1、如何提高护理计划书写能力如何提高护理计划书写能力.护理程序的概念o护士在为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序,是科学地确认问题,解决问题的方法。.护理程序的步骤诊断评价评估计划实施以病人为中心的整体护理.护理计划的概念o是护理人员对护理对象全面评估和诊断确认其存在的健康问题,并明确地表述预防、减轻或消除这些问题的护理活动,护理计划中的护理措施作为护理活动的指引或评价依据。.焦点记录o焦点问题焦点问题:以病人目前最重要的问题作为重点摘要成为焦点。o结构与格式此方法以F、D、A、R、T 5 个项目组成oF :焦点 如发热;oD:资料 如病人自觉全身发热,测体温38.8oA:护理行动 如向病人解
2、释发热相关问题,给予温水擦浴;oR:病人接受护理后的反应和结果 如2 h 后病人自觉症状好转,体温37.2,睡眠较好;oT:健康教育摘要 如嘱病人多喝水,适当吃点水果,注意休息o符合评估-诊断-计划-实施-评价的完整的护理程序框架。.PIO记录法oP 护理问题 oI 护理措施oO 结果.护理计划书写原则首优问题威胁护理对象生命,需要立即解决12中优问题不会直接威胁病人生命,但给其精神上或躯体上造成痛苦3次优问题护理对象一些高层次的需要情感、尊重的需要疼痛、腹泻、体温过高、恐惧、焦虑气体交换受损、组织灌注改变、心输出量减少、窒息的危险先急后缓,先重后轻先急后缓,先重后轻.如何使一份护理计划客观、
3、真实?连续、动态的评估是关键!.评估护理程序的基础。范范 围围一般状况一般状况生活状况生活状况自理程度自理程度护理查体护理查体所见所见初始评估已体现.1 1、感觉和感知、感觉和感知2、皮肤黏膜、皮肤黏膜3、呼吸系统、呼吸系统4、心血管系统、心血管系统5、神经系统、神经系统6、消化系统、消化系统7、泌尿系统、泌尿系统8、肌肉骨骼系统、肌肉骨骼系统护理查体内容.1、感觉和感知评估、感觉和感知评估o精神状态o视觉o听觉o触觉o味觉o嗅觉.2、皮肤黏膜评估、皮肤黏膜评估完整性弹性水肿颜色、温度皮肤黏膜皮肤黏膜.3、呼吸系统评估评估呼吸系统呼吸音肺部情况节律深浅呼吸状态.4、心血管系统评估评估o脉搏o强
4、度o血压o微循环情况.5、神经系统评估评估o意识o瞳孔o反射o定向力.o大便性质o腹疼o腹泻o腹胀o便秘o腹水o肠鸣音6、消化系统评估、消化系统评估.7、泌尿系统、泌尿系统评估评估o尿失禁o尿潴留o尿液性质o尿量.8、肌肉骨骼系统、肌肉骨骼系统评估评估o肌张力o肌力o步态o关节活动度.现存的护理问题现存的护理问题不能维持自主呼吸气体交换受损低效型呼吸形态清理呼吸道无效(自主排痰能力下降)潜在的护理问题 窒息的可能自主呼吸能力下降的可能各系统相应护理问题-呼吸系统.依据-o清理呼吸道无效清理呼吸道无效o不正常的呼吸声;o无效性咳嗽或缺乏咳嗽反射;o痰液粘稠,排出困难o无力咳痰.依据依据-气体交换
5、受损气体交换受损肺血流肺血流改变改变氧气供给氧气供给不足不足肺泡通气肺泡通气不足不足炎症炎症.依据-呼吸困难端坐呼吸三凹征哮喘呼吸频率过快不规则的呼吸节律低效型呼吸形态.依据-不能维持自主呼吸无自主呼吸或自主呼吸微弱PaO2下降SPO2下降.各系统相应护理问题-心血管系统心血管系统现存的护理问题心输出量减少有效灌注不足(液体总量、外周血容量)气体交换受损 胸痛体液过多活动无耐力生活自理能力缺陷潜在的护理问题心律失常焦虑失眠.依据-脉搏细速皮肤紫绀、湿冷虚弱、疲劳血压下降心输出量减少.依据-o有效灌注不足皮肤苍白皮肤苍白皮肤苍白皮肤苍白四肢厥冷四肢厥冷四肢厥冷四肢厥冷血压下降血压下降血压下降血压
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