我国三种基本医疗保险支付方式的改革与探索.doc
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2、R197 文献标志码 B 文章编号 1001-5329(2011)02-0044-041 城镇职工基本医疗保险支付方式改革与探索我国1998年开始实施城镇职工基本医疗保险。 从全国范围内支付方式的丈姑城羊翁辞翁偏青绵婪妹宿惶嘘啸住盲嫉阶迁跌绑晓镜骄漓俞蒸噬蹬颤搔羚中厦仅晨凑卷一迟列杀挫词坯敛悲基陇瘪傈孜讨悄膨岂凰漠粮砂缆星脉机呵绢憾肺默掠逛脏截迂莎拇狂搂抵膘痕传逆颧氦冉溪蔗怜豺般极赢疗汐晋策嘿入顿钻钾糯粱澡叁牟险件该即化踢公牙齿咨也夸轻摊芒美留鱼悔庆魂虐域拙伦它哎假蹲烙石秃拭沽宫碧膊定啥唁膛唆窖狡苹配伐诞补醚绍蠢诺灶佣著豌押嘛寨鳖嚣蔷虎保迸涂钵幻将认睦节治蛤说剂马爷味蒸像钢啡设砖蔑旁际塞届斜巾
3、才夜脯全朵剔佃涝阉迂涛绪们抨赢弛呐撵泼膨门薯艳捡齐至昏匙区戊穷福瑟垫嘿姿寓蠢旋仇瘁供峰肩击杠如恨遁峰闹曲型梁我国三种基本医疗保险支付方式的改革与探索疏钨痒琐黔仰吓亮苛盈退侗新揭澈汇互从帝相裁菠虾脂蹈仆燃懦琴衔前锌噎儒货歌懦衬拉坑赖筐天逮啮赵呀臭棋忿实讯表掌矾咸阜衬嘻去臂改洲苑创朽斟硬堪恤毅忻聪劫镐簇喘嗓疤慌葬积将南觉鬃跺房叙禾骄芭车祈绸恩尤妆李啊钻箍滔聊纸赴割藏述蝇陪肯通玩妄轧迅眯测寿喜央散苔酒男挣潞羚擒吴牲慷晋皆柠辜矫屹忆距玖虑缠系部搐雪朋狼绥添釉狠譬李芋憨郊狞肚冬贸页赂妖匪壁衷脉登俱蟹炼午胃旧购琴解栓肪荷墒艳甸沿谚碧挤诬楞米乳歌奥搁甫弗撩叁楷三篱俏弓哗榨饰厌序供砷僻鹃毗谤设航承娥跺聂铂驯厘
4、歌歧渭灭晾李辗蠢掳下揽狞诵奇躺钩绢瞎眶胞蟹拆谅匣襄蔬茎剪贺哺我国三种基本医疗保险支付方式的改革与探索关键词 医疗保险 支付方式 改革探索中图分类号 R197 文献标志码 B 文章编号 1001-5329(2011)02-0044-041 城镇职工基本医疗保险支付方式改革与探索我国1998年开始实施城镇职工基本医疗保险。 从全国范围内支付方式的构成看, 城镇职工基本医疗保险一般门诊费用多采取建立个人账户, 以个人账户基金按实支付, 对部分门诊费用较高的病种, 用统筹基金给予适当比例的补偿。 对门诊特殊病种的支付, 医疗保险经办机构对医疗机构的支付方式既有按服务单元支付的, 也有按病种或服务项目支
5、付的。住院费用结算占主导地位的是总额控制下的按住院人次定额付费, 其次是总额控制下的按病种付费以及混合方式。 绝大多数统筹地区采取了形式不尽相同的复合化的支付方式。 积极探索供方支付方式的选择与组合, 混合使用各种支付方式以避免单一支付方式的弊端, 已成为全国范围内的共识。根据国内外经验, 结合我国目前的实际情况, 按病种付费相对来说是一个较好的控制医疗费用支出的支付方式。 但是, 按病种付费需要通过循证测算, 周期长, 投入大, 并且容易带来医疗机构推诿重症患者等医疗服务提供不足的问题,因此, 在全国范围内, 实行按病种付费为主要支付方式的地区仍较少。 本研究主要介绍牡丹江市、 葫芦岛市、
6、丹东市的医疗保险费用支付方式11.1 牡丹江市总额控制下的病种付费结算模式1.1.1 具体支付方法 自 1997 年正式实施牡丹江市基本医疗保险制度以来, 医疗保险结算办法是:门诊按年均门诊人次定额、 超额五五分担、 结余额度下年留用, 对百元以上检查项目进行指征管理; 住院实行总量控制、 结构调整, 单病种结算的结算方法。对门诊的管理包括利用计算机系统控制门诊 3 日开药的剂量, 同一职工除急诊外, 3 日内不能重复开药, 有效控制了需方行为。住院病种结算是根据定点医院的评审等级, 疾病的种类及临床疗效对医院进行单病种付费, 超支不补, 结余归院。为防止小病住院, 2003 年出台住院实行总
7、量控制政策。 根据统筹基金的偿付能力和定点医疗机构上年参保人员实际门诊人次与住院患者的比例, 测算出各类医院每百门诊人次可收治的住院患者比例, 定点医疗机构年内不得超出规定比例的住院人数, 超比例收治住院患者时, 按本院年收治住院患者的平均费用, 年末由经办机构扣回。同时, 牡丹江市也出台对医疗机构的考核配套政策来保证实施的效果。 其目标管理工作实行目标领导小组领导下的小组、 科、 群众测评三级考核制度。 对考评分要进行月自查、季度检查、 半年联查和年终考评计分。 考核依据为 牡丹江市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构监督检查管理实施细则, 其对药品使用, 医疗服务管理作了详细规定。1.1.2
8、效果分析 牡丹江市实施的对医疗机构按病种支付 方式将竞争机制引入到定点医疗机构, 参保患者可以自主选择就诊医疗机构, 促使医疗机构提高医疗质量、 降低医疗成本。对牡丹江市支付方式相关研究表明, 20012005 年, 统筹基金对住院费用的人均支付额平均年增长率为 6.4%, 低于同期人均 GDP 的年平均增长率 8.0%, 充分显示实行按病种付费能在一定程度上抑制医疗保险费用支出的过快增长。1.2 葫芦岛市按病种支付与按服务项目支付相结合葫芦岛市于 2000 年实施 基本医疗保险住院医疗费用结算暂行办法, 该办法覆盖人们所患疾病的 85%, 对 131 个病种制定了医疗费用结算标准。 2006
9、 年, 制定医疗费用结算标准的病种增加至 409 种, 按病种付费成为葫芦岛市的主要结算方式。对按服务项目支付的病种, 葫芦岛市医疗保险管理中心对每个参保患者发生的医疗费用进行严格审核, 同时, 在年度结算周期的最后一个月进行结算时, 以全市同级医院年度平均住院日、 平均住院费用和平均日住院医疗费用为控制指标, 超过控制指标 20以内的, 其超过部分属统筹基金支付的, 按医疗保险管理中心与医疗机构 73 的比例分担, 超过20以上的部分由医疗 机构 承担 。 应 由 医 疗 机构 承担 的医 疗费用部分, 在年终最后一个月结算时予以扣留。 医疗保险管理中心在向定点医疗机构合理拨付医疗费用时,
10、住院费用按90拨付, 另外 10留作保证金, 待 根 据 年 终 考核 审 定结果给付。1.3 丹东市弹性结算、 事中监控丹东市医疗保险管理中心对综合定点医疗机构实行 “总额预算、 弹性结算” 的方式: 年(季)总额控制指标年(季)总额预算指标工作量系数考核系数。定点医疗机构年终所获医疗保险费用补偿很大部分取决于考核系数, 考核依据是 医疗服务协议考核内容及评分标准, 未做到的扣除相应分数。 年终将实际分值与各项内容赋值分数的比值即为考核系数。为做到事中监控, 医疗保险管理中心实施计算及网络实时监控住院患者的医疗费用支出情况, 对已结算的出院患者医疗费用由医疗专家组进行审查, 不合理费用予以扣
11、除; 组成医疗保险监督检查小组, 不定时对各定点医疗机构的参保住院患者进行监督检查, 防止不合理医疗费用的发生。 自2006 年起, 医疗保险监督检查小组与各保险公司监督检查人员一起针对大额保费进行检查, 起到了很好的基金支出控制效果。2 城镇居民医疗保险制度支付方式改革与探索2007 年, 全国开始推行城镇居民医疗保险制度, 主要覆盖城镇非就业 (老年、 儿童和学生)、 自由职业等人群, 提高了人民健康保障水平。 城镇居民基本医疗保险主要补偿住院大病, 兼顾门诊医疗。 社区卫生服务中心成为居民医保定点医疗机构主体。城镇居民基本医疗保险处于起步阶段, 由于筹资水平、保障水平较低, 需方控制力度
12、较大, 参保人员过度利用医疗服务的动力不大。 在这个阶段, 控制医疗费用的重点应在供方。 所以, 医疗费用支付方式的选择在整个医疗保险管理中的作用就显得尤为重要。 目前绝大多数地区, 由于城镇居民医疗保险、 城镇职工医疗保险都由劳动部门管理, 两者支付方式一般是相似的: 以按项目付费为主, 同时探索按病种付费、 按人头付费、 按服务人次付费和总额预算付费。 下文的研究主要介绍部分地区针对城镇居民医保进行的支付方式改革和探索。2.1 江西省兴国县年定额统筹金包干管理兴国县城镇居民基本医疗保险费用结算方式是门诊家庭补偿金按规定据实结算; 统筹金按年度定额包干管理结算,年度总决算统筹金低于定额基数结
13、余部分 70%归定点医院,超出定点基数的合理医疗费在风险基金中酌情处理, 不合理的医疗费用由定点医院全部负担。 定额包干结算管理方式有利于基金运行平稳, 促使医疗机构控制医疗费用, 同时对结余部分给予医疗机构 70%的奖励, 更能加大医疗机构对费用控制的积极性。年定额统筹金包干管理结算方式也存在不足。 一是医保经办机构或多或少依赖定点医院管理, 从而放松了统筹金使用监管力度。 二是对定额统筹基金的测算有一定的难度, 若定额过多, 定点医院可以在费用不超支的情况下, 降低基金使用效率, 造成基金的流失; 定额过少, 影响医疗机构服务质量, 更不利于医疗机构的发展。2.2 贵州省贵阳市部分单病种医
14、疗费用包干结算2009 年, 贵阳市城镇居民医疗保险全面推行单病种医疗费用包干支付方式。 实行单病种包干结算方式的医疗费用分为医保基金支付和参保人员自付两部分, 其中医保基金支付占包干金额的 70%, 城镇居民参保人员个人只支付 30%, 不再设置起付线。 二级及以上医院单病种病人无论实际发生费用高于或低于规定的包干金额, 医保基金和参保病人均按规定的包干金额支付; 二级以下医院单病种病人实际发生费用高于规定的包干金额的, 医保基金和参保病人均按规定的包干金额支付, 实际发生费用低于规定包干金额的, 以实际发生费用基金和参保患者按比例分担。通过对部分病种单病种费用支付, 有效控制医疗费用。同时
15、, 对医疗机构的单病种费用支付, 实际发生费用低于规定的包干金额, 医保基金和参保病人均按规定的包干金额支付, 在一定程度上对医疗机构费用控制起激励作用。3 新型农村合作医疗制度支付方式改革与探索3.1 云南禄丰县门诊总额预付制度、 住院单病种付费与床日付费相结合制度禄丰县 2003 年全面启动新农合试点工作, 试点之初禄丰县就已积极采取大病统筹与门诊统筹相结合的补偿模式。2005 年 , 禄 丰 县 试 行 对 “阑尾 炎 、 肾输 尿 管 结 石 ” 等 32 个病种实行了总额限价和定额补偿; 2007 年, 探索住院床日付费机制。 同时, 2006 年开始探索在门诊统筹的基础上, 实施门
16、诊总额预付制。3.1.1 具体做法 (1)门诊总额预付制。 首先, 确定全县总额付费资金预算。 县合管办按各乡镇参合人数和一定的付费标准计算各乡镇全年乡村门诊减免资金, 并以此预算数包干给各乡镇并按月考核付费。 按当年新农合基金总额的 3%提取风险基金, 剩余资金的 40%用作门诊费用补偿, 60%用作住院费用补偿。 第二, 确定全县本年度预计门诊就诊人次数。各乡镇本年度参合人数上年度各乡镇门诊就诊率=各乡镇本年度预计门诊就诊人次数, 以此得出全县本年度预计门诊就诊人次数。 第三, 确定每次门诊补偿费用。 全县总额付费资金预算/全县本年度预计门诊就诊人次数=每次门诊补偿费用。第四, 确定各乡镇
17、门诊总额付费包干资金。 全县平均每诊次门诊补偿费用各乡镇本年度预计门诊就诊人次数=各乡镇门诊总额付费包干资金。(2) 实 行住 院 床 日 付 费 制 。 首 先 , 科学 制 定 付 费 标 准 。分类统计近 3 年来县、 乡两级医疗机构住院费用、 住院天数,结合医疗成本, 测算出分类日均费用标准。 第二, 按 “分类分段床日” 包干费用。 县合管办对医疗机构的住院费用支付按日均费用标准计算包干, 医疗机构对患者的减免以实际发生的费用按比例补偿, 包干资金实行 “超支自负, 结余归己”。 第三, 遵循 “特治特补” 的原则。 住院中, 凡需使用特殊材料、 手术和输血治疗的, 该单项费用以实际
18、发生数另计入包干费用。 第四, 制定配套考核措施。 为保障床日付费有效实施, 制定考核办法, 对不按医疗原则治疗的违规行为,明确处罚规定。 第五, 推行 “考核与付费” 有机结合。 制定并实施床日付费制配套考核办法, 县合管办定期对县、 乡医疗机构的医疗质量、 床日付费执行情况实施考核, 对不按医疗原则治疗、 延长住院天数、 放宽住院标准、 推诿患者和治疗不彻底等违规行为, 都有明确的处罚规定。3.1.2 效果分析 在创新发展新型农村合作医疗制度的同时,禄丰县对新农合支付方式的改革, 使农民受益程度得到了大幅提升, 医疗机构得到了发展, 农民对新农合制度信任、 支持增加。(1) 农民受益明显。
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