202X年急性冠脉综合征的急诊处理.ppt
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1、2007年年美国美国和和欧洲欧洲分别分别(fnbi)发表多项关于心发表多项关于心血管病的治疗指南:血管病的治疗指南:2007年年6月月EuropeanHeartJournal发表发表“ESC关于关于NSTE-ACS的处理指南的处理指南”2007年年8月月Circulation刊登刊登“ACC/AHA关于关于UA/NSTEMI的处理指南的处理指南”2007年年12月月AHA/ACC在线发布在线发布“STEMI的处理指南更新的处理指南更新”和和“PCI的处理指南更新的处理指南更新”关于关于(guny)(guny)ACS的新的指的新的指南南第二页,共一百二十七页。急性急性急性急性(jxng)(jxn
2、g)(jxng)冠脉综合征冠脉综合征冠脉综合征冠脉综合征(ACS)ACS)急性急性(jxng)冠脉综合征冠脉综合征无无ST抬高抬高(tio)ST抬高抬高不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死非非Q波心梗波心梗有有Q波心梗波心梗无无ST抬高的心梗抬高的心梗BraunwaldEet al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.第三页,共一百二十七页。稳定斑块稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块破裂斑块破裂斑块Chen L et al.J Am Coll Cardiol 1996;28:597603 Braunwald E et al.J Am Coll Cardio
3、l 2000;36:9701062.斑块的类型斑块的类型(lixng)第四页,共一百二十七页。ACSACS的病理生理学的病理生理学不同不同(b tn)(b tn)(b tn)(b tn)的血栓、不同的血栓、不同(b tn)(b tn)(b tn)(b tn)的临床表现的临床表现FusterVetalNEJM1992;326:310318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II38,II46脂质池脂质池巨噬细胞巨噬细胞内部内部(nib)(nib)张力张力外部切变力外部切变力 Mural Mural 血栓血栓(xushun)(xushun)(UA/NST
4、EMIUA/NSTEMI)阻塞性血栓阻塞性血栓(STEMI STEMI)斑块斑块破裂破裂血栓血栓动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成第五页,共一百二十七页。SpectrumofAcuteCoronarySyndromesStableStableAnginaAnginaUnstableUnstableAnginaAnginaNon-QNon-QwaveMIwaveMIQwaveQwaveMIMISTElevationSTElevationMIMINonSTNonSTElevationACSElevationACSECG-STECG-STCK-MBCK-MBTroponinTroponinCR
5、PCRPECG-STECG-STCannon CP.1999第六页,共一百二十七页。欧洲欧洲(uzhu)心脏病学会心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟和世界心脏联盟(WHF)于于2007年年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义急性心肌梗死急性心肌梗死(xnjns)定定义义临床上具有临床上具有(jyu)与心肌缺血相一致的心肌与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时坏死证据时,应被称为应被称为“心肌梗死心肌梗死”第七页,共一百二十七页。心肌梗死心肌梗死(xnjns)临床分临床分型型(1(1类类)与
6、主要冠脉事件与主要冠脉事件(如斑块破裂如斑块破裂)相关的心肌缺血相关的心肌缺血(2(2类类)继发于氧供需失衡继发于氧供需失衡(如冠脉痉挛、贫血、低血压如冠脉痉挛、贫血、低血压)的心肌缺的心肌缺血血(3(3类类)具有缺血症状的心源性猝死、伴随新发具有缺血症状的心源性猝死、伴随新发STST段抬高或左束支传段抬高或左束支传导导(chundo)(chundo)阻滞、或经冠脉造影尸解等证实存在冠脉血栓阻滞、或经冠脉造影尸解等证实存在冠脉血栓(4a(4a类类)接受接受PCIPCI的、的、(4b(4b类类)支架血栓形成的支架血栓形成的 (5(5类类)与与CABGCABG相关的心梗相关的心梗 第八页,共一百二
7、十七页。急性急性(jxng)心肌梗死诊断心肌梗死诊断心脏生化心脏生化(shnhu)标志物标志物(cTn最佳最佳)水平升高和水平升高和(或或)降低超过参考值降低超过参考值上限上限(URL)99百分位值百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:缺血症状缺血症状;ECG提示新发缺血性改变提示新发缺血性改变新发新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞改变或新发左束支传导阻滞ECG提示病理性提示病理性Q波形成波形成;影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。突发心源性死亡突发心源性死亡(包括心脏停搏包括心脏停搏),通
8、常伴有心肌缺血症状通常伴有心肌缺血症状,伴随新发伴随新发ST段抬段抬高或新发高或新发LBBB,和和(或或)经冠脉造影或尸检证实经冠脉造影或尸检证实(zhngsh)的新发血栓证据的新发血栓证据病理发现急性心肌梗死。病理发现急性心肌梗死。第九页,共一百二十七页。基线基线cTn水平正常者接受水平正常者接受PCI后后,如心脏标志物水平升高超过如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值百分位值,则提示则提示围手术期心肌坏死围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过心脏标志物水平超过URL99百分位值的百分位值的3倍被定义为与倍被定义为与PCI相关相关(xinggun)的心肌梗死。的心肌梗死。基线基线cTn水平
9、正常者接受冠脉搭桥术水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后后,如心脏标志物水平升高超过如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值百分位值,则提示围手术期心肌坏死。与则提示围手术期心肌坏死。与CABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过平超过URL99百分位值的百分位值的5倍倍,同时合并下述一项同时合并下述一项:新发病理性新发病理性Q波波;新发新发LBBB;冠脉造影证冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞实新发桥血管或冠状动脉闭塞;新出现的存活心肌丢失的影像学证据。新出现的存活心肌丢失的影像学证据。与与PCI及及CABG有关有关(yugun)的的AMI第十页,
10、共一百二十七页。必须至少具备下列必须至少具备下列3条标准中的条标准中的2条:条:(1)缺血性胸痛的临床病史)缺血性胸痛的临床病史(bnsh)(2)心电图的动态演变)心电图的动态演变(3)心肌坏死的血清心肌标志物)心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变浓度的动态改变AMI的诊断的诊断(zhndun)标标准准第十一页,共一百二十七页。第十二页,共一百二十七页。第十三页,共一百二十七页。第十四页,共一百二十七页。表表1AMI的血清心肌标志物及其检测时间的血清心肌标志物及其检测时间项目项目肌红肌红心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白CKCK-MBAST蛋白蛋白CtnICtnT出现时间(出现时间(h)1224246
11、34612100敏感时间(敏感时间(h)48812812812峰值时间(峰值时间(h)48102410242410242448持续时间(持续时间(d)0.51510514342435注:注:应同时测定丙氨酸转氨酶(应同时测定丙氨酸转氨酶(ALT),),ASTALT方有意义;方有意义;CK:肌酸激肌酸激酶;酶;CKMB:肌酸激酶同工酶;肌酸激酶同工酶;AST:天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶血清血清(xuqng)心肌标志物的测心肌标志物的测定定第十五页,共一百二十七页。肌钙蛋白(肌钙蛋白(CTn):特异性及敏感性最好特异性及敏感性最好心肌酶学心肌酶学:假阳性高:假阳性高,CKMB和总和总CK作为诊断
12、作为诊断依据时,诊断标准值至少应是正常上限值的依据时,诊断标准值至少应是正常上限值的2倍倍肌红蛋白肌红蛋白:出现:出现(chxin)早,但特异性较早,但特异性较CTn及及CK-MB差,骨骼肌损伤可能影响特异性差,骨骼肌损伤可能影响特异性血清血清(xuqng)心肌标志物的特异心肌标志物的特异性性第十六页,共一百二十七页。1.心电图表现可诊断心电图表现可诊断AMI,在血清标志物检测结果报告前即可开在血清标志物检测结果报告前即可开始紧急处理始紧急处理2.如果心电图表现无决定性诊断意义,早期血液化验结果为如果心电图表现无决定性诊断意义,早期血液化验结果为阴性,但临床表现高度可疑阴性,但临床表现高度可疑
13、(ky),则应以血清心肌标志物,则应以血清心肌标志物监测监测AMI。推荐于入院即刻、推荐于入院即刻、24小时、小时、69小时、小时、1224小时采血小时采血3.如临床疑有再梗,应连续测定肌红蛋白、如临床疑有再梗,应连续测定肌红蛋白、CKMB等,以确等,以确定再梗的诊断和发生时间定再梗的诊断和发生时间紧急处理紧急处理(chl)依依据据第十七页,共一百二十七页。ACS的高危(o wi)病人心绞痛的类型心绞痛的类型(lixng)和发作方式和发作方式休息性胸痛,规范治疗休息性胸痛,规范治疗48小时仍有发作者小时仍有发作者胸痛持续时间胸痛持续时间持续胸痛持续胸痛20分钟分钟发作时硝酸甘油缓解情况发作时硝
14、酸甘油缓解情况含硝酸甘油后短期胸痛不缓解含硝酸甘油后短期胸痛不缓解发作时的心电图发作时的心电图发作时动态性的发作时动态性的ST段压低段压低 1mm第十八页,共一百二十七页。ACS的高危的高危(o wi)(o wi)病病人人心脏射血分数心脏射血分数75岁岁)糖尿病糖尿病CRP等炎性标志物等炎性标志物冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变病变第二十页,共一百二十七页。AMI的的院前急救院前急救(jji)1.AMI死亡的患者中约死亡的患者中约50在在发病后发病后1小时内小时内于院外猝死,于院外猝死,死因主要是可救治的致命性死因主要是可救治的致命性心律失常心律失常
15、2.一旦发病立即采取以下一旦发病立即采取以下(yxi)急救措施:急救措施:停止任何主动活动和运动停止任何主动活动和运动立即舌下含服硝酸甘油片立即舌下含服硝酸甘油片,每每5分钟可重复使用分钟可重复使用若含服硝酸甘油若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话片仍无效则应拨打急救电话第二十一页,共一百二十七页。q力争在力争在1020分钟内完成病史采集、临床检查分钟内完成病史采集、临床检查和记录和记录18导联心电图以明确诊断导联心电图以明确诊断q对对ST段抬高的段抬高的AMI患者,应在患者,应在30分钟内收住冠分钟内收住冠心病监护病房心病监护病房(bngfng)(CCU)开始溶栓,或在开始溶栓,或在90
16、分分钟钟内开始行急诊内开始行急诊PCI治疗治疗急诊室处理急诊室处理(chl)第二十二页,共一百二十七页。q在典型临床表现和心电图在典型临床表现和心电图ST段抬高已能确段抬高已能确诊为诊为AMI时,绝不能因等待血清心肌标志物检查时,绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注结果而延误再灌注(gunzh)治疗的时间治疗的时间第二十三页,共一百二十七页。缺血性胸痛缺血性胸痛(xin tn)(xin tn)(xin tn)(xin tn)和和疑诊疑诊AMIAMI患者的筛查患者的筛查第二十四页,共一百二十七页。缺血性胸痛缺血性胸痛(xintn)患者患者入院时作常规血液检查入院时作常规血液检查(jin
17、ch)血脂血脂血糖血糖凝血时间凝血时间电解质电解质鉴别诊断并测基础血清心肌鉴别诊断并测基础血清心肌标志物浓度标志物浓度10min内完成内完成评价初始评价初始18导联心电图导联心电图心电图高度怀疑缺血心电图高度怀疑缺血(ST段下移,段下移,T波倒置)波倒置)入入院院开始抗缺血治疗开始抗缺血治疗ST段抬高或新发段抬高或新发左束支传导阻滞左束支传导阻滞评价溶栓的禁忌症评价溶栓的禁忌症开始再灌注治疗开始再灌注治疗目标:目标:30min内开始溶栓或内开始溶栓或90min内开始作急诊内开始作急诊PTCA正常或非特正常或非特征性心电图征性心电图有无缺血有无缺血/梗死证据梗死证据在急诊科继续观察、评价在急诊科
18、继续观察、评价和治疗、床旁监测:和治疗、床旁监测:血清心肌标志物浓度血清心肌标志物浓度考虑做二维超声心动图考虑做二维超声心动图有有入院入院无无出院出院观察观察12-24h若出现若出现ST段抬高、段抬高、则开始再灌注治疗则开始再灌注治疗第二十五页,共一百二十七页。一一、一般一般(ybn)治治疗疗1监测:持续心电、血压和血氧饱和度监测,及时发现监测:持续心电、血压和血氧饱和度监测,及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。2卧床卧床(wchun)休息:可降低心肌耗氧量,减少心肌损害。对血休息:可降低心肌耗氧量,减少心肌损害。对血流动力学稳定且无并发
19、症的流动力学稳定且无并发症的AMI患者一般卧床休息患者一般卧床休息13天,对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长天,对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长3建立静脉通道:保持给药途径畅通建立静脉通道:保持给药途径畅通第二十六页,共一百二十七页。v剧烈胸痛使交感神经过度兴奋,心动过速、血压升高和剧烈胸痛使交感神经过度兴奋,心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强,增加心肌耗氧量,诱发快速性室性心心肌收缩功能增强,增加心肌耗氧量,诱发快速性室性心律失常。律失常。v吗啡吗啡35mg静注静注(I,C),必要时每,必要时每5分钟重复分钟重复1次,总量次,总量不宜超过不宜超过15mg。发生发生STEMIS
20、TEMI后的后的7天内使用天内使用NSAIDNSAID将增加死亡、再将增加死亡、再梗、高血压、心衰和心脏破裂的风险梗、高血压、心衰和心脏破裂的风险v副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸(hx)抑制。一旦出现呼抑制。一旦出现呼吸吸(hx)抑制,可每隔抑制,可每隔3分钟静脉注射纳洛酮分钟静脉注射纳洛酮0.4mg(最多最多3次)次)以拮抗以拮抗4镇镇痛痛第二十七页,共一百二十七页。AMI患者初起即使无并发症,也应给予鼻导患者初起即使无并发症,也应给予鼻导管吸氧,以纠正因肺瘀血和肺通气血流比例管吸氧,以纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失调所致的中度失调所致的中度(zhnd)缺氧
21、缺氧在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发症在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发症的患者,伴有严重低氧血症,需面罩加压给氧的患者,伴有严重低氧血症,需面罩加压给氧或气管插管并机械通气或气管插管并机械通气5吸氧吸氧第二十八页,共一百二十七页。AMI患者需禁食至胸痛消失,然后给予流质、患者需禁食至胸痛消失,然后给予流质、半流质饮食,逐步过渡半流质饮食,逐步过渡(gud)到普通饮食。所到普通饮食。所有有AMI患者均应使用缓泻剂,以防止便秘时患者均应使用缓泻剂,以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。力衰竭。6饮食饮食(ynsh)和通和通便便第二十
22、九页,共一百二十七页。硝酸甘油:硝酸甘油:AMI患者只要无禁忌证通常患者只要无禁忌证通常(tngchng)使用硝酸甘使用硝酸甘油静脉滴注油静脉滴注2448小时,后改用口服硝酸酯制剂小时,后改用口服硝酸酯制剂阿司匹林:阿司匹林:所有所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150300mg纠正水、电解质及酸碱平衡失调纠正水、电解质及酸碱平衡失调阿托品:阿托品:主要用于主要用于AMI特别是下壁特别是下壁AMI伴有窦性心动过缓伴有窦性心动过缓心室停搏和房、室传导阻滞。阿托品心室停搏和房、室传导阻滞。阿托品0.51
23、.0mg静注,必静注,必要时要时35分钟可重复使用,总量分钟可重复使用,总量2.5mg7药物药物(yow)治治疗疗第三十页,共一百二十七页。ACS的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)Adapted from ESC Guidelines for PCI:European Heart Journal 2005,26,804-847 直接进入导管室溶拴溶拴 3-12hCABGPCIMTCABG直接直接PCIMTPCI缺血症状出现缺血症状出现后行后行PCIMT冠脉造影冠脉造影MT溶拴后溶拴后PCI补救补救PCI非侵入性负荷试验非侵入性负荷试验成功成功失败失败药物治疗药物治疗(MT)立即立即(2.
24、5h)或早或早期期(48h)冠脉造影冠脉造影患者到达不能实施患者到达不能实施PCI的医院的医院患者达到患者达到可以实施可以实施PCI的医院的医院初步计划保守治疗初步计划保守治疗(中危患者中危患者)初步计划介入治疗初步计划介入治疗(高危患者高危患者)STEMI(症状发作症状发作12小时内小时内)NSTE-ACS第三十一页,共一百二十七页。不管采用不管采用(ciyng)哪种再灌注方案,最重要的是要尽量缩短患者哪种再灌注方案,最重要的是要尽量缩短患者的总体缺血时间(自出现症状到开始再灌注治疗的时间间隔,的总体缺血时间(自出现症状到开始再灌注治疗的时间间隔,应应120min,最好最好60min)1、S
25、TEMI患者应在首次医疗接触后的患者应在首次医疗接触后的90分钟分钟内接受急诊内接受急诊PCI治治疗(疗(I,A),),2、无条件、无条件PCI(无法转诊或转诊后难于无法转诊或转诊后难于90分钟内行急诊分钟内行急诊PCI),),应在到达医院后应在到达医院后30分钟分钟内开始溶栓治疗(内开始溶栓治疗(I,B)二、再灌注二、再灌注(gunzh)治治疗疗第三十二页,共一百二十七页。适应证:适应证:、2个或个或2个以上相邻导联个以上相邻导联ST段抬高(胸导联段抬高(胸导联0.2mV、肢体导联肢体导联0.1mV),),或提示或提示AMI病史伴左束支传导阻滞病史伴左束支传导阻滞(影响(影响ST段分析段分析
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