神经科重症的诊断与处理.ppt
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1、神经科常见急危重症的诊断与处理1.2.n神经系统(Nervous system)W中枢神经系统(CNS)-脑&脊髓W周围神经系统(PNS)-脑神经&脊神经3.血管性疾病感染性疾病肿瘤外伤变性病自身免疫病(脱髓鞘疾病)遗传性先天发育异常中毒营养缺陷&代谢障碍神经系统疾病的种类4.腰穿&CSF检查神经影像学神经电生理EEGEMGNCVVEPBAEPSEP压力动力学检查常规生化CSF-IgG指数OB细胞学特异性抗体头颅脊柱X线平片脊髓造影CTMRIMRADSA神经系统疾病辅助检查方法5.神经科常见急危重症神经科常见急危重症n n昏迷(意识障碍)昏迷(意识障碍)昏迷(意识障碍)昏迷(意识障碍)n n晕
2、厥晕厥晕厥晕厥n n抽搐抽搐抽搐抽搐n n头痛头痛头痛头痛n n脑功能障碍(偏瘫、脑功能障碍(偏瘫、脑功能障碍(偏瘫、脑功能障碍(偏瘫、失语、精神异常等)失语、精神异常等)失语、精神异常等)失语、精神异常等)n n颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤n n脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病n n颅内压增高及脑疝颅内压增高及脑疝颅内压增高及脑疝颅内压增高及脑疝n n癫痫癫痫癫痫癫痫n n颅内感染颅内感染颅内感染颅内感染n n肌无力危象肌无力危象肌无力危象肌无力危象6.脑缺血脑缺血缺氧缺氧颅内压增高颅内压增高脑疝脑疝神经科急危重症共同病理过程神经科急危重症共同病理过程7.神经科急危重症诊治原则神
3、经科急危重症诊治原则n n维持生命体征维持生命体征n n降颅压降颅压n n改善脑循环改善脑循环n n防止并发症防止并发症n n康复治疗康复治疗8.意识障碍(disturbanceofconsciousness)9.n n意识障碍:(disturbanceofconsciousness)是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动(意识、感觉和运动)受损所引起,严重的意识障碍表现为昏迷。10.n n发生机制:意识有两个组成部分,即意识的内容及其“开关”系统。意识内容即大脑皮质功能活动,包括记忆、思维、定向力和情感还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系
4、的能力。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路(特异性上行投射系统)及脑干网状结构(非特异性上行投射系统)。11.发生机制:意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性,另外意识“开关”系统(脑干网状结构,感觉传导束)可激活大脑皮质使之维持一定水平的兴奋性,使人处于醒觉状态。凡能引起大脑半球和“开关”系统不同部位与不同程度的损害,均可发生不同程度的意识障碍。12.n n病因(一):1颅脑非感染性疾病:脑血管疾病:脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等;颅脑占位性疾病:脑肿瘤;颅脑损伤:脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内外血肿;癫痫。13.n n病因(二)2.重症急性感染:如败
5、血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾)等。3.内分泌与代谢障碍:如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷、低血糖、黏液性水肿昏迷、妊娠中毒症等。4.心血管疾病:如重度休克、心律失常引起的Adams-stokes综合征等。14.n n病因(三)5.水、电解质平衡紊乱:如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。高氯性酸中毒等。6.外源性中毒:如安眠药、酒精、有机磷、一氧化碳、吗啡等。7.物理性及缺氧性损伤:如高温中暑、日射病、触电、高山病等。15.n n临床表现(一)1.嗜睡(somnolence)是最轻的意识障碍,是一种病理性倦睡,患者陷入持续的
6、睡眠状态,可被(语言)唤醒,并能回答问题和做出各种反应,但当刺激出去后很快又再次入睡。2.意识模糊(confusion)是意识水平轻度下降,较嗜睡为深的一种意识障碍。患者保持简单的精神活动,但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍(错觉)。16.n n临床表现(二)3.昏睡(stupor)是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态,不易唤醒。虽在强烈疼痛刺激下(如压迫眶上神经,摇动患者身体等)可被唤醒,但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。17.4.昏迷(coma)按程度分为三个阶段:轻度昏迷:轻度昏迷:意识大部丧失,无自主运动,对意识大部丧失,无自主运动,对声、光刺激无反应,声、光刺激无反应
7、,对疼痛刺激对疼痛刺激尚可出现痛苦尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳瞳孔对光反射孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可眼球运动、吞咽反射等可存在,存在,生命体征平稳。生命体征平稳。中中度度昏昏迷迷:对对周周围围事事物物及及各各种种刺刺激激均均无无反反应应,对对于于剧剧烈烈刺刺激激或或可可出出现现防防御御反反射射。角角膜膜反反射射减减弱弱、瞳瞳孔孔对对光光反反射射迟迟钝钝、眼眼球球无无运运动动,生生命命体体征可有变化。征可有变化。深深度度昏昏迷迷:全全身身肌肌肉肉松松弛弛,对对各各种种刺刺激激全全无无反应。反应。深、浅反射均消失,生命体征常改变
8、深、浅反射均消失,生命体征常改变。18.5.谵妄(delirium)是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态,称为谵妄。临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱,谵妄可发生于急性感染的发热期,也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。19.n n伴随症状(一)伴发热:先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病;先有意识障碍后有发热,见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等;伴呼吸缓慢:是呼吸中枢受抑制的表现,见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒,银环蛇咬伤等;伴瞳孔散大:可见于颠茄类、酒精等中毒及癫痫、低血糖状态等;20.n n伴随症状
9、(二)伴瞳孔缩小:可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药等中毒伴心动过缓:可见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类等中毒;伴高血压:可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。伴低血压:可见于各种原因引起的休克。21.n n伴随症状(三)伴皮肤粘膜改变:出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病,口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒。伴脑膜刺激症:见于脑膜炎,蛛网膜下腔出血等。伴偏瘫:见于脑出血,脑梗塞或颅内占位性病变等。22.晕厥晕厥突发、短暂的意识丧失伴晕倒突发、短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足突然脑灌注不足突然脑灌注不足突然脑灌注不足与猝死的不同能与猝死的不同能与猝死的不同能与猝死的不同能“醒过来醒过来
10、醒过来醒过来”23.症状四大特点症状四大特点临床症状临床症状:n n自发的意识丧失自发的意识丧失n n快速性快速性n n有先兆有先兆n n自限性、完全恢复(与猝死的差别)自限性、完全恢复(与猝死的差别)24.晕厥晕厥症状症状真真晕晕厥厥诊断明确诊断明确病史病史+体检体检+心电图心电图除外诊断除外诊断治疗治疗诊诊断断不不明明确确详细病史、家族史详细病史、家族史查体查体心脏病诊断程序心脏病诊断程序晕厥诊断程序晕厥诊断程序?25.(1)诊断及鉴别诊断)诊断及鉴别诊断n n晕厥过程描述晕厥过程描述晕厥过程描述晕厥过程描述uu本人本人本人本人及及及及目击者目击者目击者目击者n n发作方式发作方式发作方式
11、发作方式n n发作持续时间发作持续时间发作持续时间发作持续时间n n姿势姿势姿势姿势n n伴随伴随伴随伴随症状症状症状症状n n后果后果后果后果病史病史问什么问什么 12-导导 ECGn n 正常与否正常与否?uuAMIAMIuu严重严重严重严重心动过缓及长心动过缓及长心动过缓及长心动过缓及长间隙间隙间隙间隙uuAV AV 及束支及束支及束支及束支阻滞阻滞阻滞阻滞uu心动过速心动过速心动过速心动过速(SVT,VT)(SVT,VT)uuWPW,LQT,WPW,LQT,BrugadaBrugada26.n n诊断的诊断的“金标准金标准”n n在自发症状时记录到症状相关在自发症状时记录到症状相关 E
12、CGn n可做出初步诊断可做出初步诊断诊断及鉴别诊断及鉴别 诊断诊断27.(2)Holter/ILR*Medtronic data on file21%因晕厥查Holter2%有心律失常+晕厥15%有晕厥但无心律失常用于间隔较长的复发者常规检查不能确诊28.29.神经介导性晕厥神经介导性晕厥(NMS)vv分类分类分类分类n n血管血管血管血管迷走性迷走性迷走性迷走性晕厥晕厥晕厥晕厥(VVS)(VVS)n n颈颈颈颈动脉动脉动脉动脉窦窦窦窦过敏综合过敏综合过敏综合过敏综合征征征征(CSS)(CSS)n n场景场景场景场景性性性性 晕厥晕厥晕厥晕厥 排尿性、排尿性、排尿性、排尿性、咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽
13、、吞咽、见血、吞咽、见血、吞咽、见血、吞咽、见血vv机制机制机制机制n n基本机制基本机制基本机制基本机制:不当不当不当不当的、的、的、的、过强的神经反射过强的神经反射过强的神经反射过强的神经反射n n临床临床临床临床 机制机制机制机制 :心率减慢血压下降30.血管迷走性晕厥uu可通过倾斜试验诊断,阳性率可通过倾斜试验诊断,阳性率可通过倾斜试验诊断,阳性率可通过倾斜试验诊断,阳性率为为为为5050,特异性为,特异性为,特异性为,特异性为9090 ,异丙,异丙,异丙,异丙肾可肾可肾可肾可提高诊断率提高诊断率提高诊断率提高诊断率uu低血压、心动过缓、心脏停跳低血压、心动过缓、心脏停跳低血压、心动过
14、缓、心脏停跳低血压、心动过缓、心脏停跳uu7575%的患者为心脏抑制型的患者为心脏抑制型的患者为心脏抑制型的患者为心脏抑制型和混合型和混合型和混合型和混合型 uu已有研究显示在部分患者起搏已有研究显示在部分患者起搏已有研究显示在部分患者起搏已有研究显示在部分患者起搏治疗有助益治疗有助益治疗有助益治疗有助益31.晕厥的治疗晕厥的治疗n n一旦明确诊断,治疗具有针对性一旦明确诊断,治疗具有针对性一旦明确诊断,治疗具有针对性一旦明确诊断,治疗具有针对性uu目标目标目标目标t t降低死亡率降低死亡率降低死亡率降低死亡率t t预防复发预防复发预防复发预防复发t t改善生活质量改善生活质量改善生活质量改善
15、生活质量n n不明原因晕厥,治疗目标不清楚不明原因晕厥,治疗目标不清楚不明原因晕厥,治疗目标不清楚不明原因晕厥,治疗目标不清楚有争议有争议有争议有争议n n病人教育病人教育病人教育病人教育器质性心脏病流出道梗阻泵衰竭心包压塞主动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病变32.急性脑疝AcuteBrainHerniation n n解剖学基础:三分腔、三孔n n脑疝形成的原因:颅高压颅高压-压力差压力差-脑移位进入孔隙脑移位进入孔隙-脑疝脑疝n n分类大脑镰下疝(扣带回疝)小脑幕裂孔疝(颞叶钩回疝)枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)33.急性脑疝AcuteBrainHerniation病理:1、脑干受压2、动
16、眼神经受压3、导水管、脑池受压4、穿支血管受损5、大脑后动脉、大脑前动脉受压34.急性脑疝AcuteBrainHerniation35.急性脑疝AcuteBrainHerniation36.急性脑疝AcuteBrainHerniation n n病因:脑损伤、颅内出血、脑肿瘤、脑脓肿、囊肿、肉芽肿、医源性(腰穿)37.急性脑疝AcuteBrainHerniation n n临床表现:1、颅高压表现2、意识障碍3、瞳孔改变4、运动障碍5、生命体征紊乱38.颅内压增高的处理颅内压增高的处理n n(一)一般处理:(一)一般处理:1 1.留院观察留院观察留院观察留院观察、监护监护监护监护(意识意识意识
17、意识,瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔,生命体征,生命体征,生命体征,生命体征,颅内压等)颅内压等)颅内压等)颅内压等)2.2.注意饮食:清醒者普通饮食,呕吐者禁食。注意饮食:清醒者普通饮食,呕吐者禁食。注意饮食:清醒者普通饮食,呕吐者禁食。注意饮食:清醒者普通饮食,呕吐者禁食。3.3.注意水、电解质的平衡注意水、电解质的平衡注意水、电解质的平衡注意水、电解质的平衡4.4.避免颅内压骤然增高避免颅内压骤然增高避免颅内压骤然增高避免颅内压骤然增高5.5.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅6.6.吸氧吸氧吸氧吸氧39.颅内压增高的处理颅内压增高的处理n n(二)去病因治疗(二)去病因治疗颅内
18、占位性病变颅内占位性病变颅内占位性病变颅内占位性病变 切除,脑积水切除,脑积水切除,脑积水切除,脑积水 分流,急分流,急分流,急分流,急性脑疝性脑疝性脑疝性脑疝 紧急手术处理紧急手术处理紧急手术处理紧急手术处理n n(三)降颅内压治疗(三)降颅内压治疗口服或静脉用脱水、利尿剂,如:速尿,口服或静脉用脱水、利尿剂,如:速尿,口服或静脉用脱水、利尿剂,如:速尿,口服或静脉用脱水、利尿剂,如:速尿,20%20%甘露醇,双氢氯噻嗪,氨苯喋啶,甘油甘露醇,双氢氯噻嗪,氨苯喋啶,甘油甘露醇,双氢氯噻嗪,氨苯喋啶,甘油甘露醇,双氢氯噻嗪,氨苯喋啶,甘油果糖,人体白蛋白等果糖,人体白蛋白等果糖,人体白蛋白等果
19、糖,人体白蛋白等40.颅内压增高的处理颅内压增高的处理n n(四)激素应用(四)激素应用地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松 30mg Tid 30mg Tid 甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙 1.0 qd 1.0 qd 等等等等n n(五)冬眠低温疗法(五)冬眠低温疗法减少脑组织代谢,减轻脑水肿减少脑组织代谢,减轻脑水肿减少脑组织代谢,减轻脑水肿减少脑组织代谢,减轻脑水肿n n(六)脑脊液外引流(六)脑脊液外引流n n(七)巴比妥治疗(七)巴比妥治疗大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠 减少脑氧耗,减少脑氧耗,减少脑氧耗,减少脑氧耗,增加脑组
20、织对缺氧的耐受性增加脑组织对缺氧的耐受性增加脑组织对缺氧的耐受性增加脑组织对缺氧的耐受性41.颅内压增高的处理颅内压增高的处理n n(八)辅助过度换气(八)辅助过度换气排出排出排出排出CO2 2,降低脑血流量,降低脑血流量,降低脑血流量,降低脑血流量n n(九)抗生素治疗(九)抗生素治疗n n(十)症状治疗(十)症状治疗头痛头痛头痛头痛 镇痛剂镇痛剂镇痛剂镇痛剂(禁用吗非禁用吗非禁用吗非禁用吗非、度冷丁度冷丁度冷丁度冷丁)癫痫癫痫癫痫癫痫 抗癫痫药抗癫痫药抗癫痫药抗癫痫药42.急性脑疝的处理急性脑疝的处理n n立即给予静脉脱水药,暂时缓解病情立即给予静脉脱水药,暂时缓解病情n n明确诊断后即行
21、去病因治疗明确诊断后即行去病因治疗n n一时不能明确诊断,可行姑息性手术:一时不能明确诊断,可行姑息性手术:1.脑室外引流脑室外引流2.减压术(外减压)减压术(外减压)3.脑脊液分流术脑脊液分流术4.内减压术内减压术43.44.短暂性短暂性短暂性短暂性刻板性刻板性刻板性刻板性间歇性间歇性间歇性间歇性反复发作性反复发作性反复发作性反复发作性 临床特点45.流行病学我国约有600万癫痫患者患病率约5约25%为难治性癫痫150万年发病率5070/10万神经系统疾病中仅次于脑卒中的第二大常见疾病 46.癫痫发作影响因素年龄睡眠脑功能状态内环境改变癫痫发癫痫发作作影响因影响因素素遗传因素47.分类&临床
22、表现按病因分为两大类 症状性癫痫脑病变或损伤所致,遗传也起一定作用,药效差已发现许多特发性癫痫患者脑内存在器质病变特发性癫痫病因不明暂不能确定脑器质性病变遗传因素(单基因或多基因遗传)表现部分性或全面性发作,药物疗效较好48.分类&临床表现按临床症状分类 全面性发作全面性发作全面性发作全面性发作 意识障碍为首发症状,突发突止意识障碍为首发症状,突发突止意识障碍为首发症状,突发突止意识障碍为首发症状,突发突止 失神发作(小发作)失神发作(小发作)失神发作(小发作)失神发作(小发作)强直期强直期强直期强直期 强直强直强直强直-阵挛发作(阵挛发作(阵挛发作(阵挛发作(GTCSGTCSGTCSGTCS
23、)(大发作)(大发作)(大发作)(大发作)阵挛期阵挛期阵挛期阵挛期 惊厥后期惊厥后期惊厥后期惊厥后期 部分性发作部分性发作 单纯部分性发作单纯部分性发作(SPSSPS):):无意识障碍无意识障碍复杂部分性发作(复杂部分性发作(CPSCPS):):有意识障碍有意识障碍由由SPSSPS、CPSCPS继发继发GTCSGTCS49.以意识丧失&全身抽搐为特征全身性强直全身性强直全身性强直全身性强直-阵挛发作阵挛发作阵挛发作阵挛发作 (大发作)(大发作)(大发作)(大发作)强直期阵挛期意识丧失肌强直收缩呼吸暂停持续1030s肌肉阵挛持续3060s短暂的强直痉挛后肌肉松弛尿失禁意识逐渐清醒多持续数min惊
24、厥后期50.全身性强直全身性强直全身性强直全身性强直-阵挛发作阵挛发作阵挛发作阵挛发作 (大发作)(大发作)(大发作)(大发作)51.概念:概念:概念:概念:癫痫持续状态癫痫持续状态是指一次癫痫发作是指一次癫痫发作持续持续3030分钟以上,分钟以上,或连续多次发作、或连续多次发作、发作间期意识或神发作间期意识或神经功能未恢复至通经功能未恢复至通常水平。常水平。诱因:诱因:诱因:诱因:停药或不规范的停药或不规范的停药或不规范的停药或不规范的AEDSAEDSAEDSAEDS治疗、感染、精治疗、感染、精治疗、感染、精治疗、感染、精神因素、孕产、饮酒。神因素、孕产、饮酒。神因素、孕产、饮酒。神因素、孕
25、产、饮酒。预后:预后:预后:预后:癫痫持续状态如不癫痫持续状态如不癫痫持续状态如不癫痫持续状态如不及时控制,将引起脑及时控制,将引起脑及时控制,将引起脑及时控制,将引起脑水肿、酸中毒、电解水肿、酸中毒、电解水肿、酸中毒、电解水肿、酸中毒、电解质紊乱、肺部感染。质紊乱、肺部感染。质紊乱、肺部感染。质紊乱、肺部感染。癫痫持续状态癫痫持续状态癫痫持续状态癫痫持续状态52.癫痫大发作时的护理防止受伤保持呼吸道通畅使用抗癫痫药物病情观察53.防止受伤n n体位:平卧。体位:平卧。体位:平卧。体位:平卧。n n防咬伤:在上下臼齿之间放置牙垫。防咬伤:在上下臼齿之间放置牙垫。防咬伤:在上下臼齿之间放置牙垫。
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