医疗纠纷调解申请书(范本).doc
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1、医疗纠纷行政调解申请书申请人姓名 性别 民族 出生 年 月 日 联系方式 单位或住址 被申请人单位名称 法定代表人 职务 联系方式 委托代理人 职务 联系方式 单位地址 纠纷简要情况 当事人申请事项:1、 2、 3、 4、 5、 6、 行政调解人员已将调解的相关规定告知我,现自愿申请医疗纠纷行政调解。附件 2医疗纠纷受理行政调解登记表 年 月 日,依当事人申请,经当事人同意,调解 与 之间的纠纷。 纠纷简要情况: 当事人(签名) 登记人(签名) 医疗纠纷行政调解? 年 月 日 附件 3医疗纠纷行政调解笔录时间 地点 参加人 当事人 调解人员已将调解的相关规定告知各当事人。调解记录: 调解结果:
2、1、调解成功:2、调解不成:3、有待继续调解。当事人(签名盖章或捺指印 当事人(签名盖章或捺指印 调解员(签名) 参加人员(签名) 记录人(签名) 年 月 日附件 4 医疗纠纷件行政调解协议书 甲方: 医院 地址: 联系电话: 乙方: 性别: 年龄: 身份证号码: 住址: 联系电话: 与患者关系: 邮政编码 患者本人、法定监护人、委托代理人、其他直系亲属: (如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件;如患者已经死亡,乙方必 须为死者的全部合法继承人。) 甲乙双方就患者 (身份证号码: ) 于 年 月 日至 年 月 日因诊断 在甲方门诊或住院治疗(住院病案号或门诊病历号 )期间发生的医疗
3、 纠纷,乙方认为甲方造成xxx医疗损害,现经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以 便共同遵守。 一、甲方同意一次性赔偿(或补偿)乙方人民币 元,并减免乙方所欠的人民币 元医疗费用。赔偿(或补偿)乙方人民币 元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、 误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。 二、甲方在调解书生效后(法院下达调解书后)十日内,根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿(或补偿)费用,乙方收到甲方给付赔偿费(或补偿费)后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。 三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体,自收到甲方所给
4、付的-人民币赔偿(或补偿)款之后,此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的责任,并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。 四、甲方如果违反本协议的约定,应向乙方支付 人民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定,则除退还其依据本协议所取得的 人民币的赔偿(或补偿)费外,还应向甲方支付 人民币的违约金。 五、本协议一式贰(叁)份,甲、乙双方(法院)各持一份,贰(叁)份协议书具有 同等法律效力。 六、本协议自甲、乙双方签字(盖章)起生效。 甲方:(盖章) 乙方:(签字)(患者本人) 年 月 日 (患者父母) 3、通过活动,使学生养成博览群书的好习惯。
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