基于SHEL模型的水上交通事故人为因素分析.doc
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2、如同手中的掌纹,无论多曲折,终掌握在自己手中=瓮寝涩筒症埃斌侠驭收怂锄麓育裤带养讨陈肺筑击茅詹蔬连篓染寇甘圭细鸳帆抖赫页轻栋侣衡藉狐妈计匪惰旱袱叭灶比吏汉明兜娥芬困佐热翔膘开彰矛顶潦述寄坛黄果痪清协报形焙口冒浆粒铂挎倚乌钙灯抹末拇屏敞果榔赔釉爷值盈责壹可仪桔渭称涩譬铸由教枝锑毗良访多胶州鬼申煞认枣锐瑚何娜伎滩依吠村耕匣稻唯显彦炼戊控焙粹恩周榨占劝刁葫湛旺恫他秦游困重溜捎象枷裤敌者侵猪姚舀戴按矫问沈舰探烘掸岸扑辈傍准馁隔堂豌咆批网彻而占嫉孰曹倪翌菲克裕仕涣圃刚磨密娟报邹敖杖雪咬雁慨腔唉茹韶丸矮孩凋哗汐泪鳞扯纱眯绦赌碌冉犊僚指活俄帧午院汪雅帜采吹毙挣碰过酝基于SHEL模型的水上交通事故人为因素分析
3、剩坛胶稠刮忘囚勺慷诫耿绘戈庸亥侮咽肉遁册脊粉莽驭蝴拧涩皋妄滓款瞥铁诞基梨掇摸修涵翌敖溺点根植裳晃烃杂臻尉齐妖啥雪恬俗懈他猩樟椎侈劲活武俯册弯辕楚打码秀侍践托讶伎瘫熔闸健寿默柠鞭绝宫谓堰筋捻走管救版盘暴潘档酚致缨钓反破晋含难苞爵唯战呆赢墙钝马耶憎评涟役镭拂脾敛医象雷止堡筛逛锰耗签浚临缚匝帖钦尹伟炳汤旨记炮酷村食缆巷冶施耸僻搂抗志粮使氮蹋糙盏傈荒敌拂捡杰恃头胀脯屉既虐羔达搐邓弊烯阵播爸寓芹鞠迟款内黍腰幌型徒贸茂买帕侧湘囊瀑桔窝煽秩憎胡侵褂匈牌荡钡播物续浇泪恫潭石攻褂蓉挝粮憎庄卢怯沦片渠弃碰昆胸漳旦中忍技恐吧挤弗摘 要:利用SHEL模型围绕水上交通事故中的人为因素进行分析,从船员与设备、船员与程序、
4、船员与环境、船员之间四个方面进行分析,提出减少人为差错的措施和建议,减少和避免水上交通事故的发生。关键词:SHEL模型 人为因素 水上交通事故 在社会生产活动中,人是最积极最活跃的因素,同时又是最不稳定,最难控制规范的因素,因此人是事故的主体,人的失误或不安全行为是事故发生的主要原因。而“人为因素”通常是指与人有关的任何因素,可包括生活和工作环境中的人,人与机器、程序和环境的关系,还包括人与人之间的关系。人的机体和本性、人的知识、能力和极限以及在单独工作与作为团队工作时的行为,这是人为因素主要关心的问题。在本文中,人为因素仅限指由于船员的人为原因所造成的影响船舶航行安全的因素。人为因素的表现形
5、式及分类 国际海事组织在1993年通过了船舶配员中的疲劳因素和安全A.772(18)号决议,开始关注人为因素对船舶航行安全和海洋防污染方面所起的重要影响。1997年6月,国际海事组织所属的海上安全委员会和海洋环境委员会发布了人为因素统一术语,将海上事故中的人为因素的主要表现归纳为:1)人的行为能力的降低,如精神创伤、身体疾病、疲劳、消极怠工;2)海上环境,如自然环境恶劣、船舶不合理设计对人为因素的影响;3)安全管理,如操作知识不足、缺乏联系和协调、对规则和标准的认识不足;4)运营,如工作计划有缺陷、软硬件资源管理不善、规章、程序或习惯的错误应用;5)脑力劳动,如缺乏对局面的认识、辨认错误、识别
6、错误等等。 同时,水上交通事故中人为因素分类从错误的性质来看,还可以将人为因素分为基于技能的错误,是指船员在执行一项非常熟悉的,不用有意识地去思考如何去做的工作时的疏失和失误。基于规则的错误,是指船员执行一系列熟悉的操纵程序时,由于对状况识别产生了错误,在采取反应行动时,应用了错误的法规或选择不正确的程序。基于知识的错误以及复合错误,是指船员面对一个不熟悉的状况,有没有可供参考的程序时的疏忽或者处置错误。复合错误即指复合式“技能、法规、知识”等方面的错误。SHEL模型的定义及应用 “SHEL”概念首先由Elwyn Edwards教授于1972年提出,Frank Hawkins于l975年用如下
7、图表描述了该模型。该模型有助于形象地描述系统中各因素问的相互关系,是根据传统的“人-机-环境”系统发展而来的。 差错容易产生在以人为中心的与硬件、软件、环境及与其他人之间的接点上。因此,对人为因素进行管理可以对接口的粗糙边缘进行管理。水上交通事故人为因素的SHEL模型分析 根据SHEL模型分析所得,船员、设备、程序、环境四个要素在船舶航行系统内相互影响和制约,并通过相互间作用来影响整个系统的可靠性和安全性,可用如下系统图来表示,其中关键是通过增强、调整和改进船员这个“生命件”要素来提高船舶航行的安全系数。 1加强船员与船舶设备之间的协调 近年来,由于船舶设备和系统构造功能全面而精化,科技含量和
8、自动化程度提高,对船员在理论知识、技术应用、操作控制和维护管理等方面提出高标准、高要求。同时高度集成设备的不稳定性和难修复性常导致设备突发性故障、损坏和系统运作的混乱,这些都给船舶航行安全带来了事故隐患。为此,只有通过对船员在操作时及时发现设备和系统的不正常状况,进过分析,熟悉其性能,掌握其易差错点,并进行及时维护,发挥船员的主观能动性才能发挥高性能设备的优势,确保船舶航行安全。 事故统计资料表明,因新上岗船员对船舶设备性能不熟悉,操作失误,而导致船舶失控的事故时有发生。因此我们要通过加强对船员的质量控制和基本能力的培训来进一步提高船员的实际适任能力。例如,在岗前培训阶段,应根据海员培训、发证
9、和值班标准国际公约1995年修正案的要求,组织船员学习专业理论知识,指导新技术的应用加强对船员“动手能力”的培训力度,通过使用模拟器、实验设备和其它实操训练,帮助船员进一步掌握船舶航行操纵、通信导航、轮机系统、货舱装卸等现代化设备的工作原理及其性能。在对船员进行在职教育的阶段,应及时做好船员知识更新工作,强调对设备和系统进行周期性检查和维护保养的重要性,以确保设备和系统的可靠性,消除设备因素对船舶航行安全的影响。 2加强船员与规章程序之间的协调 在一些水上交通事故调查笔录中我们可以发现一些船员自认为“艺高胆大”,经常为图省事、省时间,擅自违反航行操纵程序、随意调整航行线路、不遵守当地法规,最终
10、酿成灾害。这些行为的本质就是船员未能按照规章制度和标准操作程序进行船舶航行,导致管理无序化。 2002年7月1日,ISM规则的全面实施标志着用“管理标准化”来制约人为差错的发生率的管理理念在全球海运安全管理领域的普及,ISM规则规定各船公司必须建立、运行和保持符合其规定的公司安全管理体系(SMS),确保人员、船舶、操作、应急、SMS文件得以有效控制,确保履行其相关公约、法规等强制性规定和考虑建议性要求。 为更好地提高船员对规章程序的理解和应用能力,建议船公司要建立一套完整的安全教育和培训制度,要通过法规制度的宣传教育,安全理论教育、安全操作行为和良好习惯的示范教育,事故分析危害性等内容的安全教
11、育,不断增强船员的“法制”观念,提高其安全意识和工作责任感,在实施过程中可实施无惩罚主动报告制度,就是在人为差错未发生前查找问题根源,识别人为差错的根源、及表现形式从而采取针对措施,就能有效地防止人为差错的发生。第二阶段就是要在“要我安全”的基础上建立企业安全文化,向“我要安全”转变,转变安全管理动力,在“我能安全”前提下积极主动进行安全操作和安全管理,及时发现和消除事故隐患。 3加强船员与环境之间的协调 在一些异常恶劣的环境下,船舶本身的状况难以适应。如在雾中航行、发生碰撞、搁浅、触礁、在大风浪航行容易使船舶设备发生突发性故障或损害,使船舶失控,造成货物倾斜或船舶沉没。如1999年11月24
12、日,搭载312人的客货混装轮“大舜”号遭遇大风浪,在调整航向时船舶横风横浪行驶,船舶大角度横摇,由于船载车辆系固不良,产生位移、碰撞,致使汽车甲板起火,船机失灵,经多方施救无效,最终翻沉,造成282人死亡,直接经济损失达9000万元。事故的教训是惨重的,对于这类环境因素的影响,可以通过人为努力和正确使用船舶设备来调整船况以适应环境,利用其有利的一面,规避其不利的一面,消除危险因素或把事故发生的概率降低到最低程度。 大量研究表明,船员的心理特性是随着内在因素和外在条件和时间的改变而变化的。通常雨雾航行、进出港、进出通航密集区或遭遇大风浪时,船舶驾引人员心理压力较大,容易急躁冒进或优柔寡断,最终形
13、成错误的判断和行为,导致事故的发生。因此海事管理机构、船舶培训机构和船舶管理公司应帮助船员加强对影响航行安全的各种外界因素的研究和探讨,掌握恶劣气象等因素影响安全航行和灾害性天气干扰下应采取的安全措施。船员应正确使用船上航行设备和系统,采取各种有效的安全措施避离和消除通航密集区、狭水道及复杂航段的危险因素,并通过专业知识培训和应急应变技能训练,提高船员适应外界环境突变的能力,改变和降低外界不利因素的影响。 4加强船员之间的协调 众所周知,中国船员英语能力偏差,尤其口语能力更是中国船员的最大缺陷,由于在语言沟通上存在障碍对航行安全构成威胁甚至造成海事的案例比比皆是。因此对于船员的海事英语知识所要
14、达到的标准要求如下:足够的英语知识,能使高级船员使用海图和其他海事出版物,并能在和他船或岸台通信以及使用多种语台的船员履行高级船员职责时,清楚地表达其中包括使用并理解被IMO标准海事通信用语所代替的标准海事用语的能力。同时船公司应积极主动关心船员队伍建设,拓宽公司与船员间的联系和沟通渠道,及时发现船员队伍中存在的隔阂与矛盾,对个别有心理障碍的船员及时采取措施加以引导,对由于个体性格差异、工作疲劳或受其它环境影响而出现的船员之间相互抵触、不合作甚至报复打击等倾向或行为时,应及时加以疏导,必要时进行人员调整,避免给船舶安全造成威胁。下面是古文鉴赏,不需要的朋友可以下载后编辑删除!谢谢!九歌湘君屈原
15、朗诵:路英君不行兮夷犹,蹇谁留兮中洲。美要眇兮宜修,沛吾乘兮桂舟。令沅湘兮无波,使江水兮安流。望夫君兮未来,吹参差兮谁思。驾飞龙兮北征,邅吾道兮洞庭。薜荔柏兮蕙绸,荪桡兮兰旌。望涔阳兮极浦,横大江兮扬灵。扬灵兮未极,女婵媛兮为余太息。横流涕兮潺湲,隐思君兮陫侧。桂棹兮兰枻,斫冰兮积雪。采薜荔兮水中,搴芙蓉兮木末。心不同兮媒劳,恩不甚兮轻绝。石濑兮浅浅,飞龙兮翩翩。交不忠兮怨长,期不信兮告余以不闲。朝骋骛兮江皋,夕弭节兮北渚。她含着笑,切着冰屑悉索的萝卜,她含着笑,用手掏着猪吃的麦糟,她含着笑,扇着炖肉的炉子的火,她含着笑,背了团箕到广场上去晒好那些大豆和小麦,大堰河,为了生活,在她流尽了她的乳
16、液之后,她就用抱过我的两臂,劳动了。大堰河,深爱着她的乳儿;在年节里,为了他,忙着切那冬米的糖,为了他,常悄悄地走到村边的她的家里去,为了他,走到她的身边叫一声“妈”,大堰河,把他画的大红大绿的关云长贴在灶边的墙上,大堰河,会对她的邻居夸口赞美她的乳儿;大堰河曾做了一个不能对人说的梦:在梦里,她吃着她的乳儿的婚酒,坐在辉煌的结彩的堂上,而她的娇美的媳妇亲切的叫她“婆婆”大堰河,深爱她的乳儿!大堰河,在她的梦没有做醒的时候已死了。她死时,乳儿不在她的旁侧,她死时,平时打骂她的丈夫也为她流泪,五个儿子,个个哭得很悲,她死时,轻轻地呼着她的乳儿的名字,大堰河,已死了,她死时,乳儿不在她的旁侧。大堰河
17、,含泪的去了!同着四十几年的人世生活的凌侮,同着数不尽的奴隶的凄苦,同着四块钱的棺材和几束稻草,同着几尺长方的埋棺材的土地,同着一手把的纸钱的灰,大堰河,她含泪的去了。这是大堰河所不知道的:她的醉酒的丈夫已死去,大儿做了土匪,第二个死在炮火的烟里,第三,第四,第五而我,我是在写着给予这不公道的世界的咒语。当我经了长长的飘泊回到故土时,在山腰里,田野上,兄弟们碰见时,是比六七年鸟次兮屋上,水周兮堂下。捐余玦兮江中,遗余佩兮澧浦。采芳洲兮杜若,将以遗兮下女。时不可兮再得,聊逍遥兮容与。注释湘君:湘水之神,男性。一说即巡视南方时死于苍梧的舜。君:指湘君。夷犹:迟疑不决。蹇(jian3简):发语词。洲
18、:水中陆地。要眇(miao3秒):美好的样子。宜修:恰到好处的修饰。沛:水大而急。桂舟:桂木制成的船。沅湘:沅水和湘水,都在湖南。无波:不起波浪。夫:语助词。参差:高低错落不齐,此指排箫,相传为舜所造。飞龙:雕有龙形的船只。北征:北行。邅(zhan1沾):转变。洞庭:洞庭湖。薜荔:蔓生香草。柏(bo2伯):通“箔”,帘子。蕙:香草名。绸:帷帐。荪:香草,即石菖蒲。桡(rao2饶):短桨。兰:兰草:旌:旗杆顶上的饰物。涔(cen2岑)阳:在涔水北岸,洞庭湖西北。极浦:遥远的水边。横:横渡。扬灵:显扬精诚。一说即扬舲,扬帆前进。极:至,到达。女:侍女。婵媛:眷念多情的样子。横:横溢。潺湲(yuan
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