护理应急预案.doc
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1、目 录第一节 急危重症应急预案一、休克应急预案二、呼吸心跳骤停应急预案三、猝死应急预案四、急性心肌梗死应急预案五、快速心律失常应急预案六、急性左心衰应急预案七、肺动脉栓塞应急预案八、大咯血应急预案九、重度哮喘应急预案十、急性喉阻塞应急预案十一、急性脑出血应急预案十二、脑疝应急预案十三、癫痫大发作(癫痫持续状态)应急预案十四、惊厥应急预案十五、重型颅脑损伤应急预案十六、上消化道大出血应急预案十七、常见急性化学中毒应急预案十八、急性食物中毒应急预案十九、肝性脑病应急预案二十、复合伤应急预案二十一、开放性骨折应急预案二十二、闭合性腹部外伤应急预案二十三、急性胸部外伤应急预案二十四、大面积烧伤应急预案
2、第二节 临床意外事件应急预案一、输液反应(发热反应、肺水肿、静脉炎、空气栓塞)应急预案二、输血反应(发热反应、溶血反应、过敏反应、肺水肿)应急预案三、药物过敏应急预案四、化疗药物或血管活性药物外渗应急预案五、坠床/跌倒应急预案六、躁动/精神症状应急预案七、医疗锐器伤应急预案八、感染暴发应急预案九、气管导管意外脱管(气管插管和气管切开)应急预案十、误吸应急预案第三节 突发事件应急预案一、重大意外伤害事故(突发公共卫生事件)护理应急预案二、呼吸机使用过程中断电或发生故障应急预案三、网络故障应急预案四、停电或突然停电应急预案五、失窃应急预案六、消防紧急疏散应急预案七、危害医疗秩序事件(医疗纠纷)应急
3、处置预案八、患者外出或不归应急预案九、患者有自杀倾向(自杀后)应急预案十、封存患者病历应急预案十一、封存反应标本应急预案第一节 急危重症应急预案一、休克应急预案:(一)适用范围:种原各因引起的休克,包括:心源性休克、失性血休克、感染性休克、过敏性休克等。(二)目的:对各种休克进行及时有效的救治,提高抢救成功率。(三) 抢救步骤:1.严密观察病情,根据病情及临床表现判断休克类型。2.建立静脉通路,心电监护,监测生命体征,准确记录24小时出入量,尤其是尿量。吸氧(6-8L/min或根据病情调整给氧浓度和方式),保持呼吸通畅,必要时行气管插管,呼吸机辅助呼吸。注意保暖。根据不同类型的休克,采取适宜的
4、卧位。3.遵医嘱进行血气分析,纠正酸中毒,维持水电解质平衡。4.各种类型休克的处理:a.心源性休克:(1)绝对卧床,取平卧位,吸氧、止痛(心肌梗死时给予吗啡);(2)监测生命体征和末梢循环;(3)血管活性药物,如多巴胺、多巴酚丁胺与酚妥拉明(多巴胺与酚妥拉明按4:1比例,可使血管舒张与收缩作用达到平衡)、硝酸盐联合用药;(4)控制输液速度和量,监测中心静脉压,观察尿量,合并心力衰竭者慎用洋地黄类药物;(5)遵医嘱给予保护心肌药物,如能量合剂、极化液及果糖二磷酸纳等。b.失血性休克:(1)根据病情及临床表现(烦躁不安、面色苍白、出冷汗、四肢湿冷、呼吸急促、脉搏快弱、血压下降、反应迟钝、表情淡漠或
5、昏迷,尿量减少等)迅速判断,取平卧位,报告医师,并记录休克时间;(2)抽血化验血型、血常规及有关生化检查;(3)快速建立两条以上静脉通道,尽快恢复有效的血容量,补液原则:先晶体后胶体,晶体与胶体比例为3:1;(4)必要进行中心静脉压监测,严格记录出入量,并记录每小时平均尿量,尿量25ml/h,说明血容量不足;尿量30ml/h表示肾血流量已有好转;(5)在扩容治疗同时,迅速查明引起低血容量休克的原因,治疗原发病,迅速止血。c.感染性休克:(1)纠正休克前,抗休克为主,同时抗感染;休克控制后,主要治疗感染;(2)监测体温变化,保暖或物理降温;(3)尽早处理原发感染病灶,抗感染,使用糖皮质激素;(4
6、)观察皮肤粘膜出血、出汗、皮疹;(5)保持营养供给;(6)必要时做好术前准备。d.过敏性休克:(1)及时发现患者发生过敏性休克症状:呼吸道阻塞症状:胸闷、气促、呼吸困难、发绀、窒息、伴濒危感。循环衰竭症状:面色苍白、冷汗、烦躁不安、脉搏细弱、血压急剧下降甚至测不到。中枢神经系统症状:意识丧失、抽搐、大小便失禁等;(2)立即停用或清除引起过敏反应的物质;(3)立即使患者平卧,报告医生,遵医嘱肌肉注射或静脉注射0.1%肾上腺素0.5-1.0ml;(4)遵医嘱静脉推注地塞米松10-20mg;(5)遵医嘱应用血管活性药物和抗组胺药物,如多巴胺、间羟胺,必要时用去甲肾上腺素1-4mg加入500ml溶液中
7、静脉滴注,异丙嗪或10%葡萄糖酸钙20ml静脉缓慢注射;(6)如有急性喉头水肿窒息,配合行气管切开。出现呼吸、心跳停止时,配合进行心肺复苏,严密观察。5、观察抢救效果,及时做好护理抢救记录。二、呼吸心跳骤停应急预案:(一) 适用范围:各种原因引起的呼吸、心跳骤停的患者。(二) 目的:尽快实施有效心肺复苏技术,保证患者得到有效救治。(三) 抢救步骤:1.病情评估:护士双手拍打患者双肩呼叫患者,判断有无反应,以耳听、面感、眼观法评估患者呼吸情况,若无反应应即刻进行心肺复苏。2.立即通知医生,推急救车,备吸引器。3.去掉床头挡,解开患者衣扣及腰带,置患者于平卧位,垫胸外按压板。4.采用仰头举颜法开放
8、气道,清除气道内分泌物,有舌后坠时使用口咽通气管,用简易呼吸器加压给氧2次,评估患者呼吸、心跳。进行胸外心脏按压,心脏按压与人工呼吸之比为30:2。5.配合医生进行气管插管,使用呼吸机辅助呼吸。6.心电监护,如有室颤,给予非同步电复律。7.建立静脉通道,遵医嘱给药。8.严密观察病情,评价复苏效果。9.心肺复苏成功后,将心脏骤停时间和心脏复苏时间准确记录于护理记录和病历中,整理、补充急救车。三、猝死应急预案:(一)适用范围:“出乎意料”和“突然”死亡的患者。(二) 目的:尽快实施有效抢救,争取有效抢救时间,提高抢救成功率。(三) 抢救步骤:1.患者病情发生变化时,护士首先要判断和证实是否发生心脏
9、停搏,其最主要的特征为意识突然丧失,大动脉搏动消失。2.紧急呼叫医生或其他医务人员参与抢救。准备急救车,拉好隔帘,建立独立抢救区。3.若患者为室颤造成心脏骤停时,首先给予心前区叩击。其他医务人员准备除颤仪进行除颤,若未转复为窦性心律可反复进行除颤。4.若患者非室颤造成心脏骤停时,应立即进行胸外心脏按压,人工呼吸、加压给氧、气管插管后机械通气、心电监护等心肺复苏抢救措施,直至恢复心跳和自主呼吸。5.开放静脉输液通道,遵医嘱应用抢救药物,执行口头医嘱时,护士须清晰复述一遍,由医生确认后方可执行,并保留安瓿。6.及时采取脑复苏,头部置冰袋或冰帽以保护脑细胞。7.抢救期间护士严密观察患者的生命体征、意
10、识、瞳孔的变化,及时报告医生采取措施,并有其他护士随时做好抢救记录。8.若患者心肺复苏成功,神志清楚,生命体征逐渐平稳后,护士要做好患者的基础护理,保持口腔、皮肤清洁。关心、安慰患者和家属,做好心理护理。9.抢救结束后,有医生补开口头医嘱。整理、补充急救车。四、急性心肌梗死应急预案:(一)适用范围:发生典型或者不典型的急性心肌梗死(AMI)的患者。(二) 目的:维持心脏功能,改善心肌供血,防止梗死范围扩大。(三) 抢救步骤:1.评估:典型AMI为:(1)胸骨后持久而剧烈的疼痛,呈压榨性、窒息或濒死感。(2)特征性的心电图改变,即异常Q波及持续、进行性的ST段弓背向上抬高。(3)血清心肌酶显著增
11、高。上述3条中具备2条即可认为患者已发生AMI。对确诊或可疑的AMI患者,应就地处理。2.患者平卧,绝对休息,用最短的时间检测患者的生命体征,包括血压、脉搏、呼吸,初步判断有无心律失常、心力衰竭或休克,通知医生。3.吸氧。保持呼吸道通畅,必要时建立人工气道,呼吸机辅助呼吸。4.切实迅速止痛,遵医嘱皮下注射吗啡5-10mg,或肌肉注射哌替啶50-100mg,必要时2-4h重复一次。5.建立静脉通路,遵医嘱:(1)再灌注治疗,应用尿激酶100-150万U,30min滴完,或用链激酶、重组组织纤溶酶原激活剂行静脉溶栓。(2)抗凝治疗。肝素每小时750-1000U静滴,共用2d,保持凝血时间在正常值的
12、1.5-2倍。(3)防治心律失常,如心率超过70次/分,有室性期前收缩或短阵室速,立即用利多卡因50-100mg加葡萄糖20ml静脉注射,然后按1-4mg/min静脉滴注。(4)防止梗死面积扩大,缩小缺血范围。静脉滴注改为极化液,以10%葡萄糖液500ml加10%氯化钾10-15ml和胰岛素8U及25%硫酸镁5-10ml静脉滴注。6.控制休克与心力衰竭。准确记录24h出入量,严格控制输液速度,限制入量。有心律失常时备好临时起搏器和除颤仪。7.监测血氧饱和度进行性降低,通知麻醉科行气管插管,呼吸机辅助呼吸。8.做好冠状介入治疗的术前准备,通知介入医生和导管室护士。9.严密观察病情变化,及时做好抢
13、救记录。五、快速性心律失常应急预案:(一)适用范围:发生室上性心动过速、房颤或房扑及室性心动过速和室颤的患者。(二)目的:尽快纠正心律失常,维持心脏射血功能,改善心律失常对循环功能的影响。(三)抢救步骤:1.严密观察病情,评估心律失常类型、血压、症状及既往有效治疗措施。2.根据心律失常不同类型,采取相应抢救措施。a.室上性心动过速、房颤或房扑:(1)立即给患者吸氧,建立静脉输液通路;(2)遵医嘱静脉滴注抗心律失常药物,观察用药效果;(3)药物转复效果不佳,准备除颤仪,进行转复。b.室颤:(1)评估患者意识状况,如意识丧失,立即叩击心前区。(2)立即行非同步电除颤,同时呼叫医生。(3)垫心脏按压
14、板,行胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸。c.快速性心律失常发作间歇期 抗心律失常药物治疗的护理,做好心理护理,必要时行射频消融术,安装埋藏式心脏复律除颤器。3.迅速建立静脉通道,遵医嘱应用药物。4严密观察患者生命体征,准确做好抢救记录。六、急性左心衰应急预案:(一)适用范围:继发于心脏功能异常而在短期内出现左心衰症状和体征的患者。(二)目的:减轻心脏前、后负荷,减少血容量,增加心排血量,减轻肺淤血,改善肺通气。(三)抢救步骤:1.病情评估。(1)症状:突然呼吸困难,端坐呼吸,咳大量泡沫样或血性泡沫痰;(2)体征:表情恐惧,烦躁不安,面色苍白,口唇发绀,大汗淋漓,四肢湿冷,双肺布满湿罗音,
15、可有心脏扩大,心动过速,舒张期奔马律。2.取坐位或半卧位,两腿下垂。立即减慢液体输入速度。3.给予心电、血压、氧饱和度监测,通知医生,同时准备好急救车、负压吸引装置等。4.吸氧,面罩给氧,4-6L/min,氧气流经20%-30%乙醇或1%二甲基硅油,以降低泡沫表面张力,使泡沫破裂,改善肺通气功能。5.镇静,遵医嘱应用吗啡5-10mg或盐酸哌替啶(度冷丁)50-100mg肌肉注射,严重发绀、COPD、呼吸抑制、老年人、心动过缓、房室传导阻滞、昏迷患者慎用或禁用。6.利尿,遵医嘱静脉推注呋塞米(速尿)20-40mg,注意防止低血压及电解质紊乱。对急性心肌梗死所致者应慎用,因为这样可能会引起血容量不
16、足,使梗死面积扩大。7.扩血管,遵医嘱应用(1)硝酸甘油片或异山梨脂片(消心痛)舌下含化,也可用硝酸甘油静脉滴注。(2)酚妥拉明10mg加入5%葡萄糖液200ml静脉滴注,由0.05-0.1mg/min渐增至1.0mg/min,或硝普钠10mg加入5%葡萄糖液200ml静滴,从15-20ug/min渐增,直到症状缓解或收缩压降至100mmHg后逐渐减量停用。8.加强心肌收缩力,根据医嘱静脉滴注多巴酚丁胺2-20ug(kg.min)或多巴胺3-5ug(kg.min)。西地兰0.2-0.4mg加入5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射,必要时2h后再静脉注射0.2-0.4mg。二尖瓣狭窄所致左房衰竭慎用
17、。9.解痉,0.25g氨茶碱加入5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射。10.症状不缓解,氧饱和度持续低,配合进行气管插管、呼吸机辅助呼吸。11.必要时遵医嘱应用地塞米松10mg静脉注射或静滴。12.配合医生积极治疗原发病,消除诱因,纠正心律失常。应用抗生素预防肺部感染。观察患者生命体征,尿量,机械通气护理,基础护理。13.严密观察病情变化,做好抢救记录。七、肺动脉栓塞的应急预案:(一) 适用范围:脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物及静脉血栓致大面积肺栓塞及肺梗死患者。(二) 目的:抗凝治疗,必要时溶栓,防止栓子移位、脱落,及早救治。(三) 抢救步骤:1.严
18、密观察病情,及时发现患者的肺栓塞症状:胸痛、呼吸困难、咯血等。通知医生,准备抢救。2.使患者安静,绝对卧床休息,防止活动促使静脉血栓脱落,发生再次肺栓塞。保持大便通畅,避免增加腹压动作。3.吸氧。立即给予高流量氧气(4-6L/min)吸入。并注意保持气道通畅,必要时配合医生建立人工气道行呼吸机辅助呼吸。4.止痛。胸痛症状轻,能够耐受,可不处理;但对胸痛较重,影响呼吸的患者,遵医嘱给予吗啡或盐酸哌替啶肌肉注射等止痛治疗,以免剧烈胸痛影响患者呼吸。5.监测生命体征、心电图、中心静脉压及血气等。6.建立静脉通路,遵医嘱进行溶栓、抗凝等治疗。复查凝血功能,观察是否有出血症状。(1)密切注意患者有无出现
19、剧烈头痛、血压急剧升高甚至意识障碍等颅内出血的症状,一旦发生要立即做好术前准备。(2)严密观察患者有无皮肤黏膜、口腔牙龈出血和肉眼血尿等。(3)紧急备血。做好输血准备。7.遵医嘱用药,为缓解迷走神经张力过高引起的肺血管和冠状动脉痉挛,予阿托品0.5-1mg或罂粟碱30mg肌肉注射,观察用药反应。8.定期复查动脉血气及心电图。9.积极抗休克治疗,补充血容量,维持血压。10.需要进行手术治疗的患者,应做好术前准备,尤其是抢救的准备。11.做好抢救护理记录。八、大咯血应急预案:(一)适用范围:肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、韦格纳肉芽肿、肺曲霉菌感染、血管畸形等易患因素患者发生大咯血时抢救。(二)目
20、的:迅速救治,减少窒息的发生,减轻患者焦虑、恐惧。(三)抢救步骤:1.评估患者咯血量及诱因,安慰患者减轻患者焦虑、恐惧。2.患者取平卧位头偏向一侧或患侧卧位、头低足高位。3.迅速打开口腔、清除口鼻腔内血块,畅通气道,及时进行负压吸引,防止窒息。嘱患者不要屏气,轻拍患者背部以利血块排出。4.迅速建立静脉通道,遵医嘱应用止血药、升压药,如垂体后叶素、巴曲亭、酚磺乙胺、氨甲苯酸及甘草合剂,桔梗片。5.建立心电监护,监测生命体征、意识、皮肤温度、湿度、颜色,咯血的颜色、性质和量。6.咳嗽剧烈可使用镇咳药,发现意识丧失、呼吸停止,立即行气管插管,建立人工气道,必要时应用呼吸机辅助呼吸。7.严密观察病情,
21、实时做好监护记录,重点交班。九、重度哮喘应急预案:(一)适用范围:哮喘持续状态患者。(二)目的:尽早解除喘憋症状,恢复正常呼吸。(三)抢救步骤:1.严密观察病情,评估患者的喘憋症状。2.患者取坐位或半卧位,持续吸氧。3.遵医嘱给予气道吸入气雾剂或高流量氧气雾化治疗,静脉应用解痉平喘药及激素类药。4.监测生命体征及血氧饱和度变化,观察呼吸的频率、节律、深浅度,听诊肺部呼吸音是否对称、哮鸣音是否减轻。5.观察神志、精神状态、皮肤黏膜颜色及末梢循环状态。6.遵医嘱及时监测血气变化。7.评估哮喘发作原因,喘憋症状。遵医嘱解痉、平喘、抗感染,遵医嘱静脉应用茶碱类、激素等药物,气道吸入沙丁胺醇、硫酸特布他
22、林注射液等。8.有指征时,配合进行机械通气治疗。9.补液,使痰液易于排出,维持水电解质和酸碱平衡。10.查找并去除过敏源。11.实时做好抢救记录。十、急性喉阻塞应急预案:(一)适用范围:喉阻塞又叫喉梗阻,主要适用于喉部急性炎症,喉部肿瘤,喉部异物,喉水肿等引起的喉部狭窄。(二)目的:解除喉阻塞患者的呼吸困难,有效地改善患者的通气功能,改善缺氧状况,恢复正常的呼吸型态。(三)抢救步骤:a.喉部异物:1.密切观察病情变化,注意患者的呼吸形态,预防窒息。2.保持呼吸道通畅,如发现患者呼吸困难骤然加重,应立即给予吸氧,并通知医生。3.迅速建立静脉通道,注意有无呼吸道感染的早期征象(如:体温升高、咳嗽、
23、多痰等)。4.遵医嘱及时合理用药,但忌用吗啡、哌替啶等抑制呼吸的药物。5.积极配合医生抢救,做好气管镜或食管镜检查的准备。6.密切观察病情变化,随时做好气管切开的准备。7.严密观察病情变化,实时记录,重点交班。b.喉头水肿:1.严密观察病情变化,行床旁心电监护,绝对卧床休息,保持环境绝对安静,避免包括声光在内的一切刺激。2.发现患者脉搏、血压、神志、呼吸及血氧饱和度变化时,保持呼吸道通畅,及时清除患者口鼻分泌物,必要时行负压吸引及床旁纤支镜吸引。3.准确判断患者呼吸困难程度,并密切观察病情变化,立即通知医生。4.适当的吸氧。必要时可遵医嘱用药物直接喷雾或用地塞米松、-糜蛋白酶、消炎、稀释痰液的
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