膀胱癌-(2).ppt
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1、1前言 膀胱癌是泌尿系最常见的恶性肿瘤之一,近年来发病率明显上升。膀胱癌有很明显的“多中心发生”特点,复发非常普遍(约50%),有10%15%的表浅性膀胱癌最终发展成肌肉浸润性膀胱癌或者发生转移,特别是晚期膀胱肿瘤患者缺乏有效的治疗方法。早期膀胱癌术后膀胱灌注化疗对预防复发有一定的疗效,但复发率仍然高达20左右。因此探索治疗晚期膀胱癌和有效预防术后复发的强有力措施一直是泌尿系肿瘤的研究重点。本课件意在让大家进一步接触膀胱癌的相关知识,内容浅短,还请批评指正。2“人民总理爱人民,人民总理人民爱人民总理爱人民,人民总理人民爱”周恩来周恩来 相声相声“泰斗泰斗”马三立马三立 “末代皇帝末代皇帝”爱新
2、觉罗爱新觉罗溥仪溥仪3教学目标教学目标1、了解膀胱癌的病因2、熟悉膀胱癌的病理、诊断要点、处理原则3、掌握膀胱癌的力创表现、护理要点4 膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤。是泌尿系统最常见的恶性肿瘤,也是全身十大常见肿瘤之一,占全身恶性肿瘤的3.2%。膀胱癌可发生于任何年龄,甚至于儿童。其发病率随年龄增长而增加,高发年龄5070岁。男性膀胱癌发病率为女性的34倍。5膀胱癌的致病原因吸烟长期接触工业化学产品其他因素药物滥用病因病因6病因:吸烟 吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素,据文献报道,30%50%的膀胱癌是由吸烟引起,吸烟可使膀胱癌危险率增加24倍,其危险率与吸烟的量和时间成正比。这
3、主要是因为烟草中含有大量的有毒物质芳香胺类和丙烯醛会进入血液,随着血液循环,参与全身新陈代谢,最后通过肾脏过滤作用,含有有害物质的尿液会聚集到膀胱内,并通过长时间与膀胱内壁黏膜接触,进而增加膀胱癌变几率。7病因:长期接触工业化学产品 长期从事染料、橡胶、药物制剂、杀虫剂生产、铝、皮革生产的工人、油漆工和经常使用染料者可以增加膀胱癌患病的危险性,主要因为工业材料中含有芳香族类化合物有关。8病因:药物滥用大量服用含非那西汀的止痛药及接受环磷酰胺化疗的患者9病因:其他因素膀胱癌患者的直系亲属。长期饮用砷含量高的水和氯消毒水。长期饮用咖啡。局部慢性刺激、长期异物存留(长期泌尿系感染、膀胱结石、尿路梗阻
4、、寄生虫病)10膀胱肿瘤膀胱肿瘤98的膀胱肿瘤来自上皮组织,其中移行上皮性肿瘤占95,主要包括原位癌、乳头状瘤、乳头状癌及实体性癌。属较少见的膀胱肿瘤。腺癌多见于膀胱三角,侧壁及顶部。亦不多见,一般说来,膀肮鳞状细胞癌比移行性上皮癌恶性度高,发展快,浸润深,预后不良。从上皮组织从上皮组织发生的肿瘤发生的肿瘤 非上皮性非上皮性膀胱肿瘤膀胱肿瘤 有血管瘤,淋巴管瘤,恶性淋巴瘤,平滑肌瘤或肉瘤,肌母细胞瘤,横纹肌肉瘤,嗜铬细胞瘤,恶性黑色素瘤、息肉、类癌、浆细胞瘤、纤维瘤、纤维肉瘤、粘液性脂肪肉瘤、癌肉瘤,组织细胞瘤、神经鞘瘤、软骨瘤、恶性畸胎瘤及皮样囊肿等 移行上皮移行上皮性肿瘤性肿瘤 腺癌腺癌
5、鳞状上皮癌鳞状上皮癌 11膀胱癌的病理分期与转移情况膀胱癌的病理分期与转移情况病理分期 转移情况P 标本未见癌PisO原位癌P细胞分化良好,肿瘤侵犯皮下,结缔组织P细胞分化出现紊乱,肿瘤侵入浅肌层P细胞分化差,肿瘤侵入深肌层P细胞排列紊乱,肿瘤侵入膀胱周围或膀胱外组织N(淋巴结)Nx 区域淋巴结无法评估N0 无区域淋巴结转移N1 单个淋巴结转移,最大径2 cmN2 单个淋巴结转移,最大径2 cm 但 5 cm,或多个淋巴结转移,最大径5 cmN3 淋巴结转移,最大径 5 cmM(远处转移)Mx 远处转移无法评估M0 无远处转移M1 远处转移 12膀胱癌的临床分期膀胱癌的临床分期 国际临床分期
6、Jewett-Marshall分期 Tis/Pis期,为原位癌,表示肿瘤未侵犯固有层。Ta/Pa期,非侵润性乳头状癌。T1/P1期,指已侵及固有层,但未达膀胱壁肌肉。T2/P2期,指肿瘤已侵及膀胱浅肌层。T3/P3期,表示肿瘤侵及深肌层或累及膀胱外周脂肪甚至外层腹膜。T4/P4期,反映肿瘤有远处转移。O期即原位癌。A期相当于T1期。B1期相当于T2期。B2期和C期相当于T3期。D1期和D2期相当于T4期。13膀胱癌体征 早期膀胱癌病人往往无特殊阳性体征,出现阳性体征往往病至中晚期。如浅表淋巴结转移时表现为淋巴结肿大;肺转移时又见肺呼吸音减弱,或合并干湿啰音;肝转移时可见肝界增大、包膜不光或黄疸
7、;骨转移时出现转移部位压痛,当出现全身衰竭而表现为恶病质时,消瘦、贫血等阳性体征就更为明显。14膀胱癌转移扩散症状 经淋巴道转移经淋巴道转移经淋巴道转移经淋巴道转移经血行转移经血行转移经血行转移经血行转移直接扩散直接扩散直接扩散直接扩散 肿瘤细胞直接肿瘤细胞直接肿瘤细胞直接肿瘤细胞直接种植种植种植种植最常见的一种途径,膀胱癌可转移到髂内、髂外、闭孔淋巴结群,或可到髂总淋巴结。有人指出髂内及闭孔淋巴结是膀胱癌转移的第一站淋巴结。常出现于前列腺或后尿道。膀胱癌可延伸至膀胱外与盆腔粘连形成固定块,或蔓延至膀胱顶部的粘膜。常见于晚期病例,最多见于肝脏,其次为肺及骨骼。皮肤、肾上腺、肾、胰腺、心脏、睾丸
8、、涎腺、卵巢、肌肉及胃肠均曾有报道,但均占少数。可以出现于手术过程中,术后在膀胱切口处或皮肤切口下发生肿块。15膀胱癌的临床表现膀胱癌的临床表现间歇性无痛肉眼血尿及间歇性无痛肉眼血尿及显微血尿显微血尿 尿频、尿急、尿痛和尿频、尿急、尿痛和排尿困难排尿困难输尿管积水、扩张引起的输尿管积水、扩张引起的肾积水肾积水16u膀胱癌痛膀胱癌痛 u严重尿血严重尿血 u尿潴留尿潴留 膀胱癌常见并发症膀胱癌常见并发症17辅助检查辅助检查 1.实验室检查尿:常规检查可见血尿或脓尿。2、影像学检查:B超检查:在膀胱充盈情况下,可以看到肿瘤的位置、大小等特点。CT、MRI检查。3、膀胱镜检查:在膀胱肿瘤诊断中占有极重
9、要位置。客观存在可以直接看到膀胱癌的形态是乳头状还是实性、团块状。有血管蒂存在还是广基,其他如肿瘤所在部位、数目、大小等皆可观察。并可取活体组织检查明确诊断。粘膜病变与预后关系最密切的是轻度或重度的异常增生以及原位癌,其次是多发性。肿瘤的大小、细胞级,粘膜固有层有无浸润不是主要因素。4、尿脱落细胞学检查:对于高危人群的筛选有较大的意义,也可用于肿瘤治疗的评估。5、泌尿系造影一般都是用静脉尿路造影。任何膀胱癌病例都应了解上尿路有无异常。首先是因尿路上皮肿瘤容易多器官发病,另一方面在膀胱癌浸润影响输尿管口以及肿瘤位于膀胱颈、三角区排尿时,可出现肾积水,甚至不显影。181234膀胱壁普遍增厚,常有膀
10、胱容量变小,内有局限性隆起,隆起内可以有钙化或囊变,较多见于女性,易误诊,须结合膀胱镜活检。少见,肿瘤向腔内突出,膀胱壁连线完整,肿块边缘有光滑的长分叶,似有飘浮感,增强后一般均有明显强化。可见前列腺体积增大,密度不均匀,增强后呈结节状强化,多呈菜花状突入膀胱底部,双侧精囊角消失,可见精囊增大。另外,膀胱壁因长期慢性排尿困难,造成整个膀胱壁增厚,但无局部改变,此可与膀胱癌鉴别。平扫密度较膀胱癌高,CT值5060Hu,形状不规则,改变体位,可见病灶位置改变。要注意的是膀胱癌合并凝血块,因此应多改变几次体位。可在临床行膀胱冲 洗后,复查B超或CT,可见凝血块消失。膀胱炎性膀胱炎性肉芽肿肉芽肿 内翻
11、性乳内翻性乳头状瘤头状瘤 前列腺癌前列腺癌突入膀胱突入膀胱 膀胱内凝膀胱内凝血块血块 1234膀胱癌鉴别诊断膀胱癌鉴别诊断 19 膀胱癌的主要表现为血尿,引起血尿的原因非常多,除泌尿系统与邻近脏器外,全身多种疾病及药物也可引起血尿,常见疾病的鉴别如下:1、肾输尿管肿瘤血尿特点也为全程无痛性肉眼血尿,与膀胱癌类似,可单独发生或与膀胱癌同时发生,上尿路肿瘤引起的血尿可出现条形或蚯蚓状血块,明确诊断需要B超CT泌尿造影等检查。2、泌尿系结核除了血尿外,主要症状为慢性膀胱刺激,症状伴有低热盗汗消瘦乏力等,需通过尿找抗酸杆菌IVP膀胱镜检查等与膀胱癌鉴别。3、前列腺增生主要症状为进行性排尿困难及尿频,有
12、时出现肉眼血尿,在老年人膀胱癌可以和前列腺增生同时存在,需要行尿脱落细胞学B超CT膀胱镜检查等鉴别。4、尿石症血尿多为镜下血尿,上尿路结石可出现肾输尿管绞痛,膀胱结石可出现排尿中断现象,通过KUB平片B超膀胱镜检查等鉴别,由于膀胱结石对局部粘膜的刺激可导致肿瘤发生,因此长期膀胱结石出现血尿时应想到膀胱癌的可能,必要时行膀胱镜检查及活检。5、腺性膀胱炎有明显的膀胱刺激症状,需要膀胱镜检及活检,单纯膀胱镜检有时误诊。6、前列腺癌血尿癌肿浸润膀胱时出现,经直肠指诊B超CT活组织检查等明确。7、其他如放射性膀胱炎(多有盆腔放疗史膀胱镜下有放射状毛细血管扩张膀胱粘膜溃疡及肉芽肿,需行活检确诊)子宫颈癌(
13、侵入膀胱后可出现血尿,但一般先有阴道出血,阴道检查可鉴)等鉴别诊断鉴别诊断:膀胱癌容易与哪些疾病混淆膀胱癌容易与哪些疾病混淆?20化疗 放疗 手术治疗膀胱癌治疗方法中医治疗21手术治疗手术治疗(一)手术适用症(一)手术适用症 具体手术的范围及方法应根据肿瘤的分期、恶性程度、病理类型及肿瘤大小、部位、有无累及邻近器官等方面综合分析而定。不同的手术方法有不同的适应症。同时,还需考虑病人的身体素质及耐受手术的能力决定手术方案。22手术治疗手术治疗(二)手术的选择(二)手术的选择 1.经尿道手术 电灼法:在作膀胱镜检查的过程中,如发现非浸润性表浅乳头状瘤 (Ta期),单个的或数目不多而散在的肿瘤,肿瘤
14、体积在1cm以上的,可以经尿道同时用电灼器电灼治疗。经尿道电切术:适用于2cm左右的带蒂乳头状瘤或块状、桑椹状无蒂的小肿瘤,尚未侵犯深层肌肉(T2期)的表浅的膀胱肿瘤。可采用电切镜经尿道电切。2膀胱局部切除及电灼术适用范围同经尿道手术相似,即浸润较浅、恶性程度较低、基蒂比较细的膀胱乳头状瘤。3.膀胱部分切除术适用于范围较局限的浸润性乳头状癌,肿瘤应距膀胱三角区及膀胱颈部较远。浸润深度以不超过膀胱外周脂肪层为限。如有必要可行输尿管膀胱吻合术。4.全膀胱切除术对于肿瘤范围超过以上各种手术方法的适应范围,肿瘤位于膀胱三角区及膀胱颈部有浸润,肿瘤已经向周围淋巴结转移,复发性肿瘤等等,应采用根治全膀胱切
15、除术。对切断的输尿管必须作输尿管移植等尿流改道手术。常用改道手术有:输尿管皮肤造口术;直肠膀胱、乙状结肠造口术;直肠膀胱术;回肠膀胱手术;可控回肠袋代膀胱术。23化疗化疗 膀胱癌是尿路上皮性肿瘤中最常见的肿瘤,约70%以上为浅表性癌。目前,治疗膀胱癌的方法主要是保留膀胱的开放切除手术或经尿道切除手术。由于膀胱癌有多中心性及多发性的特点,保留膀胱手术后的复发率一般为6070,且再次复发可能不在原来位置,因此大多数学者主张术后采用定期膀胱腔内灌注化疗,它操作简单、疗效好,是预防肿瘤复发和抑制肿瘤向恶性发展的主要手段。理想的膀胱灌注化疗应是药物能迅速在膀胱上皮内达到有效药物浓度,而全身吸收量少,毒副
16、作用小。目前膀胱化疗药物分为两种:一种为生物制剂,包括卡介苗、干扰素等;另一类为化学药物,如:有丝裂霉素、阿霉素等。前者可以通过诱导机体的免疫功能,预防肿瘤的复发和浸润;后者可以延长肿瘤复发的时间。有些化学药物对皮肤和阴茎有较强的刺激性,在进行膀胱灌注治疗时,要加强保护。膀胱灌注应在早晨进行,灌注前应排尿,药物注入膀胱后,应变换各种体位,如平卧、左侧卧、右侧卧、俯卧等,以使药物与膀胱的各个部位均能接触,以提高疗效。灌注后应让药物在膀胱内保留2小时,然后自然排出,并注意观察有无压痛、血尿等副反应。如果灌注后膀胱刺激症状比较明显,可以服用一些中药,如知柏地黄汤(丸)等。24放疗放疗 放射治疗效果不
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