王梦洪心律失常.ppt

心律失常心律失常心律失常心律失常传导系统传导系统窦房结结间束房室结希氏束左右束支浦肯野纤维心律失常心律失常 频率异常 节律异常 起源异常 传导速度 激动顺序定义：定义：心脏活动中冲动的频率、节律、起源部位和传心脏活动中冲动的频率、节律、起源部位和传导速度与激动次序发生异常称心律失常。导速度与激动次序发生异常称心律失常。一.冲动形成异常1.窦房结心律失常2.异位心律(房性、交界性、室性)二、冲动传导异常1.生理性(干扰及房室分离)2.病理性(传导阻滞)3.房室间传导途径异常(预激综合征)心律失常的分类心律失常的分类1.病史2.体检3.ECG4.Holter5.食管心电图6.心内电生理检查心律失常的诊断心律失常的诊断I类 IA IA max max，APD,APD,奎尼丁奎尼丁 普普鲁鲁卡因胺卡因胺 IB IB 缩缩短短动动作作电电位位 美西律美西律 利多利多卡因卡因 IC IC maxmax，传导传导，轻轻微微动动作作电电位位类 阻断阻断受体，受体，普普萘萘洛洛尔尔 美美托洛托洛尔尔类 阻断阻断钾钾通道与通道与延延长长复极复极，胺碘胺碘酮酮IV类 阻断慢阻断慢钙钙通道，通道，维维拉帕米拉帕米1.窦性心动过速2.窦性心动过缓3.窦性停搏4.窦房阻滞5.病态窦房结综合征窦性心律失常窦性心律失常正常窦性心律：冲动起源于窦房结，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6导联直立，avR导联倒置，P-R间期0.12-20秒。频率60-100次/分窦性心动过速：窦性心律，频率100次/分窦性心动过缓：窦性心律，频率60次/分窦性心律失常窦性心律失常窦性停搏窦房结停止发放冲动。ECG：长间期内无P波发生，或P波和QRS均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。窦性心律失常窦性心律失常窦房阻滞：窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞I度窦房阻滞:不能凭体表ECG诊断III度窦房阻滞:难与窦性停搏鉴别(II度)莫氏I型：PP渐短，直至出现一长PP，长PP2个基本PP(II度)莫氏II型：长PP为基本PP间期的整数倍，PR间期固定窦性心律失常窦性心律失常心电图表现：1.持续而显著的窦性心动过缓（140次/分），由洋地黄中毒所致，或有血流动力学障碍时要紧急处理。洋地黄中毒引起者：1.停用洋地黄；2.如血清钾不高，口服或静脉补钾3.已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等非洋地黄中毒者：1.应用洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂2.不能转为窦性心律，可用IA、IC或III类药。房性心动过速房性心动过速(二)折返性房性心动过速病因：常发生在器质性心脏病人，特别有心房病变者。心电图：与自律性房速相似，但电刺激能发和终止心动速治疗：同阵发性室上性心动过速。房性心动过速房性心动过速(三)紊乱性房性心动过速：病因：多见COPD和充血性心衰的老年人，亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人房性心动过速房性心动过速(三)紊乱性房性心动过速：心电图：3种或以上形态不同的P波，PR间期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下传致心室率不规则。房性心动过速房性心动过速 治治 疗：疗：原发病的治疗。洋地黄引起者应用钾盐。原发病的治疗。洋地黄引起者应用钾盐。抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮 病因：阵发性房扑可发生于无器质性心脏者持续性房扑见于多种疾病临床表现：房扑时心室率不快时可无症状心室率快时可诱发心绞痛、充血性心衰心房扑动心房扑动心电图：1.P波消失，代之以锯齿状扑动波（F波），扑动波之间的等电线消失。F波频率一般为250350次/分；2.心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒定3.QRS形态正常或畸形（差传）。心房扑动心房扑动治疗：1.原发病的治疗；2.最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复律3.药物：洋地黄、钙阻滞剂（维拉帕米）、阻滞剂可减慢房扑的心室率；胺碘酮或普罗帕酮可能转复房扑为窦性心律心房扑动心房扑动病因：阵发性：可见于正常人，在运动、手术后。心肺疾患发生急性缺氧时，持续性：多见于风心、冠心、高心、甲亢。临床表现：房颤的症状与心室率的快慢有关。心室率慢时，可无症状心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰。房颤病人体循环栓塞的危险较高。体检：第一心音强弱不一；心律绝对不整；脉搏短绌。心房颤动心房颤动心电图：1.P波消失，代之以小而不规则的f波；2.心室率极不规则；3.QRS波形态正常或畸形（差传）。心房颤动心房颤动治 疗：一、急性房颤：处理原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律。1.明显血流动力学障碍：同步直流电复律。2.无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律减慢心室率药物：洋地黄、阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）。3、预防栓塞心房颤动心房颤动治疗：二、慢性房颤：阵发性、持续性、永久性。原则：复律并防止复发、控制心室率、预防栓塞阵发性Af：同急性房颤持续性Af：争取复律(根据Af持续时间、心房大小等)，预防复发复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）永久性Af：控制心室率、预防栓塞心房颤动心房颤动三、预防栓塞并发症有栓塞的高危因素(有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等)长期抗凝，口服华法林，INR:2.0-3.0 无栓塞的高危因素：阿斯匹林 0.1-0.3/日复律时抗凝：复律前华法令3周，持续至复律后4周。如需紧急复律，可用肝素抗凝 心房颤动心房颤动1.交界性早搏2.交界性心律3.非阵发性结性心动过速4.阵发性室上速房室交界性心律失常房室交界性心律失常交界性早搏心电图：提早出现的QRS波，QRS波形可正常或变形，逆行P波可位于QRS波之前（PR0.12s）、之中或之后(RP0,20s)通常不需治疗。房室交界性心律失常房室交界性心律失常多为折返机制引起分为房性心动过速 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 其中前二类占90%左右。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速房室结折返性心动过速的发生机制：阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速临床表现：1.心动过速起止突然、持续长短不一2.心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克。取决于心室快慢、持续时间及原有心脏病变程度阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速房室结折返性心动过速的心电图：1.心率140250次/分，节律整齐；2.QRS形态可正常或畸形3.P波为逆行性（、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部4.起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速治疗：一、终止急性期发作1.刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作2.腺苷与钙通道阻滞剂3.洋地黄与阻滞剂4.IA、IC、III类抗心律失常药5.升压药：低血压患者6.直流电复律：有血流动力学障碍阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速治疗：二、预防复发洋地黄、长效钙通道阻滞剂、IA、IC、III类抗心律失常药或受体阻断剂三、经导管消融术阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心房冲动提前激动心室的部分或全部，或心室冲动提前激动心房的一部分或全部。房-室旁道(kent束)房-希氏束旁道结-室纤维分支-室纤维预激综合征预激综合征Wolff-Parkinson-WhiteWolff-Parkinson-White综合征综合征1.PR0.5，U波显著3.当室早发生在舒张晚期，落在其前面延长的T波的终末部，可诱发室速。长短周期之后亦易引发尖端扭转。尖端扭转性室速尖端扭转性室速病 因：先天性、电解质紊乱、某些IA和IC药物、心动过缓等致QT间期延长。治 疗：1.寻找和消除致QT间期延长的病变，停用有关药物。2.可用阿托品、异丙肾上腺素、Ib药物不宜用IA、IC及III类药3.临时心房或心室起搏4.先天性长QT间期综合征，阻滞剂尖端扭转性室速尖端扭转性室速心律失常处理程序心律失常处理程序稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序心室扑动与颤动心室扑动与颤动病 因：常见于缺血性心脏病，是致命性心律失常。ECG：室扑：呈正弦波图形，频率150300bpm室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止，听诊心音消失。治 疗：立即心肺复苏抢救。心室扑动与颤动心室扑动与颤动室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序程度：度、度(莫氏型、莫氏型)、度部位：窦房传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞心脏传导阻滞心脏传导阻滞房室传导阻滞心脏传导阻滞心脏传导阻滞定义：房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。阻滞部位：房室结希氏束束支病因：多种临床表现：I0AVB常无症状，II0AVB可有心悸与心搏脱漏，0AVB的症状取决于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、晕眩等房室传导阻滞房室传导阻滞体 检：I0AVB可有S1；II0AVB可有S1渐弱及心搏脱漏；II0：心搏脱漏III0AVB：S1强度经常变动，可听到大炮音（响亮的S1）及颈静脉巨a波。房室传导阻滞房室传导阻滞 心电图：窦性P波规律出现P-R间期延长0.20S每个窦性P波后均有ORS波 度房室传导阻滞度房室传导阻滞即文氏阻滞即文氏阻滞II II度度I I型房室传导阻滞型房室传导阻滞窦性P波规律出现P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏R-R渐短长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。窦性P波规律出现间歇性P波后QRS波脱漏P-R间期保持固定(正常或延长)。II II度度II II型房室传导阻滞型房室传导阻滞P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关P波频率快于QRS波频率；心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形。IIIIII度型房室传导阻滞度型房室传导阻滞1.病因治疗。2.I度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治疗。3.度型AVB和度AVB：心室慢者，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用。4.如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，应行心脏起搏治疗。房室传导阻滞的治疗房室传导阻滞的治疗定义：指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。室内三分支：右束支、左前分支和左后分支。病因：右束支阻滞：器质性心脏病或正常人 左束支阻滞：多见于器质性心脏病室内传导阻滞室内传导阻滞（1）V1呈rsR；（2）I、V6导联S波宽深；（3）QRS0.12（4）STT改变；完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞心电图：（1）I、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝；（2）V1呈QS或rS波型；（3）QRS0.12；（4）ST-T改变 完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞治疗：慢性束支传导阻滞如无症状，不需治疗双分支与不完全性三分支阻有可能进展为完全性房室传导阻滞室内传导阻滞室内传导阻滞150mg150mg或或或或300mg(VF/VT)300mg(VF/VT)静推静推静推静推10min10min间隔间隔间隔间隔10-10-10-10-15min15min15min15min追加追加追加追加150mg150mg10-30min10-30min注入注入注入注入病情需病情需病情需病情需要要要要24242424小时不超过小时不超过小时不超过小时不超过6-86-86-86-8次次次次1mg/min1mg/min、滴注、滴注6h6h，再减量至，再减量至0.5mg/min0.5mg/min维持数天维持数天.维持量首日：维持量首日：900mg(6900mg(6安瓿）安瓿）,之后数日：之后数日：720mg(720mg(约约5 5安瓿）安瓿）胺碘酮的静脉用法快速负荷和短期起效-静脉给药负负荷荷量量 +维维持持量量静脉倍他乐克的应用方法负荷剂量（约为0.2mg/kg）n n谢谢谢谢急诊药物的选择-阻滞剂其他抗心律失常的常用药其他抗心律失常的常用药 利多卡因利多卡因 心律平心律平（普罗帕酮）普罗帕酮）硫酸镁硫酸镁 异搏定异搏定（维拉帕米）维拉帕米）洋地黄洋地黄（西地兰、地戈辛）（西地兰、地戈辛）谢谢!2024/5/7 周二85.