急腹症X线、CT诊断与鉴别诊断.ppt
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1、 急腹症急腹症X线、线、CT诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断急腹症的定义 急腹症是临床工作中的常见病,是一组以急腹症是临床工作中的常见病,是一组以急性腹痛为主要症状的疾病总称,常伴有急性腹痛为主要症状的疾病总称,常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。病种多、胃肠功能紊乱、急性全身症状。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、误治。诊、误治。n n“急腹症”是以剧烈腹痛为特征,需要临床医师迅速做出治疗的一类疾病。常见的急腹症包括:急性阑尾炎、急性胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻、消化道穿孔、肠系膜血
2、管栓塞、泌尿系结石、妇科急症等等。n n这是一个挑战,急腹症鉴别诊断的疾病范围广泛,从威胁生命的疾病到良性自行痊愈性疾病。n n治疗方法从急诊外科手术到让患者安静而不同,误诊可能会易导致必要治疗的延误或实行不必要的外科手术。超声和CT是对急腹症病人做出快速而准确诊断的检查方法。n n这里主要对急腹症病人的放射影像学检查做一个简单的阐述。n n我们主张对一个急腹症患者首先做出下面两项判断:n n1.确认或排除最常见的疾病n n2.一般常见疾病的影像学表现影像学检查方法n n普通的腹部平片普通的腹部平片X X线检查的价值不容忽视。线检查的价值不容忽视。优势:显示腹腔内游离气体、肠腔内胀气或积液、腹
3、内高优势:显示腹腔内游离气体、肠腔内胀气或积液、腹内高密度影等。密度影等。适应症:消化道穿孔、肠梗阻、泌尿系阳性结石、腹腔内适应症:消化道穿孔、肠梗阻、泌尿系阳性结石、腹腔内高密度异物或钙化等。高密度异物或钙化等。n nCTCT尤其是螺旋尤其是螺旋CTCT以及以及MRIMRI的价值正日益受到重视。的价值正日益受到重视。优势:较全面、准确发现病变,显示病变的程度和范围;优势:较全面、准确发现病变,显示病变的程度和范围;显示腹内较早期、微小的病变;合理使用窗技术,有利于显示腹内较早期、微小的病变;合理使用窗技术,有利于显示腹腔内少量游离气体;在大多数情况下,还能判断病显示腹腔内少量游离气体;在大多
4、数情况下,还能判断病变的性质。变的性质。n n通常大部分急腹症通常大部分急腹症CTCT诊断的准确性较高。诊断的准确性较高。n n一个肠梗阻病人腹部平片可以是正常的,其原因是肠管内充满液体而腔内没有空气n n腹部平片不能确定肠梗阻时,通常需要CT进行检查。n n对于大部分急腹症患者可以采用CT检查。左图:急腹症患者,腹部立位平片表现正常。右图:CT 显示小肠环状扩张(箭头),因为里面充满液体而腔内不含空气,腹部平片没有阳性发现。二.确认或排除最常见的疾病n n很多疾病可以导致急腹症,但幸运的是,这当中为数不多的病是临床常见且得到重视的。n n重点确认或排除以下三个常见病:阑尾炎、胆囊炎和憩室炎。
5、2.1:阑尾炎n n没有其他症状或化验结果的右下腹疼痛均应视为阑尾炎,除非有其他证明。n n如果无法找到阑尾,也不能排除阑尾炎的诊断,除非找到一个好的替代诊断。n n如果找不到阑尾,并且没有合适的其他诊断来解释检查结果,不要轻易地下:“没有阑尾炎”。2.1.1 正常的阑尾首先要识别阑尾。首先要识别阑尾。n n阑尾阑尾X X线检查意义不大,线检查意义不大,CTCT表现为起于盲肠基底部表现为起于盲肠基底部的管状盲端结构。的管状盲端结构。n n不能把阑尾误认为小肠环。不能把阑尾误认为小肠环。其次判定阑尾是正常的或还是有发炎的。其次判定阑尾是正常的或还是有发炎的。n n在图像上测量阑尾的外部直径是最重
6、要的标准。在图像上测量阑尾的外部直径是最重要的标准。n n偶尔可以发现正常阑尾和发炎阑尾部分重叠,但通偶尔可以发现正常阑尾和发炎阑尾部分重叠,但通常还是以常还是以6-76-7毫米的为正常阑尾的阈值。毫米的为正常阑尾的阈值。n n正常阑尾位置多样,常位于右侧髂窝回盲瓣下3cm处,盲肠后内侧。最大直径6毫米、周围为均匀的非炎性脂肪,管腔可闭合,通常腔内含气体、液体,密度混杂。n n阑尾管壁一般小于3mm。正常阑尾:CT 显示一个含气不扩张的阑尾,周围围绕均匀的低密度脂肪影 2.1.2 炎性阑尾n n一个发炎的阑尾直径大于6mm,周围通常围绕炎性脂肪。n nCT可以表现为一个周围被脂肪束包绕、其内充
7、满积液的管状盲端结构的炎性阑尾。n n增强CT表现为一个明显强化壁的延续阑尾。n nCT静脉增强对比检查有助于显示炎性阑尾。炎性阑尾增强CT:阑尾表现为积液扩张和周围脂肪束 2.2:憩室炎n n如果疼痛位于左下腹,主要考虑的是乙状结肠憩室炎。n n憩室炎CT表现为结肠壁节段性增厚和憩室周围脂肪的炎性改变。n nCT是排除憩室炎并发脓肿或穿孔的最佳检查方法 乙状结肠憩室炎:脂肪束和结肠憩室区肠壁增厚,没有形成脓肿 n n经常误诊结肠癌,影像表现相类似,尤其是当结肠癌被周围因肿瘤侵犯、促纤维增生性反应或炎症所致的脂肪束包绕时。n n结肠癌与憩室炎难以区分很常见,通常将结肠癌列入与乙状结肠憩室炎常规
8、的鉴别诊断,一般情况下憩室炎周围脂肪密度增高程度、范围较结肠癌明显。左图:乙状结肠憩室炎。高密度的脂肪包围着憩室。乙状结肠壁增厚。右图:乙状结肠癌,周围有限的脂肪束 2.3:胆囊炎n n胆囊结石阻塞胆囊管时发生胆囊炎,受阻的胆汁导致胆囊壁发炎。n nCT通常难以发现胆结石,超声检查对评价胆囊结石、胆囊炎更好。n n对无压痛的胆囊不能依赖于测量大小作出水肿型胆囊炎的诊断,一些胆囊很小,而另一些胆囊很大 n n胆囊炎的CT表现为胆囊增大、水肿,胆囊壁增厚,胆囊窝积液。n n体格检查胆囊区压痛(即“墨菲征”)n n胆囊炎通常伴有石块或泥沙,阻塞的结石是否可以发现取决于它位于胆囊颈或胆囊管的深度。n
9、n胆囊周围可能有炎性脂肪包围,但超声较少发现,而CT有时可以显示脂肪束。n n需要注意,胰腺炎、肝炎或右心衰可能导致不伴有胆囊炎的胆囊壁增厚。n n因此,在确诊胆囊炎之前必须明确是梗阻引起的胆囊水肿 胆囊炎CT表现:增厚、水肿的胆囊壁,周围可见一些脂肪束 三.急腹症一般影像征象n n排除上述常见的阑尾炎、憩室炎和胆囊炎之后,系统地甄别整个腹部任何异常影像表现:寻找发炎的脂肪、肠壁增厚、肠梗阻、腹腔积液和游离气体。3.1 炎性脂肪n n炎性脂肪CT上表现为脂肪束,炎性脂肪出现在哪里就表明哪里有问题。n n一般来说,产生炎症的器官或结构就在炎性脂肪的中心或最靠近处 CT平扫,右上方脂肪密度轻度增高
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