上海医保知识介绍...ppt
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1、2014上海医保知识介绍 2024/5/3 周五1我国的社我国的社我国的社我国的社会保险体会保险体会保险体会保险体系系系系上海医疗保险体系城镇职工基本医疗保险上海市医疗保险体系构成:城镇居民基本医疗保险小城镇医疗保险新型农村合作医疗保险2014年上海市医保政策介绍外来务工人员综合保险(普通企业在职职工)(未成年人、无业居民)(私营、小企业职工)(本地农村人员)(外来务工人员)2024/5/3 周五22014年上海城镇职工医保待遇 社保缴费新标准一、2014年4月1日起五险缴费标准(适用于上海户籍和外地城镇户籍):序项目缴费基数缴费比例合计企业个人1养老保险月社平工资60%-300%21%8%2
2、9%2医疗保险月社平工资60%-300%11%2%13%3生育保险月社平工资60%-300%1%0%1%4失业保险月社平工资60%-300%1.50%0.5%2.0%5工伤保险月社平工资60%-300%0.50%-0.50%合 计 比 例35%10.5%45.50%在职职工个人缴费标准:参照上年度个人月平均工资2024/5/3 周五3医保缴费基数的13%个人交2%单位交11%个人账户统筹基金100%30%左右70%门诊费用住院费用自己的钱基本医疗保险基金=统筹基金账户+个人医疗账户2014年上海城镇职工医保待遇 基本医疗保险缴费示例2024/5/3 周五4参保对象计入标准(元)在职职工34岁以
3、下14035-44岁28045岁以上420退休人员74岁以下112075岁以上12602014年个人缴费部分按实际缴费金额计入,用人单位缴纳的基本医疗保险费计入部分的标准仍然按照2013医保年度标准执行,具体为:2014年上海城镇职工医保待遇 个人医疗帐户资金计入规定2024/5/3 周五52014年上海城镇职工医保待遇门急诊自负段标准、统筹基金起付标准参保对象门急诊自负段标准(元)统筹基金起付标准(元)统筹基金最高支付限额(元)在职职工15001500 360000退休人员2000年12月31日前退休300700 3600002001年1月1日后退休7001200 3600002024/5/
4、3 周五6参保对象门急诊报销自负段标准(元)1500元一级医院支付1500元二级医院支付1500元三级医院支付在职职工44岁以下150065%60%50%45岁以上45岁以上75%70%60%1955年12月31日前出生、2000年12月31号前参加工作75%70%70%退休人员69岁以下69岁以下70080%75%70%2001年1月1日后退休85%80%75%70岁以上70岁以上30085%80%75%2000年12月31日前退休90%85%80%2014年上海城镇职工医保待遇 门急诊费用报销标准2024/5/3 周五7参保对象住院费用统筹基金报销自负段标准1500元36万36万以上在职正
5、常缴费人员1500元自付15%自付20%2014年上海城镇职工医保待遇住院费用报销标准2024/5/3 周五82014年上海城镇居民医保待遇门急诊报销参保对象年龄 自负段标准(元/年)报销比例一级医院二级医院三级医院0-18岁30065%55%50%19-59岁100065%55%50%60-69岁30065%55%50%70岁以上30065%55%50%住院报销项目一级医院二级医院三级医院自负段标准(元/次)50100300参保对象年龄0-18岁75%65%55%19-59岁75%65%55%60-69岁85%75%65%70岁以上85%75%65%与前表(上海城镇职工医保待遇)对比,居民医
6、保的各项报销比例低5%左右,自负的部分较多。2024/5/3 周五9本市小城镇和新农保人员医保待遇 医疗保险的相关标准规定(一)本市小城镇医保的相关标准1.2014医保年度,本市小城镇医疗保险门急诊补充保险个人帐户计入标准不作调整,仍按照2013医保年度的计入标准执行;2.住院起付标准不作调整,仍为第一次住院起付标准为1168元,第二次及其以上住院起付标准为584元;3.基金最高支付限额从34万元提高到36万元,超过部分继续由小城镇医保基金支付80%。(二)新农合的相关标准 1.门诊补偿:门诊补偿中间设自付额:补偿满300元设自付额200元后再进入统筹报销。全年门急诊补偿累计封顶额为5000元
7、。2.住院补偿:住院补偿设自付额。首次住院镇(乡)社区卫生服务中心为200元,县级医疗机构为500元,市级医疗机构为800元。第二次起住院自付额减半,年累计800元后,不再设自付额。2024/5/3 周五10外来从业人员综合保险的医保待遇 相关标准规定1.2014医保年度,按7%缴纳基本医疗保险费的非城镇户籍外来从业人员,个人缴费部分全部计入个人医疗帐户(门诊专用)。2.个人按月缴纳的基本医疗保险费低于30元的,个人医疗帐户计入标准按每月30元执行;3.个人缴费与计入标准的差额部分,从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入。4.2014医保年度,外来从业人员住院起付标准和最高支付限额,按照本市城镇
8、职工基本医疗保险有关规定执行。2024/5/3 周五11上海医疗保险体系比较2024/5/3 周五12医保住院“V”字图第一步:陈先生,您好,社保陈先生,您好,社保住院报销就好比这个住院报销就好比这个图(画图(画“V”字)字)。医保住院“V”字图2024/5/3 周五13起付线1500元这是住院的起付线,需这是住院的起付线,需要我们自己负担要我们自己负担1500元元(画起付线)。(画起付线)。医保住院“V”字图第二步:2024/5/3 周五14封顶线36万起付线以上的部分也并起付线以上的部分也并不是都可以报的,因为不是都可以报的,因为医保还规定了一条封顶医保还规定了一条封顶线(画封顶线)。线(
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