脑梗死合并深静脉血栓病人的护理查房.ppt
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1、脑梗塞并小腿深静脉脑梗塞并小腿深静脉血栓的护理查房血栓的护理查房 主讲人 李丽.护理理诊断断护理理措施措施健康健康教育教育汇报病史病史基本资料基本资料患者患者 22 22床床 葛桂枝葛桂枝 女女6666岁岁主要诊断:脑梗死主要诊断:脑梗死 小腿深静脉血栓小腿深静脉血栓代主诉:突发不能言语、右侧肢体无力代主诉:突发不能言语、右侧肢体无力4 4小时小时病情记录:病情记录:20132013年年6 6月月3030号凌晨患者入院前号凌晨患者入院前4 4小时无明显诱小时无明显诱因突发不能言语,右侧肢体无力,伴恶心呕吐胃内容物,因突发不能言语,右侧肢体无力,伴恶心呕吐胃内容物,大小便失禁,外院头颅大小便失禁
2、,外院头颅CTCT未见明显出血急性病灶后转入我未见明显出血急性病灶后转入我院急诊,拟院急诊,拟“脑梗死脑梗死”收入我科,神志嗜睡,失语,(呼收入我科,神志嗜睡,失语,(呼之表情淡漠)呼吸平稳,双侧瞳孔等大等圆,直径之表情淡漠)呼吸平稳,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm3mm,光反应灵敏,光反应灵敏,T T:37.037.0C P:94C P:94次次/分分 R20 R20次次/分分 BP147/90mmHg.BP147/90mmHg.查体左侧肌张力正常,右侧肢体肌张力减查体左侧肌张力正常,右侧肢体肌张力减弱,弱,BabinskiBabinski征左(征左(-)右()右(+)带入留置尿管引流通畅,)
3、带入留置尿管引流通畅,全身散在大面积皮疹,骶尾部两处抓痕,无渗血渗液。全身散在大面积皮疹,骶尾部两处抓痕,无渗血渗液。ADLADL评分评分1515分分 Morse Morse评分评分 45 45分分 压疮评分压疮评分1515分分 医嘱予以病危通知,一级护理,暂禁食,心电监医嘱予以病危通知,一级护理,暂禁食,心电监护,中心吸氧,监测血压护,中心吸氧,监测血压Q6HQ6H执行,川穹嗪改善微执行,川穹嗪改善微循环、依达拉奉清除脑部自由基、胃复安循环、依达拉奉清除脑部自由基、胃复安10mg10mg肌肌注止吐保护胃黏膜、甘露醇,呋塞米降低颅内压、注止吐保护胃黏膜、甘露醇,呋塞米降低颅内压、哌拉西林他唑巴
4、坦预防感染、阿司匹林抗血小板哌拉西林他唑巴坦预防感染、阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀钙稳定斑块及完善相关检查等聚集、阿托伐他汀钙稳定斑块及完善相关检查等对症处理。对症处理。病情记录病情记录6 6月月3030号号7 7:0000体温体温3838C C给予物理降温后体温正常给予物理降温后体温正常 8 8:3838给予鼻饲术,术程顺利予以宣教。给予鼻饲术,术程顺利予以宣教。颅脑颅脑MRIMRI示:左侧大脑中动脉供血区急性示:左侧大脑中动脉供血区急性梗死。梗死。19:00 19:00心电监护示快速心房率房颤,心电监护示快速心房率房颤,170170次次/分。阵发性发作,患者伴躁动,床旁心电图示房分。阵
5、发性发作,患者伴躁动,床旁心电图示房颤伴室性早搏。请心内科会诊:地高辛颤伴室性早搏。请心内科会诊:地高辛0.125mgQD0.125mgQD,稳心颗粒,稳心颗粒5gtid5gtid鼻饲后心率较前正常。鼻饲后心率较前正常。7 7月月3 3号患者烦躁不安,经家属同意签字给予约束带后较前安号患者烦躁不安,经家属同意签字给予约束带后较前安静。静。7 7月月4 4号号 全身散在皮疹伴瘙痒,请皮肤科会诊:左西替利嗪全身散在皮疹伴瘙痒,请皮肤科会诊:左西替利嗪5mgQd5mgQd鼻饲,维生素鼻饲,维生素E E霜霜+DXM+CHBid+DXM+CHBid外涂。外涂。7 7月月5 5号号 颅脑、胸部颅脑、胸部C
6、TCT示:左侧颞叶大面积脑梗塞、胸部示:左侧颞叶大面积脑梗塞、胸部CTCT平扫未见明显病变,心影增大。平扫未见明显病变,心影增大。7 7月月6 6号号 1:00 1:00患者躁动不安,予氯丙嗪患者躁动不安,予氯丙嗪12.5mg12.5mg肌注肌注7 7月月8 8号号10:1710:17停病危改病重通知停病危改病重通知7 7月月9 9号号 右下肢红肿胀痛,呈线状红右下肢红肿胀痛,呈线状红“线线”,局部皮温高于,局部皮温高于左下肢。下肢静脉彩超示:右侧小腿部肌间静脉血栓形成。左下肢。下肢静脉彩超示:右侧小腿部肌间静脉血栓形成。请普外科会诊:予以青霉素抗感染,适当抗凝治疗。请普外科会诊:予以青霉素抗
7、感染,适当抗凝治疗。20:00 20:00肛内出血又请普外科会诊:肝内可扪及内痔核,肛内出血又请普外科会诊:肝内可扪及内痔核,可见大量血凝块肝内流出,复方角菜酸酯栓纳肛,复方多利可见大量血凝块肝内流出,复方角菜酸酯栓纳肛,复方多利菌素及软膏外涂,必要时行肠镜检查菌素及软膏外涂,必要时行肠镜检查7 7月月1212号号 肛内出血加大,出血量约肛内出血加大,出血量约40-50mL,40-50mL,请肛肠科会诊请肛肠科会诊 予停阿司匹林等活血药,凡士林纱布条填塞,胃管内注入石予停阿司匹林等活血药,凡士林纱布条填塞,胃管内注入石蜡油蜡油100mLQ6H100mLQ6H继用抗感染治疗,保持肛周清洁。继用抗
8、感染治疗,保持肛周清洁。7 7月月1414号号 肺部肺部CTCT示:右肺炎症伴胸腔积液,双侧胸膜增厚。示:右肺炎症伴胸腔积液,双侧胸膜增厚。请呼吸科会诊:停青霉素改用三代头孢类加强抗炎治疗,并请呼吸科会诊:停青霉素改用三代头孢类加强抗炎治疗,并加强翻身排背。机械辅助排痰加强翻身排背。机械辅助排痰 头颅头颅CTCT示:左侧颞顶叶大面积脑梗死示:左侧颞顶叶大面积脑梗死7 7月月1515号肛内出血症状较前好转,未见明显出血现象。号肛内出血症状较前好转,未见明显出血现象。全身散在皮疹较前好转,无瘙痒,余留瘢痕。全身散在皮疹较前好转,无瘙痒,余留瘢痕。7 7月月1717号上午要求自动出院签字办理出院手续
9、。号上午要求自动出院签字办理出院手续。ADLADL评分评分15 15 分分 Morse Morse评分评分45 45 分分 压疮评分压疮评分1515分分既往史既往史 高血压病史近十年高血压病史近十年 风湿性心脏病,房颤病史近五年风湿性心脏病,房颤病史近五年 实验室检查实验室检查6 6月月3030号白细胞计数号白细胞计数10.4710.47(4.004.0010.00 x10/L10.00 x10/L)7 7月月1 1号号 凝血酶原时间凝血酶原时间23.823.8(14.0-21.014.0-21.0)S S7 7月月3 3号号 白细胞计数白细胞计数12.8912.89 钾钾3.383.38(3
10、.53.55.2mmoL/L5.2mmoL/L)7 7月月8 8号号 凝血酶原时间凝血酶原时间19.2S19.2S7 7月月1414号号 白细胞计数白细胞计数11.6311.639主要护理问题主要护理问题清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与肺部感染痰液粘稠咳嗽无力有关与肺部感染痰液粘稠咳嗽无力有关有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与全身散在皮疹、肛内出血、与全身散在皮疹、肛内出血、偏瘫、长期卧床有关偏瘫、长期卧床有关有导管滑脱的危险有导管滑脱的危险 与躁动、意识障碍有关与躁动、意识障碍有关生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷 与偏瘫、下肢深静脉血栓形成有关与偏瘫、下肢深静脉血栓形成有关语言
11、沟通障碍语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关与语言中枢功能受损有关吞咽障碍吞咽障碍 与意识障碍有关与意识障碍有关营养失调营养失调-低于机体需要量低于机体需要量并发症并发症 下肢小腿深静脉血栓形成下肢小腿深静脉血栓形成有废用综合征的危险有废用综合征的危险 与偏瘫、脑功能受损、肢体不能与偏瘫、脑功能受损、肢体不能自主活动有关自主活动有关潜在并发症潜在并发症 出血出血护理措施护理措施清理呼吸道无效清理呼吸道无效目标:呼吸道分泌物能够自主排出目标:呼吸道分泌物能够自主排出1.1.保持病房安静,整洁,舒适,保持室内空气新鲜,洁净,保持病房安静,整洁,舒适,保持室内空气新鲜,洁净,注意通风注意通风2.2.
12、加强翻身拍背加强翻身拍背Q2HQ2H执行,必要时予以机械辅助排痰。执行,必要时予以机械辅助排痰。3.3.给予多鼻饲水,足够水分可保持呼吸道粘膜的湿润,利给予多鼻饲水,足够水分可保持呼吸道粘膜的湿润,利于痰液排出于痰液排出4.4.药物治疗:给予雾化吸入及化痰抗感染药物治疗。药物治疗:给予雾化吸入及化痰抗感染药物治疗。5.5.痰液较多咳不出时,头偏向一侧防止误吸,加强拍背,痰液较多咳不出时,头偏向一侧防止误吸,加强拍背,促进痰液排出,效果不佳必要时给予负压吸痰,动作迅速促进痰液排出,效果不佳必要时给予负压吸痰,动作迅速轻柔,严格无菌操作原则,避免交叉感染。轻柔,严格无菌操作原则,避免交叉感染。评价
13、:评价:呼吸道分泌物自主排出较前好转呼吸道分泌物自主排出较前好转有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险目标:无皮肤完整性受损目标:无皮肤完整性受损1.1.药物治疗中加强向家属健康宣教,提高家属的药物依药物治疗中加强向家属健康宣教,提高家属的药物依从性,严格按照医生医嘱执行,不得擅自停药、该药。从性,严格按照医生医嘱执行,不得擅自停药、该药。2.2.保持皮肤清洁,干燥,每天两次全身温水擦浴,动作保持皮肤清洁,干燥,每天两次全身温水擦浴,动作轻柔。禁用刺激性洗洁用品,出汗较多时及时温水擦浴。轻柔。禁用刺激性洗洁用品,出汗较多时及时温水擦浴。保持会阴部、肛周皮肤清洁、干燥,勤涂抹氧化锌粉,保持
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