发热的诊断思路x讲诉.ppt
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1、发热待诊发热待诊血液科 肖艰发热的概念发热的概念定义:当机体在致热源定义:当机体在致热源(pyrogen)(pyrogen)作用下或各作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时,体种原因引起体温调节中枢的功能障碍时,体温升高超出正常,称发热温升高超出正常,称发热(fever)(fever)。发热的机理发热的机理1.1.体温调节中枢体温调节中枢?2.2.产热的主要场所产热的主要场所?3.3.散热的主要部位散热的主要部位?下丘脑下丘脑骨骼肌、肝脏骨骼肌、肝脏皮肤皮肤发热的机理发热的机理血血脑屏障脑屏障体温调节中枢体温调节中枢中性、嗜酸性细胞、中性、嗜酸性细胞、单核吞噬系统单核吞噬系统1.1.致热
2、原致热原外源性:如病原外源性:如病原微生物及其产物、微生物及其产物、炎症渗出物、无炎症渗出物、无菌性坏死组织、菌性坏死组织、抗原抗体复合物。抗原抗体复合物。内源性:如内源性:如IL-1IL-1、IL-6IL-6、IFN-IFN-、IFN-IFN-、TNFTNF等等 。发热的机理发热的机理2.2.甲状腺功能亢进、剧烈运动、惊厥或癫甲状腺功能亢进、剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态痫持续状态产热增多产热增多3.3.广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭散热减少散热减少4.4.体温调节中枢直接受损:颅脑外伤、出体温调节中枢直接受损:颅脑外伤、出血、炎症等。血、炎症等。发热的作用发热的
3、作用v增加炎性反应增加炎性反应v抑制细菌生长抑制细菌生长v创造一个不利于感染或其他疾病发生创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。的病理生理环境。诊诊 断断 思思 路路一、明确是否有发热一、明确是否有发热v按发热的高低可分为:按发热的高低可分为:低热:低热:37.3-3837.3-38中等度热:中等度热:38.1-39 38.1-39 高热:高热:39.1-41 39.1-41 超高热:超高热:4141以上以上 二、寻找发热的病因二、寻找发热的病因致热源致热源(pyrogenpyrogen)感染性疾病感染性疾病肿瘤肿瘤免疫系统疾病免疫系统疾病血液系统疾病血液系统疾病药物药物损伤损伤其它
4、其它v产热增多、散热减少,中枢损伤产热增多、散热减少,中枢损伤病因分类病因分类v感染性疾病感染性疾病v非感染性疾病非感染性疾病感染性疾病感染性疾病1.1.细菌细菌普通细菌:革兰阳性球菌(葡萄球菌、肠球菌和链球菌)普通细菌:革兰阳性球菌(葡萄球菌、肠球菌和链球菌)革兰阴性细菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等)革兰阴性细菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等)厌氧菌(脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌属细菌等)厌氧菌(脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌属细菌等)特殊细菌:结核杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌。特殊细菌:结核杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌。2.2.病毒:病毒:EBEB,HIVHIV,CMVCMV,肝炎病毒,风疹病毒,肝炎
5、病毒,风疹病毒,HSVHSV等。等。3.3.真菌:曲菌,念珠菌,组织胞浆菌,隐球菌,卡氏肺囊虫真菌:曲菌,念珠菌,组织胞浆菌,隐球菌,卡氏肺囊虫4.4.寄生虫:阿米巴原虫,疟原虫,杜氏利氏曼原虫、血吸虫,弓形虫寄生虫:阿米巴原虫,疟原虫,杜氏利氏曼原虫、血吸虫,弓形虫5.5.其他:其他:立克次体,钩端螺旋体,支原体,衣原体等立克次体,钩端螺旋体,支原体,衣原体等非感染性疾病非感染性疾病v肿瘤:肿瘤:血液系统肿瘤:如淋巴瘤,白血病等。血液系统肿瘤:如淋巴瘤,白血病等。实体肿瘤:如肺癌、肝癌、结肠癌等。实体肿瘤:如肺癌、肝癌、结肠癌等。v结缔组织和炎症性血管疾病:如系统性红斑狼疮、结缔组织和炎症性
6、血管疾病:如系统性红斑狼疮、成人成人StillStill病、强直性脊柱炎、白塞氏病等。病、强直性脊柱炎、白塞氏病等。v内分泌系统疾病:甲亢、亚甲炎等。内分泌系统疾病:甲亢、亚甲炎等。v其它:药物热,急性溶血或输血反应、颅脑损伤其它:药物热,急性溶血或输血反应、颅脑损伤等。等。皮肤痘疹样淋巴瘤皮肤痘疹样淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮强直性脊柱炎强直性脊柱炎如何寻找病因?如何寻找病因?v方法?方法?认真询问病史、仔细查体及相认真询问病史、仔细查体及相关辅助检查。关辅助检查。v思路?思路?1 1、搜索感染灶、搜索感染灶v头颅五官:鼻炎、鼻窦炎等头颅五官:鼻炎、鼻窦炎等v呼吸系统:肺炎
7、、胸膜炎、支气管炎等呼吸系统:肺炎、胸膜炎、支气管炎等v心血管系统:感染性心内膜炎心血管系统:感染性心内膜炎v消化系统:胆囊炎、肝脓肿、胃肠炎、腹膜炎等消化系统:胆囊炎、肝脓肿、胃肠炎、腹膜炎等v泌尿系统:急性肾盂肾炎、膀胱炎等泌尿系统:急性肾盂肾炎、膀胱炎等v神经系统:脑膜炎、脊髓炎等神经系统:脑膜炎、脊髓炎等v血液系统:败血症。血液系统:败血症。感染性心内膜炎感染性心内膜炎肝脓肿肝脓肿2 2、搜索特殊感染、搜索特殊感染vHIVHIV、肝炎病毒全套、肝炎病毒全套、EBEB病毒、病毒、TORCHTORCH等等病毒病毒v痰涂片查菌丝、孢子,痰培养,咽拭子涂片、培痰涂片查菌丝、孢子,痰培养,咽拭子
8、涂片、培养,大便涂片、培养,墨汁染色,胸部养,大便涂片、培养,墨汁染色,胸部CTCT等等真菌真菌v外周血厚血片查疟原虫,骨髓涂片查利杜小体,外周血厚血片查疟原虫,骨髓涂片查利杜小体,大便查溶组织阿米巴滋养体,直肠粘膜组织活检大便查溶组织阿米巴滋养体,直肠粘膜组织活检查血吸虫卵等查血吸虫卵等寄生虫寄生虫v血沉、血沉、C C反应蛋白、反应蛋白、PPDPPD实验、痰涂片或纤支镜涂实验、痰涂片或纤支镜涂片查抗酸杆菌等片查抗酸杆菌等特殊细菌特殊细菌肺部真菌感染肺部真菌感染利杜小体利杜小体疟原虫疟原虫3 3、排除非感染性疾病、排除非感染性疾病v肿瘤标记物、肿瘤标记物、CTCT肿瘤肿瘤v抗核抗体谱,风湿组合
9、,血沉、抗核抗体谱,风湿组合,血沉、C C反应蛋白、补体、反应蛋白、补体、ANCAANCA风湿免疫疾病风湿免疫疾病v血液分析、淋巴结活检、骨髓涂片、骨髓或外周血血液分析、淋巴结活检、骨髓涂片、骨髓或外周血流式细胞分析流式细胞分析血液系统疾病血液系统疾病v甲功甲功内分泌疾病内分泌疾病原因不明的发热原因不明的发热病因绝大多数为三大类疾病病因绝大多数为三大类疾病(1 1)感染性疾病:半数左右)感染性疾病:半数左右(2 2)风湿性疾病:)风湿性疾病:20%20%30%30%左右左右(3 3)恶性肿瘤:)恶性肿瘤:10%10%20%20%仍有仍有5 51010的病例最终不能明确诊断的病例最终不能明确诊断
10、病例分析病例分析病例一病例一v患者,男,患者,男,4646岁,居民,已婚,汉族。因岁,居民,已婚,汉族。因“畏寒、发热畏寒、发热3+3+天天”于于20092009年年1010月月1 1日日15:0015:00入院,入院前入院,入院前3+3+天,患者无明显诱天,患者无明显诱因出现畏寒、发热,自测体温达因出现畏寒、发热,自测体温达38.938.9C C,伴双膝、踝关节酸,伴双膝、踝关节酸痛但无红肿、活动受限,痛但无红肿、活动受限,2 2天前感排尿时尿道烧灼感,无尿频、天前感排尿时尿道烧灼感,无尿频、尿急、尿不尽感,无咳嗽、胸痛、咽痛、头痛、腹泻、心悸,尿急、尿不尽感,无咳嗽、胸痛、咽痛、头痛、腹泻
11、、心悸,无皮肤自发性瘀斑,自服无皮肤自发性瘀斑,自服“布洛芬布洛芬”可退热,但病情反复。可退热,但病情反复。既往有既往有“胆结石胆结石”史史2 2年。否认疫区生活史。年。否认疫区生活史。T 40T 40C C,P P:110110次次/分,分,R R:2121次次/分,分,Bp:107/58mmHgBp:107/58mmHg,急性热病容,神志,急性热病容,神志清楚,皮肤粘膜无黄染未见瘀斑瘀点,双肺未闻及干湿罗音,清楚,皮肤粘膜无黄染未见瘀斑瘀点,双肺未闻及干湿罗音,心率心率110110次次/分,心律齐,腹软,无压痛,肝脾未及,肝肾区分,心律齐,腹软,无压痛,肝脾未及,肝肾区无叩痛,双下肢不肿。
12、无叩痛,双下肢不肿。09.9.3009.9.30门诊血常规示:门诊血常规示:WBC WBC 7.07.010109 9/L/L,HGB 141g/LHGB 141g/L,PLT 74PLT 7410109 9/L/L。v1 1、诊断?、诊断?2 2、进一步的检查?、进一步的检查?THANK YOUSUCCESS2024/5/8 周三29可编辑诊断诊断v发热待诊:发热待诊:1 1、尿路感染?、尿路感染?小便常规及培养均正常。小便常规及培养均正常。2 2、搜索感染灶:、搜索感染灶:3 3、排除非感染、排除非感染性疾病:性疾病:肿瘤标记物、肿瘤标记物、ENAENA抗体谱,抗体谱,甲功(未发现异常甲功
13、(未发现异常)胸片、胸片、B B超、血培养、艾滋超、血培养、艾滋抗体、抗体、TORCHTORCH、肝炎抗体全、肝炎抗体全套、骨髓涂片及培养。套、骨髓涂片及培养。PPDPPD试验、抗结核抗体等(未发试验、抗结核抗体等(未发现异常)现异常)线索线索v反复高热,服用非甾体抗炎药后体温能恢复,反复高热,服用非甾体抗炎药后体温能恢复,药效过后又高热。药效过后又高热。v普通抗感染治疗无效。普通抗感染治疗无效。v肝功异常,乙肝两对半提示为小三阳。肝功异常,乙肝两对半提示为小三阳。v逐渐出现轻度纳差、厌油。轻度巩膜黄染。逐渐出现轻度纳差、厌油。轻度巩膜黄染。结果结果v发热发热1 1+周后再次复查肝炎抗体全套提
14、示:抗周后再次复查肝炎抗体全套提示:抗HAVHAV阳性。遂阳性。遂转至板仓分院继续治疗。转至板仓分院继续治疗。v甲肝:无黄疸病例很常见。甲肝:无黄疸病例很常见。v起病急骤,前驱期起病急骤,前驱期1-51-5天,发热,全身不适,类似感冒症天,发热,全身不适,类似感冒症状;继而出现明显乏力,厌油,恶心,呕吐等。状;继而出现明显乏力,厌油,恶心,呕吐等。v抗抗HAVHAV发病后发病后1 1周左右即可在血清中测出,第周左右即可在血清中测出,第2 2周达高峰。周达高峰。个别病人个别病人2-32-3周后方检出阳性。周后方检出阳性。病例二病例二v患者,男,患者,男,3939岁,农民,已婚,汉族。因岁,农民,
15、已婚,汉族。因“左上腹疼痛左上腹疼痛5+5+月,发热月,发热4 4天天”于于20102010年年1111月月0303日日0505:2525入院,入院,5+5+月前患者不明原因出现左上月前患者不明原因出现左上腹疼痛,伴有进食后腹胀,无胸痛、咳嗽、咯痰等不适。至北京市腹疼痛,伴有进食后腹胀,无胸痛、咳嗽、咯痰等不适。至北京市顺义医院就诊,行骨穿后诊断为顺义医院就诊,行骨穿后诊断为“慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病”,服用,服用“羟羟基脲基脲1.0 bid1.0 bid”治疗治疗1-1-周后,自行停药,自感上腹疼痛渐加重,遂至周后,自行停药,自感上腹疼痛渐加重,遂至我院门诊,查血常规示:我院门诊,查
16、血常规示:“WBC 301.16WBC 301.16109/L109/L,PLT173PLT173109/L109/L,HGB 94g/LHGB 94g/L,MCV 89.8fLMCV 89.8fL”。B B超示:超示:“肝大、脾大,门静脉增粗,肝大、脾大,门静脉增粗,腹腔积液腹腔积液”。诊断。诊断“慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病”,遂收住院,行骨穿及融,遂收住院,行骨穿及融合基因等检查后确诊为:合基因等检查后确诊为:“慢性粒细胞白血病慢性期慢性粒细胞白血病慢性期”,给予羟基,给予羟基脲化疗后病情好转出院。后一直口服脲化疗后病情好转出院。后一直口服“羟基脲羟基脲0.5-1.0 qd0.5-1
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