围术期抗凝治疗的管理.ppt
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1、围术期抗凝治疗的管理1.药物导致的凝血功能障碍是手术安全的主要威胁之一。对于择期手术者,可在凝血功能障碍得到纠正后再行手术;但对于急诊手术,则需要通过应急处理,尽可能改善凝血功能,减少手术中的出血,挽救病人的生命。因此,术前需要对此类病人的凝血功能进行评估。2.凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促进的两个主要环节。因此,通常意义上的“抗凝”治疗其实就是抗凝治疗和抗血小板治疗。静脉系统血栓的防治主要针对凝血酶;动脉血栓的防治则以抗血小板为主。3.凝血过程 a a a a Ca2+a Ca2+a (凝血酶原凝血酶原)(凝血酶凝血酶)纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白内在凝血途径内在凝血途径外
2、在凝血途径外在凝血途径4.凝血功能检查指标aPTT反映的是内源性凝血途径(高分子量激肽原、和因子)和共同通路凝血因子的水平(纤维蛋白原、凝血酶原、和因子)功能。抗凝药肝素通常阻断内源性凝血通路,会显著延长aPTT而不影响PT。5.凝血功能检查指标PT主要检测因子、外源性凝血通路和共同通路中凝血因子的功能(因子,凝血酶原/凝血酶,纤维蛋白原和纤维蛋白)。当、和X因子的水平下降到正常值的50%时,PT延长。应用华法林治疗或维生素K缺乏会减少维生素K依赖性凝血因子(凝血酶原、因子和C、S蛋白)的生成,同样表现为PT时间延长。6.凝血功能检查指标PT和aPTT的联合检测可初步判断凝血功能障碍的环节。P
3、T正常、aPTT异常,提示内源性凝血途径中上游凝血因子的问题。PT延长、aPTT正常,提示维生素K依赖性凝血因子如因子的异常。7.常见抗凝药物 香豆素衍生物 代表药物为华法林,是主要的口服抗凝药。华法林是维生素K拮抗剂,影响凝血因子、的合成。抗凝作用出现较慢,一般口服后812h后才发挥作用,13d达到高峰,停药后其抗凝作用维持25d。凝血酶原时间(PT)主要用于监测华法林的抗凝效果。华法林半衰期为36-72h,至少停用5天后抗凝作用才基本清除,INR1.5出血风险低8.普通肝素与低分子量肝素普通肝素与低分子量肝素 的剂量的剂量-效应相关性较差,其强度与持续时间并不效应相关性较差,其强度与持续时
4、间并不随剂量增加而成正比增强及延长,但肝素相关的出血风险随剂量增加而成正比增强及延长,但肝素相关的出血风险随剂量增加。半衰期与给药剂量有关,静脉注射随剂量增加。半衰期与给药剂量有关,静脉注射 100 时半衰期为时半衰期为 ,可立即起效。,可立即起效。可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应,比例为可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应,比例为 鱼精蛋白中和鱼精蛋白中和100 。小剂量(。小剂量(100-)肌肉或皮下注射也可抑制凝血)肌肉或皮下注射也可抑制凝血因子因子 的活性,但一般不会引起凝血指标明显变化。的活性,但一般不会引起凝血指标明显变化。皮下注射皮下注射 后达到作用高峰,可持续后达到作用高峰
5、,可持续 。经肝脏代谢经肝脏代谢。UFH半衰期为半衰期为60-90min,抗凝作用维持,抗凝作用维持3-4h9.直接的凝血酶抑制剂直接的凝血酶抑制剂 主 要 包 括:水 蛭 素 (Hirudin)和 阿 加 曲 班(argatroban)。抑制凝血酶的作用不需要抗凝血酶的参与,因此,抗凝效果确切且可预测性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小,且无特异拮抗药,限制了其在临床应用。10.新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物(NOACs)w利伐沙班利伐沙班:肾功能正常肾功能正常:1d;:1d;肌酐清除率肌酐清除率60-90ml/min:2d;60-90ml/min:2d;肌肌酐清除率酐清除率30-6
6、0ml/min:3d;30-60ml/min:3d;肌酐清除率肌酐清除率15-30ml/min:5d;15-30ml/min:5d;术后术后1-2d1-2d可恢复使用。可恢复使用。w此类药物起效快,停药后效果解除快,可不需要桥接治疗。此类药物起效快,停药后效果解除快,可不需要桥接治疗。半衰期:达比加群半衰期:达比加群12-14 h12-14 h,利伐沙班,利伐沙班7-11h7-11h,阿哌沙班,阿哌沙班12h12h。11.常用抗血小板药物常用抗血小板药物12.阿司匹林阿司匹林阿司匹林通过抑制血小板膜上的环氧化酶,而不可逆地抑制血小板功能,目前仍是研究和临床应用的主流药物。阿司匹林胃肠道吸收快,
7、3040min血中即达峰浓度,60min内出现明显的抑制血小板作用。一般每天口服1.5),可给予口服小剂量维生素K(12 mg)。华法林半衰期为36-72h,至少停用5天后抗凝作用才基本清除,INR1.5出血风险低18.停用华法林期间,采用UFH或LMWH抗凝,替代治疗主要使用,偶用。停用华法林后,当 小于,即应开始使用。临床实际工作中,如果术前华法林已经停用 ,则 应自最后停用华法林 后开始使用。术前24h停用,UFH则于术前4-6小时停用。(术前最后一次注射)19.对于凝血功能基本恢复的患者可在术后12-24h继续服用华法林。如果是高出血风险手术,术后48-72h开始LMWH治疗,INR达
8、标后停用。20.2)对于进行的一般性皮下组织手术和介入治疗,以及发生TE低至中危的患者,不需要采取桥接治疗(也可术前2-3天停用VKA或将华法林减量,调整INR1.3-1.5)21.二、围术期使用NOAC的处理原则22.不需要停用抗凝治疗的手术操作牙科手术拔牙13颗牙周手术脓肿切开种植牙不桥接轻微出血风险术后6小时重启手术当天手术当天表皮手术(例如:脓肿切开,小面积皮肤切除)眼科手术白内障或者青光眼手术无活检或手术操作的内镜达比加群阿派沙班依度沙班/利伐沙班早晨早晨服用依度沙班/利伐沙班下午下午服用23.需要在择期手术前24小时停服NOAC的手术操作内镜活检起搏器或者ICD植入(除非复杂的解剖
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