STEMI的静脉溶栓治疗.ppt

STEMI的静脉溶栓治疗的静脉溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的治疗经历以下三个阶段：1.CCU的建立（70年代）病死率过去一般为15左右；2.溶栓（80-90年代）病死率为9左右；3.经皮冠状动脉介入术(PCI)（目前），目前病死率已降至5。心肌梗死后2小时尤其是1小时以内是再灌注治疗的“黄金时间”，如果能在这段时间内实现心肌水平的再灌注，挽救的心肌数量和生命数量是最多的。而再灌注治疗时间每延迟1小时，相关死亡增加10。有研究显示1小时内再灌注治疗，死亡率1.2%；6小时后再接受再灌注治疗死亡率6%。GISSI试验发现，急性心梗后1小时溶栓死亡率下降近50%，ISIS试验发现急性心梗后4小时溶栓死亡率下降近33%，9个急性心梗溶栓试验发现急性心梗在6小时内死亡率下降20%。循证医学证实急性心肌梗死3小时内，溶栓与PCI治疗疗效相当溶栓治疗针对ST段抬高型心肌梗死，非ST段抬高心肌梗死不溶栓治疗溶栓适应证溶栓适应证溶栓适应证：起病12h，年龄75岁无禁忌证者；起病1224h，如仍有胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者。年龄75岁，权衡利弊后减量或半量治疗。绝对禁忌证：绝对禁忌证：绝对禁忌证：既往脑出血史；前6个月内的缺血性卒中中枢神经系统损伤或肿瘤或动静脉畸形近期大的外伤、手术、颅脑损伤(1月内）在过去一个月内的胃肠道出血，已知的出血性疾病（排除月经期）可疑或确诊主动脉夹层；过去24小时内不能压迫的穿刺。相对禁忌证：相对禁忌证：控制不良的高血压（收缩压180mmHg或舒张压110mmHg），需控制收缩压160mmHg；胸外按压时间10min或创伤性心肺复苏操作；痴呆或其他颅内病变；3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血；2周内进行不能压迫止血部位的大血管穿刺；感染性心内膜炎；妊娠或产后1周；活动性消化性溃疡；终末期肿瘤或严重肝肾疾病；正在使用抗凝药物，国际标准化比值水平越高，出血风险越大。常用方案常用方案11.尿激酶(UK):150万IU(约2.2万IU/kg)用10ml生理盐水溶解,再加入100ml5%10%葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入。常用方案常用方案2最新指南推荐采用纤维蛋白特异性的药物（如替奈普酶、阿替普酶或瑞替普酶与尿激酶等非特异性溶栓药物相比，重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物作为特异性纤溶栓药物，对纤维蛋白选择性更强，对全身纤溶活性影响较小，开通梗塞冠状动脉的效果更佳。溶栓与抗栓同时治疗溶栓与抗栓同时治疗对于溶栓的患者，推荐氯吡格雷+阿司匹林。（I，A）阿司匹林：起始剂量150-300mg,继以75-100mg维持剂量。氯吡格雷：负荷剂量300mg口服，继以75mg/d维持。DAPT（阿司匹林+P2Y12抑制剂）维持至多1年。（I，C）根据体重调整普通肝素快速浓注后静脉输注。（I，B）；60IU/KG最大4000IU静脉推注，继以12IU/kg最大1000IU/h输注，持续24-48小时。目标APTT50-70秒，或在3、6、12、24小时监测达到对照值的1.5-2.0倍。临床监测项目临床监测项目1.症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。2.心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,(正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图)。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。冠状动脉再通的临床指征冠状动脉再通的临床指征直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况,依据TIMI分级,达到II、III级者表明血管再通。间接指征间接指征1.心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内,在抬高最显著的导联ST段迅速回降50%。2.胸痛自输入溶栓剂开始后23小时内基本消失3.输入溶栓剂后23小时内,出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。4.血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或CK16小时以内。溶栓治疗的并发症溶栓治疗的并发症(一)出血：1.轻度出血:皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。2.重度出血:大量咯血或消化道大出血,腹膜后出血等引起失血性低血压或休克,需要输血者。3.危及生命部位的出血:颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。溶栓治疗的并发症溶栓治疗的并发症(二)再灌注性心律失常：注意其对血液动力学影响。(三)一过性低血压及其他的过敏反应(多见于SK或rSK)等。溶栓后的指南推荐：溶栓后的指南推荐：1.溶栓后转院推荐所有患者在溶栓后立即转运至有PCI能力的医疗中心（I，A）。2.溶栓后介入治疗：推荐对有心衰或休克的患者行紧急造影和PCI（若有指征）(I，A)。3.一旦溶栓失败（在6090分钟内ST段恢复50%或者出现血流动力不稳定、心电不稳定或进行性缺血等情况），立即行补救性PCI（I，A）。4.成功溶栓后224小时内，推荐对心梗相关血管行造影和PCI（I，A）。5.为了防止再发缺血或者有证据显示初始成功溶栓后再发栓塞，推荐行急诊造影和PCI（I，B）。溶栓谈话技巧1、患者目前的病情、诊断、可能的后果（非再灌注治疗的死亡率）2、当前可能选择的治疗措施以及溶栓治疗3、溶栓获益（降低死亡率和心力衰竭发生率）4、出血风险是知情同意的重点，应将严重出血尤其是颅内出血（0.9%1.0%）的风险作为重点谢谢您的观看！