心肺脑复苏技术的新进展.ppt
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1、心肺脑复苏技术的新进展1936年前苏联神经外科医师Negovsky首先提出了“复生”概念,建立了CPR动物模型,并在动物身上进行了胸外心脏按压和电除颤,但未应用到临床。50年代出现现代呼吸复苏,即口对口呼吸法,和体外电除颤法。60年代Kouwenhoven首创胸外心脏按压,复苏成功。由此构成了现代复苏三要素,建立了现代心肺复苏术(cardiopulmonary cardiopulmonary resusei-resusei-tation,CPRtation,CPR),并系统地提出了现代心肺复苏的基本程序:即基础生命支持(basic life basic life support,BLSsupp
2、ort,BLS),加强生命支持(advanced life advanced life support,ALSsupport,ALS)和长程生命支持(PLSPLS)。1985年,第四届全美复苏会议提出了脑复苏概念,从而诞生了心肺脑复苏(CPCRCPCR)。复苏方法学复苏方法学8080年代前年代前心泵机制心泵机制 方法方法:传统传统CPRCPR压幅压幅3-4cm3-4cm,压频,压频60-8060-80次次/min/min,胸骨中下,胸骨中下1/31/3掌根按压,压抬时间比掌根按压,压抬时间比1:11:1不等,不等,必加口对口呼吸;并主张开胸、甚至开腹心脏挤必加口对口呼吸;并主张开胸、甚至开腹心
3、脏挤(按)压。(按)压。口对口呼吸配合胸外心脏按压,心搏量仅为正常的口对口呼吸配合胸外心脏按压,心搏量仅为正常的10-10-33%33%。80-9080-90年代年代 19801980年年RudikoffRudikoff胸泵机制胸泵机制 19881988年年AHAAHA提出标准提出标准CPR(SCPR)CPR(SCPR):压幅:压幅3.8-3.8-4.5cm4.5cm,压频,压频80-10080-100次次/min/min,加口对口呼吸;胸,加口对口呼吸;胸骨中下骨中下1/31/3掌根按压,压抬时间比掌根按压,压抬时间比1:11:1。也有人均。也有人均匀压全胸。匀压全胸。随着胸泵机制的兴起,相
4、继出现休克裤、气动随着胸泵机制的兴起,相继出现休克裤、气动CPRCPR背背心,胸外按压挤压术,困扎腹部间断按压腹部以增加胸内心,胸外按压挤压术,困扎腹部间断按压腹部以增加胸内压,还配合电除颤,但未能增加成功率。压,还配合电除颤,但未能增加成功率。9090年代以来年代以来 以心泵机制为主、胸泵机制为辅以心泵机制为主、胸泵机制为辅(良好的心泵和良好的心泵和通气泵原理、电兴奋机制、冠脉灌流、气体弥散机制通气泵原理、电兴奋机制、冠脉灌流、气体弥散机制)方法:方法:SCPR+ECPCRSCPR+ECPCR(胸外肺心同步按压复苏法胸外肺心同步按压复苏法)相结合不加口对口呼吸,压幅相结合不加口对口呼吸,压幅
5、4-6cm4-6cm,压频,压频50-7050-70次次/min/min,胸骨中下,胸骨中下1/31/3为中心,全手掌横置于胸骨上,左手五指为中心,全手掌横置于胸骨上,左手五指分开,右掌重合于其上,掌缘与胸骨下缘平,垂直压向脊分开,右掌重合于其上,掌缘与胸骨下缘平,垂直压向脊柱,以达深压又免于肋骨骨折为度。柱,以达深压又免于肋骨骨折为度。慢频慢频ECPCRECPCR从每分钟通气量、血携氧比率、人工循环从每分钟通气量、血携氧比率、人工循环效果上可行效果上可行。中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志 20052005;1414(8 8):701:7011992年ACCA提出了生命链ABCD环 1998年
6、 AHA 提出DABC,将除颤摆在首位1999年在美国达拉斯修订产生了国际性的心脏复苏指南2000,对复苏的临床和实验均有较好的指导意义,概括起来有5新,即新改进、新认识、新方法、新课题、新思路。一、新改进一、新改进 1、取消了鉴别有无脉搏 以往的做法是在开始心肺复苏(以往的做法是在开始心肺复苏(CPRCPR)前,需)前,需要符合以下四项心脏骤停的诊断标准后,才能开始要符合以下四项心脏骤停的诊断标准后,才能开始进行心脏复苏。即:进行心脏复苏。即:大动脉搏动消失,大动脉搏动消失,意识丧意识丧失,失,瞳孔散大,瞳孔散大,呼吸停止。新指南剔除了检查呼吸停止。新指南剔除了检查颈动脉搏动,只需判断病人有
7、无循环消失的特征颈动脉搏动,只需判断病人有无循环消失的特征(包括有无呼吸、咳嗽,或吞咽动作),应在(包括有无呼吸、咳嗽,或吞咽动作),应在1010秒秒钟内作出是否需要进行心肺复苏的判断。钟内作出是否需要进行心肺复苏的判断。一般情况下,检查颈动脉搏动是否消失,需要一般情况下,检查颈动脉搏动是否消失,需要10101515秒钟,其判断秒钟,其判断准确率约准确率约7575(敏感性(敏感性9090,特殊性,特殊性6060),假阴性),假阴性1010(判断无脉(判断无脉为有脉,将失去救治机会),假阳性(判断有脉为无脉,进行不必要的为有脉,将失去救治机会),假阳性(判断有脉为无脉,进行不必要的CPRCPR)
8、;而判断有无循环消失的其他特征,可在);而判断有无循环消失的其他特征,可在1010秒内作出诊断,方法秒内作出诊断,方法简单,容易掌握,可避免假阴性和假阳性的错误。简单,容易掌握,可避免假阴性和假阳性的错误。2、CPR的改进 应及早呼吸、及早CPR、及早除颤、及早进一步生命支持。昏迷病人不必先清除口腔内异物或用Heimlich法去除异物,应立即先行CPR。“生存链”的意义 规定了旁观者、急救调度、第一反应人、急救服务人员,规定了旁观者、急救调度、第一反应人、急救服务人员,医师护士的作用医师护士的作用 1 1、早期通路、早期通路 2 2、早期、早期CPRCPR 3 3、早期除颤、早期除颤 AEDA
9、ED 4 4、早期基础生命支持、早期基础生命支持 20002000指南对口对口呼吸规定指南对口对口呼吸规定 5 5、早期、早期ALSALS(加强生命支持)(加强生命支持)气管插管、药、监气管插管、药、监护等护等3 3、胸外按压的改进、胸外按压的改进 频率:加快按压频率,按胸泵和心泵相结合的原理,频率:加快按压频率,按胸泵和心泵相结合的原理,推荐胸外按压频率推荐胸外按压频率8080100100次次/分或分或100100次次/分,高频率分,高频率快速按压,可使心输出量上升。以往采用快速按压,可使心输出量上升。以往采用60608080次次/分时,分时,心输出量是正常的心输出量是正常的15152020
10、,而用,而用100100次次/分时,则是正常分时,则是正常的的2525以上;并可提高心肌和主动脉灌注压,增加冠脉血以上;并可提高心肌和主动脉灌注压,增加冠脉血流和流和2424小时存活率。小时存活率。按压次数和呼吸之比:为减少因人工呼吸而暂停按压,按压次数和呼吸之比:为减少因人工呼吸而暂停按压,推荐按压与人工呼吸比例无论单人双人,均为推荐按压与人工呼吸比例无论单人双人,均为15:215:2。可只按压而不作口对口呼吸:实验显示,在心肺复苏可只按压而不作口对口呼吸:实验显示,在心肺复苏的最初的最初6 61212分钟内,不一定需要人工呼吸,单用胸外按分钟内,不一定需要人工呼吸,单用胸外按压时,心输出量
11、可达压时,心输出量可达2525,生存率,生存率40.240.2,加用人工呼吸,加用人工呼吸,反而容易导致呼吸性碱中毒,生存率下降为反而容易导致呼吸性碱中毒,生存率下降为34.134.1。4、呼吸支持的改进 面罩吸氧:是对气管插管金标准的挑战。口-面罩有单向阀,避免病人呼出气与急救者口腔接触,透明面罩便于观察胃反流。气囊-面罩每次可提供潮气量最大到1600ml。也可用口-喉罩和食道-气管导管等装置来开放气道。气管插管:一旦发现病人气道内痰液较多或存在其他异物时,应及早进行气道插管,吸痰并清除异物。5 5、辅助循环装置的改进、辅助循环装置的改进 1 1)ACDCPRACDCPR;2 2)充气背心;
12、)充气背心;3 3)机械)机械CPRCPR;4 4)间隙腹按压()间隙腹按压(IACIAC);5 5)胸腹联合按压()胸腹联合按压(ACD+IACACD+IAC)即胸腹交替性)即胸腹交替性ACDCPRACDCPR(Life stickLife stick):使冠脉灌注压和脑灌):使冠脉灌注压和脑灌注压升高,平均动脉压上升,注压升高,平均动脉压上升,PCOPCO2 2上升,心肌血上升,心肌血流和脑血流均增加。流和脑血流均增加。二、新认识二、新认识 1、肾上腺素(EN):常规剂量0.010.02mg/kg/次,较大剂量0.10.2mg/kg/次,最大剂量0.2 mg/kg/次。用法:推荐1mg静注
13、,35分钟重复;常规剂量0.010.02mg/kg静注,35分钟重复,也可以在静注后,用1mg+GS250mg静滴,1ug/分或34ug/分静滴;或1、3、5mg递增静注,较大剂量为0.10.2mg/kg,大于5分钟重复,或410ug/分静滴。有报道剂量为有报道剂量为0.040.040.2mg/kg0.2mg/kg时可使自主循环恢复时可使自主循环恢复率上升,但存活率不一定高。当剂量大于率上升,但存活率不一定高。当剂量大于0.2mg/kg0.2mg/kg时,虽然由于冠脉灌注压上升,自主循时,虽然由于冠脉灌注压上升,自主循环恢复好,但可能使心肌功能失调,或死亡率上环恢复好,但可能使心肌功能失调,或
14、死亡率上升。心内注射仅限于开胸心脏按压或心脏手术中升。心内注射仅限于开胸心脏按压或心脏手术中运用。气管内给药时需增加剂量运用。气管内给药时需增加剂量2 22.52.5倍,并用倍,并用生理盐水(生理盐水(NSNS)10ml10ml稀释。最近,日本学者在狗稀释。最近,日本学者在狗的实验研究中发现,与用的实验研究中发现,与用NSNS稀释比较,用蒸馏水稀释比较,用蒸馏水2ml2ml稀释后气管内注入稀释后气管内注入ENEN,吸收更好,平均动脉,吸收更好,平均动脉压上升明显高于压上升明显高于NSNS组,而对组,而对PCOPCO2 2无损害。无损害。2、血管加压素(Vasopressin):2000年国际复
15、苏会议新推荐的药物。是一种天然的抗利尿激素,当大剂量运用远远超出正常体内含量时,具有强力的利尿作用。其对外围血管的收缩作用远大于EN,但副作用远小于EN,也无抗利尿作用。由于其半衰期长(1020分钟),而EN为35分钟,因此,成人复苏时一般推荐一次剂量为40u,若无效,观察1020分钟后,可以用第二次,但目前临床上都只用一次,以后可改用EN。一般仅推荐用于室颤一般仅推荐用于室颤/室速(室速(VF/VTVF/VT)型心脏停搏在,)型心脏停搏在,而心脏无收缩或电而心脏无收缩或电机械分离(机械分离(Electro-Electro-mechanical dissociation/mechanical
16、dissociation/PulselessPulseless electrical electrical activity,PEAactivity,PEA),包括包括EMDEMD、心室自主节律、室性、心室自主节律、室性逸搏心律、除颤后心室自主节律和缓慢的无脉搏逸搏心律、除颤后心室自主节律和缓慢的无脉搏心律。心超显示无脉伴电活动的病人,往往可见心律。心超显示无脉伴电活动的病人,往往可见微弱的心脏机械活动,这种机械活动太微弱,以微弱的心脏机械活动,这种机械活动太微弱,以致于不产生可测的血压和脉搏。致于不产生可测的血压和脉搏。用法:用法:40IU40IU静注或皮下注射一次,适用心脏静注或皮下注射一
17、次,适用心脏停搏时间较长者。有报道心脏停搏停搏时间较长者。有报道心脏停搏4040分钟后,仍分钟后,仍能恢复自主循环。另有报道,发现复苏后存活者能恢复自主循环。另有报道,发现复苏后存活者血中血管加压素浓度大于死亡者。血中血管加压素浓度大于死亡者。3 3、抗心律失常药:、抗心律失常药:胺碘酮:以往在胺碘酮:以往在CPRCPR药物中,利多卡因作为药物中,利多卡因作为首选和常规用药。近年的观点认为,对于血流动首选和常规用药。近年的观点认为,对于血流动力学稳定的宽力学稳定的宽QRSQRS心动过速,首选胺碘酮。尤其心动过速,首选胺碘酮。尤其是当心功能受损时,不再首选利多卡因和腺苷是当心功能受损时,不再首选
18、利多卡因和腺苷(adenosineadenosine),多形室速或单向室速伴心功能不多形室速或单向室速伴心功能不全(全(EFEF射血分数射血分数小于小于4040)时,首选胺碘酮。常用)时,首选胺碘酮。常用剂量为剂量为5mg/kg(300mg)5mg/kg(300mg)静注,静注,10101515分钟后,重分钟后,重复复150mg150mg静注,静注,360mg360mg在大于在大于6 6小时静滴小时静滴(1mg/min1mg/min),总量总量2.2g/24h2.2g/24h,心衰时,心衰时150mg150mg静注静注(1010分钟)(分钟)(150mg/150mg/支)。支)。利多卡因:适于
19、治疗单向型室速,剂量11.5mg/kg静注,35分钟或510分钟重复,14mg/min静滴,最大剂量3mg/kg,1h静滴。硫酸镁:适用于尖端扭转型室速,剂量12g静注。治疗尖端扭转型室速时,应同时注意纠正电解质紊乱等病因治疗。4 4、碳酸氢钠:不适用于、碳酸氢钠:不适用于CPRCPR早期。由于早期。由于CPRCPR早期早期处于低灌流状态,此时在组织中很少产生处于低灌流状态,此时在组织中很少产生CO2CO2,胸外按压是恢复灌注的主要方法,也是纠正酸中胸外按压是恢复灌注的主要方法,也是纠正酸中毒的主要途径,而且早期较低的毒的主要途径,而且早期较低的PHPH并不影响复苏并不影响复苏结果。结果。早期
20、(早期(5min10min10min)应用肾上腺素的同)应用肾上腺素的同时并用碱性药物可减少血流动力学方面的不利作时并用碱性药物可减少血流动力学方面的不利作用。用。5 5、给药途径、给药途径 复苏最常用肘前静脉给药,不会中断复苏最常用肘前静脉给药,不会中断CPRCPR,药,药物到达大动脉高峰时间物到达大动脉高峰时间1.5-3min1.5-3min,而中心静脉,而中心静脉(颈内(颈内/锁骨下)给药,高峰时间大大缩短,作用锁骨下)给药,高峰时间大大缩短,作用快,可同时进行多种药物及液体,但在快,可同时进行多种药物及液体,但在CPRCPR进行进行时不宜采用。有作者研究,外周静脉注射时,用时不宜采用。
21、有作者研究,外周静脉注射时,用20ml20ml液体稀释推注,循环时间可缩短液体稀释推注,循环时间可缩短40%40%,基本,基本上与中心静脉给药相似,值得提倡。稀释的液体上与中心静脉给药相似,值得提倡。稀释的液体宜用生理盐水,避免用糖水,以免加重心搏骤停宜用生理盐水,避免用糖水,以免加重心搏骤停后高血糖损害。后高血糖损害。三、新方法三、新方法自动体外除颤器(Automated external defibrillation,AED)具有特殊重要性。非医务人员经过短时间培训,也能独立进行电击除颤,抢救者对病人只要能作出心跳呼吸停止、意识丧失、没有脉搏的诊断,就可以使用AED。除颤应在5分钟内完成。
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