危重病人评估和护理.ppt
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1、危重病人的评估和护理危重病人的评估和护理学习内容 三个知道与六个具备快速评估与系统评估分析与护理什么是危重症?什么是危重症?什么是重症监护室(什么是重症监护室(ICUICU)?)?三三“集中集中”集中集中危重症患者进危重症患者进 行救治行救治集中集中先进抢救仪器先进抢救仪器设备设备集中集中有丰富抢救经有丰富抢救经 验及监护救治验及监护救治 技术医护人员技术医护人员什么是重症护理?什么是重症护理?重症护理重症护理 为有为有生命危险生命危险的危重的危重症患者提供症患者提供高水平高水平的密切的密切监测和监测和连续性连续性治疗及护理治疗及护理有效获取知识的能力有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力扎实
2、的操作动手能力 非语言交流能力非语言交流能力 敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力 突出的应变能力突出的应变能力 情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力 护士需要具备哪些素质?结合日常工作结合日常工作结合日常工作结合日常工作随时随时随时随时观察观察观察观察 通过经常巡视通过经常巡视通过经常巡视通过经常巡视主动主动主动主动观察观察观察观察 对重点对象对重点对象对重点对象对重点对象重点重点重点重点观察观察观察观察重症监护理念“整体理念”局部病变到全身病变局部病变到全身病变单脏器到多脏器功能障碍单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与次要矛盾的转换主要矛盾与次要矛盾的转换“全面评估全面评估”“动态评估动态评估
3、”危重症患者的评估快速评估:快速评估:体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖HCGHCG评估评估系统评估:系统评估:气道气道呼吸呼吸循环循环神经损伤神经损伤全身检查全身检查观察观察T TP PR RBPBP体温低于体温低于3535或突然升高达或突然升高达3939以上以上脉搏脉搏6060次次/min/min 或或140140次次/min/min 出现间歇脉、脉搏短绌等出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人成人4040次次/min/min或或8 8次次/min/m
4、in快速评估快速评估快速评估快速评估生命体征生命体征生命体征生命体征舒张压持续舒张压持续95mmHg 95mmHg 以上以上或收缩压持续或收缩压持续90mmHg 90mmHg 以下以下或血压时高时低或血压时高时低休克指数休克指数心率/收缩压的比值,表示血容量正常0.5为正常1为轻度休克,失血20301为休克1.5为严重休克,失血30502为重度休克,失血50%快速评估SpO2第5生命体征原理:是通过血氧监测探头利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量,间接测得SpO2 正常值:90-100%。监测的意义:反应患者氧合以及心率情况。SpO2监测的影响因素:1、体温因素:低体温致SpO2降低。2
5、、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚,精确度愈低 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。快速评估血糖 更多的并发症更多的并发症和感染机会和感染机会住院危重病人,无论有住院危重病人,无论有无糖尿病,高血糖和胰无糖尿病,高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍,岛素抵抗现象很普遍,而导致:而导致:死亡率增高死亡率增高大量的临床试验及大量的临床试验及回顾性资料表明:回顾性资料表明:严格控制血糖可明显严格控制血糖可明显降低感染及脏器降低感染及脏器功能衰竭的发生率功能衰竭的发生率减少机械减少机械通气时间通气时间监测病人血糖水平病人血糖水平,并以此
6、为依据调整静脉输注胰岛素静脉输注胰岛素,从而保证病人的血糖水平对病人最为有利,这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此,无论有无糖尿病史,开始都应严格控制血糖,快速评估血糖正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后2小时血糖45mmHg45mmHg为为通气不足,通气不足,CO2CO2潴潴留;留;PaCO235mmHg35mmHg为为通气过度,通气过度,CO2CO2排排出过多;出过多;系统评估循环评估血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估快速而有效的判读血压:桡动脉SBP80mmHg股动脉SBP70mmHg颈动脉SBP60mmHg血压的测量血压的测量中心静脉压(CVP)目的:1、区别循环功能
7、障碍是否由低血容量所致2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致3、作为指导输液量和速度的参考指标中心静脉压(CVP)正常值:5-12cmH2O CVP2-5cmH2O,提示右心房充盈欠佳或血 容量不足(使用扩血管药物 CVP)CVP15-20cmH2O,提示右心功能不良或 血容量超负荷(胸腹腔压力增加、使用血 管升压药 CVP)中心静脉压CVP)Add Your Text毛细血管再充盈(毛细血管再充盈(2-3s)末梢温度(指端发冷)末梢温度(指端发冷)末梢颜色(苍白、青紫)末梢颜色(苍白、青紫)尿量(尿量(17ml/h即为少尿)即为少尿)提示周围提示周围循环差循环差周围循环评估
8、周围循环评估出血部位及失血量估计肋骨骨折(每根)肋骨骨折(每根)100ml骨盆骨折骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折500ml隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml判断有无活动性出血温度引流管内液体温热性质鲜红色、血性量每小时100ml伤口敷料有无渗血渗液 引流液P P、BPBP监测监测首先首先P P上升,上升,BPBP开始开始或有轻微的上升,再下降,脉压差或有轻微的上升,再下降,脉压差小于小于2
9、0mmHg20mmHg提示休克提示休克CVPCVP监测监测CVPCVP低,血容量不足低,血容量不足生命体征 面颊、口唇、甲床由红润转面颊、口唇、甲床由红润转为苍白为苍白灰白灰白紫绀紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长细、毛细血管充盈时间延长尿量减少尿量减少末梢循环出血的综合判断出血的综合判断不要忘记隐蔽性出血的评估系统评估神经功能瞳孔意识清醒程度神经功能评估神经功能评估神经功能评估神经功能评估瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔 正常瞳孔正常瞳孔异常瞳孔异常瞳孔散大散大缩小缩小单侧缩小单侧缩小不等大不等大瞳孔瞳孔瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形,直径2-5mm,两侧等大等
10、圆。(1)双侧瞳孔散大:可见于颅内压增高,濒死状态、癫痫大发作,阿托品类药物、CO、CO2中毒,颅脑损伤等。(2)双侧瞳孔缩小:常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒等。(3)一侧瞳孔散大:常提示同侧颅内病变,小脑幕列孔疝的发生。(4)一侧瞳孔缩小:同侧脑疝发生的早期,动眼神经麻痹。瞳孔 双双侧侧瞳孔散大,瞳孔散大,对对光反光反应应消失,伴呼吸、消失,伴呼吸、循循环环异常异常脑脑疝晚期疝晚期双双侧侧瞳孔极度瞳孔极度缩缩小,光反小,光反应应消失消失桥脑损伤桥脑损伤瞳孔 双侧瞳孔时大时小,去大脑强直伴深昏迷 脑干损伤脑干损伤一侧瞳孔散大,对光反应消失,神志清楚动眼神经损伤动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠
11、合剂瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔散大瞳孔散大阿托品、麻黄碱 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚正常人 凡能影响大脑功能的疾病,均会凡能影响大脑功能的疾病,均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变,这种状,这种状态称为意识障碍。态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等思维混乱、语言表达能力减退等意识障 碍 一般可分为一般可分为:嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意识障碍的程度神经功能评估神经功能评估神经功能评估神经功能评估意识意识意识意识 意识障碍意识障碍 嗜睡:病人呈持续睡眠状态,但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤
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