急性左心衰诊断与治疗课件.ppt
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1、急性左心衰诊断与治疗琼海市中医院内一科 符关浩1.一、定义n急性左心功能衰竭通常是指左心室心肌收缩力突然发生明显降低或者左心室负荷加重导致心脏排血量急剧减少、组织器官灌注不良和急性肺静脉淤血、肺水肿,甚至心源性休克。n 国外文献中很难看到“急性左心功能衰竭”的提法,但是国内常用。n 无论既往有无心脏病病史,均可发生。它通常是致命性的,需紧急处理。2.二、几个有关的概念n前负荷n后负荷n收缩力3.前负荷:容量负荷n是指在心肌收缩前即刻的舒张末期作用于心肌壁层纤维的血流动力学负荷或牵拉。n指标:1)舒张末压(EDP)2)舒张末容量(EDV)-最有意义 3)舒张末室壁张力或应力 4)舒张末心肌或肌节
2、的长度影响因素:血容量、体位(坐位下降、卧位上升)、静脉张力、心房收缩、骨骼肌收缩、心包内压力(填塞阻碍心室充盈,前负荷下降)、胸内压(胸内压上升,回心血量下降,负荷下降)4.后负荷:压力负荷n是射血时作用于心室的机械力量,取决于心肌收缩时受到的阻力。也被定义为主动收缩时心肌的张力。指标:1)动脉压(重要决定指标)2)体循环外周血管总阻力 3)心肌壁峰值张力 4)左室压 外周血管总阻力=动脉压/心输出量 可调节范围:血压160mmHg时,心输出量随之下降。影响因素:动脉压、主动脉狭窄、二尖瓣关闭不全。5.收缩力n心肌不依赖于前、后负荷而能改变力学活动(包括收缩速度和强度)的内在特性。n射血分数
3、是最常用的指标。n影响因素 正性变力作用:交感神经刺激 心肌细胞胞浆中ca浓度 PH值 药物:强心甙、B受体激动剂 负性变力作用:心肌缺血、缺氧、坏死 酸中毒 药物:B受体阻滞剂、ca通道阻滞剂、大多数麻醉剂、巴比妥盐6.三、决定组织水肿的重要因素n过多的液体在组织间隙或体腔内积聚称水肿。水肿不是一个独立的疾病,而是与某些疾病相伴随的病理过程。发生于肺部-肺水肿水肿的主要发生机制:血管内外液体交换失衡 体内外液体交换障碍7.血管内外液体交换失衡nStarling假说认为组织液的形成是这两种力的平衡:n静水压和渗透压n静水压:驱使血管内液体向外滤出的力量n渗透压:促使液体回流至血管内的力量。亦称
4、为胶体渗透压。8.渗透压 1mmHg 1mmHg 1mmHg组织液 静水压 0mmHg 0mmHg 0mmHg 液体的净移动 静水压 37mmHg 24mmHg 17mmHg毛细血管血流 渗透压 25mmHg 25mmHg 25mmHg 动脉端脉端 静脉端静脉端.9.n静水压静水压渗透压液体进入组织间隙水肿n胶体渗透压渗透压静水压液体进入组织间隙水肿10.n急性心源性肺水肿:是急性左心衰的最主要临床表现。多因突发严重的左心室前、后负荷加重或收缩力减退导致左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺静脉及毛细血管压力急剧升高。当毛细血管压升高超过胶体渗透压时,液体即从毛细血管渗漏到肺间质、肺泡甚至气道内
5、引起肺水肿。11.四、急性左心衰常见病因和诱发因素n1、心衰的失代偿(如心肌病)n2、急性冠脉综合征n急性心梗/不稳定型心绞痛伴大范围缺血和缺血性心功能不全n急性心梗的机械并发症n3、高血压急症n4、急性心律失常(室速、室颤、房颤、房扑或室上速等)n5、瓣膜反流、心内膜炎、腱索断裂n6、重度主动脉瓣狭窄n7、急性心肌炎n8、心包填塞n9、主动脉夹层n10、产后心肌病12.n11、非心源性的诱发因素n药物治疗缺乏依从性n容量超负荷n感染,特别是肺炎n严重脏器损害n大手术后n肾功能减退n哮喘n嗜铬细胞瘤n12、高输出综合征n败血症n甲亢危象n贫血n分流综合征其中60%70%急性左心衰由冠心病所致1
6、3.五、急性左心衰临床症状和体征 肺水肿和组织灌注不良表现 n1、剧烈咳嗽:常咳出粉红色泡沫样痰;严重者可从口腔和鼻腔内涌出大量粉红色泡沫n2、呼吸困难:突然、严重气急,呼吸高达3040次/分,端坐呼吸n3、缺氧表现:面色灰白、口唇青紫、大汗、四肢冰凉等体征:两肺可闻及满肺干湿性啰音,心率增快,心尖第一心音减弱,有舒张期奔马律但常被肺部水泡音掩盖。14.六、辅助检查n胸片:肺水肿表现(典型蝴蝶形大片阴影由肺门向周围扩散)心影增大及心脏病形态改变n心电图:显示与所患心脏病相关的心律、心房、心室肥大变化。n V1导联P波终末电势-0.03mm.sn床边心脏彩超:显示相关的瓣膜病变和心房、心室增大,
7、左室壁活动减弱,EF40%。15.nBNP(B型利钠肽)nNTproBNP(N末端脑钠肽前体)n作为心功能标识物,受到广泛关注。nFDA批准用于鉴别心衰和其他原因的呼吸困难的BNP水平是100pg/mln非心源性呼吸困难400pg/ml可确诊为心衰n介于100400pg/ml,可能在心功能不全基础上同时存在肺部疾病,如肺心病、肺栓塞,如没有肺部疾病则为心衰nNTproBNP300pg/ml,与BNP100pg/ml意义相同16.七、ESC急性左心衰的临床分类n1、急性失代偿的心衰n伴有急性心衰的症状和体征(首发或慢性左心衰急性失代偿),病情较轻,没有达到心源性休克、肺水肿或高血压危象的标准n2
8、、高血压性急性左心衰竭n有心衰的症状和体征:伴血压升高和相对较好的左心室功能,胸部影像检查有相应的急性肺水肿征象n3、肺水肿n伴严重呼吸困难,肺部啰音和端坐呼吸。给予吸氧治疗前,液体饱和度通常小于90%。n4、心源性休克n是指纠正前负荷后左心衰引起的组织低灌注的临床综合征。其特征通常是血压降低(SBP30mmHg),少尿(60次/分,有或没有器官充血的证据n5、高心排性心衰n特征是高心排出量,通常心率较快(由心律失常、甲亢、贫血、医源性引起),四肢温暖,肺淤血,有时在感染性休克中出现低血压。17.八、急性左心衰分级1、Killip分级nI级:没有心衰。没有心脏失代偿临床表现。nII级:有心衰。
9、有啰音,肺充血,奔马律,啰音局限在双下1/2肺野。nIII级:严重心衰。明显的肺水肿,满肺湿啰音。nIV级:心源性休克。低血压(SBP=90mmHg)外周血管收缩的表现:少尿、发绀和出汗。n 这一分级法在急性心梗中常用,对判断心肌受累的面积和病人的预后有帮助。同时对是否选择再通治疗有指导价值。心衰分级越严重,再通治疗获益越明显。18.THANK YOUSUCCESS2024/5/7 周二19.2、临床严重程度分级 根据周围循环(灌注)和肺部听诊情况。nI级(A组):肢体温暖、肺部干净nII级(B组):肢体温暖、肺部湿啰音nIII级(L组):肢体冰冷、肺部干净nIV级(C组):肢体冰冷、肺部湿啰
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