04-心血管检查-韩晓宁.ppt
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1、心血管检查心血管检查n心脏检查心脏检查 视、触、叩、听视、触、叩、听n血管检查血管检查n脉搏脉搏n血压血压n血管杂音和周围血管征血管杂音和周围血管征心脏检查心脏物理检查的价值n初步判断有无心脏疾病及疾病类型初步判断有无心脏疾病及疾病类型n指导辅助检查的选择指导辅助检查的选择n紧急时指导治疗决策紧急时指导治疗决策n某些异常只有物诊能够发现某些异常只有物诊能够发现心脏检查的基本条件n安静环境安静环境n适当光线:最好来自患者左侧适当光线:最好来自患者左侧n患者取卧位,医生在其右侧患者取卧位,医生在其右侧n听诊器:适耳,钟型和鼓型胸件听诊器:适耳,钟型和鼓型胸件视诊检查方法和内容n检查方法检查方法n视
2、线与胸廓同高视线与胸廓同高n检查内容检查内容n心前区隆起和凹陷心前区隆起和凹陷n心尖搏动的位置和范围心尖搏动的位置和范围n异常搏动异常搏动心前区隆起与凹陷n心前区隆起:心前区隆起:n胸骨下段及胸骨左缘胸骨下段及胸骨左缘3-5肋骨和肋间:儿童期心脏疾病肋骨和肋间:儿童期心脏疾病(法洛四联症、肺动脉瓣狭窄等)(法洛四联症、肺动脉瓣狭窄等)n胸骨右缘第二肋间:主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张胸骨右缘第二肋间:主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张n心前区饱满:大量心包积液心前区饱满:大量心包积液心尖搏动n正常心尖搏动正常心尖搏动n位置:第五肋间,左锁骨中线内位置:第五肋间,左锁骨中线内0.5-1.0cmn范围:直
3、径范围:直径2.0-2.5cm不易看到的情况:胸壁厚,肺气肿,女性不易看到的情况:胸壁厚,肺气肿,女性心尖搏动位置的改变n生理因素生理因素n体位:仰卧略上移,左侧卧左移体位:仰卧略上移,左侧卧左移2-3cm,右侧卧,右侧卧右移右移1.0-2.5cmn体形:小儿上移,肥胖者上移,瘦长者下移体形:小儿上移,肥胖者上移,瘦长者下移n病理因素病理因素n心脏扩大:左心室增大,右心室增大心脏扩大:左心室增大,右心室增大n心脏移位:胸部疾病,腹部疾病心脏移位:胸部疾病,腹部疾病心尖搏动强度与范围的改变n生理情况生理情况n胸壁厚度、肋间隙宽窄胸壁厚度、肋间隙宽窄n剧烈运动与情绪激动时增强剧烈运动与情绪激动时增
4、强n病理情况:心脏、病理情况:心脏、非心脏非心脏n增强:左室肥大,增强:左室肥大,高热、甲亢、贫血高热、甲亢、贫血n减弱:心肌收缩力减弱、心包疾病,减弱:心肌收缩力减弱、心包疾病,肺气肿、肺气肿、左侧大量胸水或气胸左侧大量胸水或气胸n弥散:心功能不全弥散:心功能不全心前区异常搏动n心底部心底部n胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间:肺动脉扩张、肺动脉高压肋间:肺动脉扩张、肺动脉高压n胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间:主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张肋间:主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张n胸骨左缘第胸骨左缘第3-4肋间:右心室肥大肋间:右心室肥大n剑突下:剑突下:n右室收缩期搏动:右室肥大右室收缩期搏动:右室肥大n腹主
5、动脉搏动:腹主动脉瘤腹主动脉搏动:腹主动脉瘤 鉴别:鉴别:深吸气,触诊深吸气,触诊触诊检查方法和内容n方法方法n手掌手掌手掌尺侧(小鱼际)手掌尺侧(小鱼际)手指指腹手指指腹n震颤触诊多用小鱼际震颤触诊多用小鱼际n内容内容n心尖搏动心尖搏动n心前区异常搏动心前区异常搏动n心前区震颤心前区震颤n心包摩擦感心包摩擦感心尖搏动及异常搏动n心尖搏动心尖搏动n准确定位准确定位n有助于确定收缩期有助于确定收缩期n增强或减弱:心尖部抬举性搏动增强或减弱:心尖部抬举性搏动n异常搏动:确定及鉴别异常搏动:确定及鉴别 剑突下搏动的剑突下搏动的鉴别鉴别:n右室搏动:冲击指尖右室搏动:冲击指尖n腹主动脉搏动:冲击指腹腹
6、主动脉搏动:冲击指腹震颤n发生机制:与杂音相同发生机制:与杂音相同n检查内容:部位、来源、时相检查内容:部位、来源、时相n意义意义n心脏器质性病变的体征心脏器质性病变的体征:先心,瓣膜狭窄:先心,瓣膜狭窄 n能触及震颤者,多可听到杂音能触及震颤者,多可听到杂音震颤时时 期期部部 位位常常见见原因原因收收缩缩期期胸骨右胸骨右缘缘第第2肋肋间间主主动动脉瓣狭窄脉瓣狭窄胸骨左胸骨左缘缘第第2肋肋间间肺肺动动脉瓣狭窄脉瓣狭窄胸骨左胸骨左缘缘第第34肋肋间间 室室间间隔缺隔缺损损舒舒张张期期心尖部心尖部二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄连续连续性性胸骨左胸骨左缘缘第第2肋肋间间动动脉脉导导管未管未闭闭心包摩擦感n特点
7、:特点:n部位:胸骨左缘第部位:胸骨左缘第4肋间为主肋间为主n时相:收缩期和舒张期双相时相:收缩期和舒张期双相n收缩期、前倾坐位、呼气末更明显收缩期、前倾坐位、呼气末更明显n产生机制产生机制n临床意义:急性纤维素性心包炎临床意义:急性纤维素性心包炎叩诊相对浊音界和绝对浊音界相对浊音界相对浊音界绝对浊音界绝对浊音界正常心浊音界右界右界肋间肋间左界左界2-32-32-33.5-4.53-45-67-9(左锁骨中线距前正中线为左锁骨中线距前正中线为8-10cm)心浊音界各部分的组成心浊音界改变及其临床意义n心外原因导致心脏移位心外原因导致心脏移位n横膈位置的影响横膈位置的影响n纵隔位置的影响纵隔位置
8、的影响心浊音界改变及其临床意义左心室增大左心室增大心界向左下增大,心腰加深心界向左下增大,心腰加深(靴形心)(靴形心)右心室增大右心室增大心界向左增大心界向左增大左、右心室增大左、右心室增大心界向两侧增大,且左界向左下增大心界向两侧增大,且左界向左下增大左心房增大左心房增大胸骨左缘第胸骨左缘第3肋间心浊音界增大肋间心浊音界增大(梨形心)(梨形心)心包积液心包积液心界向两侧增大,随体位变化心界向两侧增大,随体位变化升主动脉瘤或升主动脉瘤或主动脉扩张主动脉扩张胸骨左缘第胸骨左缘第1、2肋间浊音界增宽肋间浊音界增宽n心脏病变心脏病变左心室扩大左心室扩大左心房及肺动脉扩大左心房及肺动脉扩大心包积液的心
9、浊音界变化心包积液的心浊音界变化听诊心脏瓣膜听诊区M 二尖瓣区二尖瓣区P 肺动脉瓣区肺动脉瓣区A 主动脉瓣区主动脉瓣区E 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区T 三尖瓣区三尖瓣区 听诊内容n心率心率n心律心律n心音心音n额外心音额外心音n杂音杂音n心包摩擦音心包摩擦音心率n正常:成人正常:成人60-10060-100次次/分分n心动过速:成人心动过速:成人100100次次/分分n心动过缓:心动过缓:60脉率脉率心音n第一心音第一心音n心室等容收缩期,是心室收缩的开始心室等容收缩期,是心室收缩的开始n产生机制:收缩期二尖瓣和三尖瓣关闭时瓣叶突然产生机制:收缩期二尖瓣和三尖瓣关闭时瓣叶突然紧张产生
10、振动紧张产生振动n特点:音调较低钝,强度响,历时较长特点:音调较低钝,强度响,历时较长,与心尖搏与心尖搏动同时出现,心尖部最响动同时出现,心尖部最响心音n第二心音第二心音n心室等容舒张期,是心室舒张的开始心室等容舒张期,是心室舒张的开始n产生机制:血流在主动脉和肺动脉内突然减速产生机制:血流在主动脉和肺动脉内突然减速及半月瓣突然关闭引起瓣膜振动及半月瓣突然关闭引起瓣膜振动n主动脉瓣成分在前,肺动脉瓣成分在后主动脉瓣成分在前,肺动脉瓣成分在后n特点:音调较高而脆,强度较弱,历时较短,特点:音调较高而脆,强度较弱,历时较短,在心底部最响在心底部最响第一心音与第二心音的判别nS1与与S2的特点不同的
11、特点不同nS1音调低钝,时限较长;音调低钝,时限较长;S2调高而脆,时限较短调高而脆,时限较短nS1在心尖部最响,在心尖部最响,S2在心底部较响在心底部较响nS1至至S2的距离较的距离较S2至下一个至下一个S1的距离短的距离短n心尖和颈动脉的向外搏动与心尖和颈动脉的向外搏动与S1同步同步n寸移法寸移法n借助早搏进行判断借助早搏进行判断心音n第三心音第三心音n心室快速充盈期末,第二心音后心室快速充盈期末,第二心音后0.12-0.18s0.12-0.18sn产生机制:心室快速充盈末血流冲击室壁,心产生机制:心室快速充盈末血流冲击室壁,心室肌纤维伸展,使房室瓣、腱索、乳头肌突然室肌纤维伸展,使房室瓣
12、、腱索、乳头肌突然紧张、振动紧张、振动n特点:音调低钝,强度弱,历时短,在心尖部特点:音调低钝,强度弱,历时短,在心尖部及其内上方于仰卧位较清楚及其内上方于仰卧位较清楚n正常只在儿童和青少年可听到正常只在儿童和青少年可听到心音n第四心音第四心音n心室舒张末期,第一心音前心室舒张末期,第一心音前0.1s0.1sn产生机制:心房收缩使房室瓣、瓣环、腱索、产生机制:心房收缩使房室瓣、瓣环、腱索、乳头肌突然紧张、振动乳头肌突然紧张、振动n特点:正常不能听到,病理情况下在心尖部及特点:正常不能听到,病理情况下在心尖部及其内侧明显其内侧明显,低调、沉浊而弱,低调、沉浊而弱异常心音n心音强度的改变心音强度的
13、改变n心音性质的改变心音性质的改变n心音分裂心音分裂n影响第一心音强度的因素影响第一心音强度的因素n心室收缩力心室收缩力n瓣膜活动性瓣膜活动性n心室充盈与瓣膜开放的位置高低心室充盈与瓣膜开放的位置高低n胸腔和胸壁的传导特性胸腔和胸壁的传导特性:心音强度的改变心音强度的改变S S1 1增强增强S S1 1减弱减弱心室收缩力心室收缩力高动力循环状态高动力循环状态心衰心衰、心肌梗死心肌梗死瓣膜活动性瓣膜活动性好好差差心室充盈与瓣膜位置心室充盈与瓣膜位置 P-RP-R间期缩短间期缩短P-RP-R间期延长间期延长二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣二尖瓣关闭不全关闭不全心音强度的改变n影响第二心音强度的因素影响第
14、二心音强度的因素n心室舒张期大动脉与心室腔内的压力阶差心室舒张期大动脉与心室腔内的压力阶差 (动脉舒张压水平、心室内压力下降速度)(动脉舒张压水平、心室内压力下降速度)心音强度的改变nS2增强增强nA2增强:高血压,动脉粥样硬化增强:高血压,动脉粥样硬化nP2增强:肺心病,左向右分流的先心病,左心衰竭增强:肺心病,左向右分流的先心病,左心衰竭nS2减弱减弱n低血压低血压n主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全心音性质改变n单音律:心肌严重病变单音律:心肌严重病变n钟摆律:大面积心肌梗死,重症心肌炎钟摆律:大面积心肌梗死,重症心肌炎心音分裂n左右心室活动的不一致性左右心
15、室活动的不一致性n生理情况:生理情况:n三尖瓣关闭较二尖瓣延迟三尖瓣关闭较二尖瓣延迟0.02-0.03sn肺动脉瓣关闭较主动脉瓣延迟肺动脉瓣关闭较主动脉瓣延迟0.03sn延迟延迟0.03s则出现心音分裂则出现心音分裂第一心音分裂n听诊部位:心尖或胸骨左下缘听诊部位:心尖或胸骨左下缘n临床意义临床意义n通常分裂通常分裂n电活动延迟:完全性右束支传导阻滞电活动延迟:完全性右束支传导阻滞n机械活动延迟:右心衰竭,先天性三尖瓣下移畸形机械活动延迟:右心衰竭,先天性三尖瓣下移畸形n逆分裂逆分裂n电活动延迟:完全性左束支传导阻滞电活动延迟:完全性左束支传导阻滞n机械活动延迟:左房粘液瘤机械活动延迟:左房粘
16、液瘤第二心音分裂S1S2S1S2A2P2呼呼 气气吸吸 气气生理分裂生理分裂通常分裂通常分裂固定性分裂固定性分裂逆分裂逆分裂第二心音分裂nS2分裂分裂n生理性分裂:青少年常见生理性分裂:青少年常见n通常分裂通常分裂n右室射血时间延长:右室射血时间延长:RBBB,肺动脉瓣狭窄,肺动脉高压伴右心衰,肺动脉瓣狭窄,肺动脉高压伴右心衰n左室射血时间缩短:二尖瓣关闭不全,室间隔缺损左室射血时间缩短:二尖瓣关闭不全,室间隔缺损n固定分裂:房间隔缺损固定分裂:房间隔缺损n反常分裂反常分裂n完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞n主动脉瓣狭窄,重度高血压主动脉瓣狭窄,重度高血压额外心音n舒张期额外心音舒张期
17、额外心音n收缩期额外心音收缩期额外心音n医源性额外音医源性额外音舒张期额外心音n舒张早期奔马律舒张早期奔马律-室性奔马律室性奔马律n机制:心室舒张期负荷过重,室壁顺应性降低机制:心室舒张期负荷过重,室壁顺应性降低n听诊部位听诊部位n左室奔马律:心尖区或其内侧左室奔马律:心尖区或其内侧n右室奔马律:剑突下或胸骨左缘第右室奔马律:剑突下或胸骨左缘第5 5肋间肋间n特点:音调低,强度弱,在特点:音调低,强度弱,在S2S2之后,与之后,与S1S1和和S2S2的距的距离相近离相近n临床意义:心室功能障碍临床意义:心室功能障碍(心力衰竭、急性心肌梗(心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎)死、重症心肌炎)S3
18、奔马律奔马律n常出现于心率较快时常出现于心率较快时n不受体位影响不受体位影响n强度稍响强度稍响n距距S2较远较远n发生于有严重器质性发生于有严重器质性心脏病患者心脏病患者生理性生理性S3n心率不快心率不快n立位及坐位减弱立位及坐位减弱n强度弱强度弱n距距S2近近n发生于正常青少年及发生于正常青少年及40岁以下成人岁以下成人S3奔马律与生理性S3的区别舒张期额外心音n舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律-房性奔马律房性奔马律n机制:心室舒张末压力增高或顺应性减退,机制:心室舒张末压力增高或顺应性减退,心房为心房为克服心室充盈阻力而加强收缩克服心室充盈阻力而加强收缩n听诊部位:心尖区稍内侧听诊部位:心尖区
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