心脏再同步化治疗临床介绍.ppt
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1、心力衰竭心脏再同步(心力衰竭心脏再同步(CRT)治疗治疗王建安王建安浙江大学医学院附属卲逸夫医院浙江大学医学院附属卲逸夫医院与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步主要内容What is CRT?Is CRT an effective and efficient therapy for CHF?Do CRT just improve functional status?Update of Clinical trials and ReviewsHow to do an CRT operation?Procedures and tips Why ar
2、e Insync III and Insync ICD the choice of CRT?与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步什么是CRT治疗?CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。结合射频、起搏、PTCA技艺,科技与经验的完美体现。与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步Why CRT?目前对心衰没有非常好的解决方案目前对心衰
3、没有非常好的解决方案心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵 LVADLVAD(左室辅助系统)仍在探索研究中左室辅助系统)仍在探索研究中 CRT CRT 有大量的循证医学支持有大量的循证医学支持(InsyncInsync,InsyncInsync ICD,Miracle ICD,Miracle)-改善血液动力学、运动能力改善血液动力学、运动能力 -改善生活质量、降低住院率改善生活质量、降低住院率 20022002、20042004 New England Journal of MedicineNew England Journal of Me
4、dicine-降低死亡和住院联合终点降低死亡和住院联合终点 -极大方便优化药物治疗极大方便优化药物治疗 -显著降低心脏移植显著降低心脏移植 2003 2003 J Heart Lung TransplantJ Heart Lung Transplant -降低因心衰进展导致的死亡率降低因心衰进展导致的死亡率 2003 2003 JAMAJAMA -降低所有原因的死亡率降低所有原因的死亡率 2004 International Journal of Cardiology2004 International Journal of Cardiology 2004 Annals of Internal
5、 Medicine 2004 Annals of Internal Medicine与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步心室不同步的发病情况和预后宽宽宽宽QRSQRS全原因死亡率增加全原因死亡率增加全原因死亡率增加全原因死亡率增加左室收缩功能下降者中左室收缩功能下降者中左室收缩功能下降者中左室收缩功能下降者中LBBB LBBB 常见常见常见常见与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步心脏不同步对预后的影响心脏不同步对预后的影响170-220170-220Cumulative Mortality(
6、%)Cumulative Mortality(%)120-170120-17090-12090-120Days in TrialDays in Trial 220 220 90 90QRS Duration(msec)1001000 090908080707060606060120120180180240240300300360360与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步心衰会有什么感觉?限制患者日常生活能力限制患者日常生活能力与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步利尿剂,ACE 抑制剂好比减轻
7、货车上的货物好比减轻货车上的货物与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步受体阻滞剂限制毛驴速度限制毛驴速度,从而节约能量从而节约能量限制速限制速限制速限制速度度度度最小最小与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步地高辛就像放在毛驴前面的萝卜,吸引毛驴快跑就像放在毛驴前面的萝卜,吸引毛驴快跑与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步正常心脏左右心室同时起搏,然而正常心脏左右心室同时起搏,然而正常心脏左右心室同时起搏,然而正常心脏左右心室同时起搏,然而30%
8、30%30%30%的的的的心衰右室先起搏,然后左室起搏,心衰右室先起搏,然后左室起搏,心衰右室先起搏,然后左室起搏,心衰右室先起搏,然后左室起搏,导致心脏工作效率下降导致心脏工作效率下降导致心脏工作效率下降导致心脏工作效率下降与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步Cardiac Dysynchrony:CRTAtrioAtrio-ventricular:LA:LV-ventricular:LA:LVAV ResynchronizationAV ResynchronizationInter-ventricular:RV:LVInter-ventr
9、icular:RV:LVElectrical ResynchronizationElectrical ResynchronizationIntra-ventricular:LVIntra-ventricular:LVS S:LV:LVL LMechanical ResynchronizationMechanical Resynchronization与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步再同步治疗带来益处的可能机制再同步治疗带来益处的可能机制1.改善室内同步改善室内同步2.改善房室同步改善房室同步3.改善室间同步改善室间同步心脏再同步心脏再同步
10、恢复机械和电同步恢复机械和电同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步如何达到心室同步方法心膜外途径需要开胸创伤大经静脉途径通过冠状静脉窦需要特殊电极递送到靶静脉与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步双心室起搏电极放置位置右房电极右房电极右房电极右房电极右室电极右室电极右室电极右室电极冠状
11、窦电极冠状窦电极冠状窦电极冠状窦电极与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步左侧图片是植入后左侧图片是植入后左侧图片是植入后左侧图片是植入后3 3 3 3天胸片,天胸片,天胸片,天胸片,右侧是植入后右侧是植入后右侧是植入后右侧是植入后3 3 3 3个月的图片个月的图片个月的图片个月的图片 注意:心脏明显缩小注意:心脏明显缩小注意:心脏明显缩小注意:心脏明显缩小植入后胸片变化植入后胸片变化与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步植入前后心电图变化植入前后心电图变化植入前后心电图变化植入前后心电图变化治
12、疗前治疗前治疗后治疗后治疗后治疗后治疗后心电图治疗后心电图治疗后心电图治疗后心电图QRSQRS宽度立即明显变狭,说明心宽度立即明显变狭,说明心宽度立即明显变狭,说明心宽度立即明显变狭,说明心室收缩不同步得到纠正室收缩不同步得到纠正室收缩不同步得到纠正室收缩不同步得到纠正与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步二维四腔超声图:植入后二维四腔超声图:植入后二维四腔超声图:植入后二维四腔超声图:植入后1 1个月左室收缩末期容积明显减少,个月左室收缩末期容积明显减少,个月左室收缩末期容积明显减少,个月左室收缩末期容积明显减少,心室重塑开始得到逆转,心功能
13、恢复心室重塑开始得到逆转,心功能恢复心室重塑开始得到逆转,心功能恢复心室重塑开始得到逆转,心功能恢复A:A:植入前左室植入前左室植入前左室植入前左室收缩末期容积收缩末期容积收缩末期容积收缩末期容积B:B:植入一月后左植入一月后左植入一月后左植入一月后左室收缩末期容积室收缩末期容积室收缩末期容积室收缩末期容积与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步NYHA III/IV QRS 130 msec左室舒张末期直径55mmLVEF 35%药物治疗效果不佳,仍有症状无论是缺血性心脏病(如冠心病等)或特发性扩张性心肌病、AF 房颤病人均可。ACC/AHA/
14、NASPE 2002 心脏再同步治疗指征心脏再同步治疗指征与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步中国成人患病率为中国成人患病率为:0.9%估计中国心衰总人数约为估计中国心衰总人数约为 585万万 男性男性 0.7%;女性女性 1.0%北中国:北中国:1.4%;南中国:南中国:0.5%城市人口城市人口:1.1%;农村人口农村人口:0.8%在西方国家,心衰患病率在1.52%之间,美国有美国有4.5百万心衰患者,每年新增百万心衰患者,每年新增4070万万心衰流行病学心衰流行病学中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2003
15、 31 2003 31(1)1):3-63-6与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步中国中国CRT CRT 病人数估算病人数估算585百万百万CHF30%舒张性舒张性70%收缩性收缩性410万万70%NYHA I/II30%NYHA III/IV120万万70%QRS120ms36万万 CRT70%没有没有 AF24万万 CRT30%有有 AF,12万万 双心室起搏双心室起搏 中国共中国共36万患者适合万患者适合CRT治疗!治疗!Update of Clinical Trials与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步
16、与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步Heart failureDrugsDevicesTherapeutic Options in CHFGenes探索中探索中探索中探索中与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步Devices For Long-term Management of CHFCardiac resynchronizationImplantable cardioverter-defibrillatorLeft ventricular assist devices
17、Is CRT an effective and efficient therapy for CHF?心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图 实际实际 计划计划与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步 心脏再同步化治疗临床心脏再同步化治疗临床 试验试验试验试验 InSync/Insync ICD前瞻性前瞻性,非随机非随机终点终点:安全性安全性 ,有效性有效性&可行性可行性MUSTIC 单盲单盲,随机随机,交叉交叉第一终点第一终点:功能性功能性 (6 Minute Walk(6 Minute Walk)MIRACLE
18、/MIRACLE ICD双盲,随机双盲,随机,交叉交叉第一终点第一终点:功能性功能性第二终点:最大氧耗,二尖瓣返流第二终点:最大氧耗,二尖瓣返流COMPANIONCOMPANION前瞻,随机,前瞻,随机,1:2:21:2:2分组分组第一终点:全原因死亡率和住院率复合终点第一终点:全原因死亡率和住院率复合终点 与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步心脏再同步化治疗临床入选标准InSyncMUSTICMIRACLEInSyncICDMetaN103 131 453841634NYHA III/IV III III/IVII/III/IVII/III
19、/IVLVEF 35%35%35%35%150 ms150 ms130 ms130 ms-6M-W 450m450m450m-*所有病人均采用ACEI/ARB治疗与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步 InSync独特性独特性:第一个经静脉心脏再同步系统的研究第一个经静脉心脏再同步系统的研究结论结论:特殊电极经静脉到达LV,成功率为88%一个月后随访,提高心功能分级,生活质量,6分钟 步行距离,并保持到12个月基基线线成功植入成功植入CRT 中期随中期随访访12个个 月随月随访访使使InSyncInSync 通过通过FDAFDA与心脏同步,与世
20、界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步QRS波宽度下降*p 0.001 versus基线值基线值*与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步6分钟行走距离增加*p 0.001 versus 基线值基线值 *p=0.01 versus 基线值基线值与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步纽约心功能改善*p 0.001 versus基线值基线值*与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步纽约心功能改善0%10%20%30%40
21、%50%60%70%80%90%100%Baseline1 Month3 MonthsIIIIIIIV%入选病人随访时间N=35与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步p 0.01p 0.01p 0.01心室射血分数增加ACC 1999与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步InSync ICD(JACC 2002)独特性独特性:第一个对带有特殊感知的多部位起搏的除颤器的研究第一个对带有特殊感知的多部位起搏的除颤器的研究结论:结论:安全性评估达到预定指标功能性改善 心功能 III/IV 级的病人与I
22、nSync 研究结果类似 II级心功能的病人得到令人鼓舞的结果(6分钟步行距离提高)基基线线植植入入CRT3 个月个月与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步 MUSTIC(第一组第一组:NSR)(NEJM 2002)独特性独特性:第一个第一个对照研究评价对照研究评价CRTCRT对严重心衰病人的疗效对严重心衰病人的疗效结论结论:双心室起搏明显提高运动耐量&生活质量明显减少住院率减少死亡率5%(6个月)基基线线随机随机3 个月个月CRT ONCRT OFF CRTOFF CRT ONPt.选择选择 Pt.选择选择 1 年年3 个月个月植入植入 =+
23、23%P 0.001336413354316346320200250300350400450500BaselineRandoPhase 1Phase 2Active-InactiveInactive-Activemeters 6分钟步行距离(m)384 =-32%P 0.00125.747.833.342.651.445.644.01525354555BaselineRandoPhase 1Phase 2生活质量(Minnesota 问卷)Score(0-105)Active-InactiveInactive-Active病人优先选择n=48(%)选择选择起搏起搏 n=4185选择选择不起搏不
24、起搏n=24无无倾倾向向n=510P 0.001 住院率1st Phase ofCross-OverInactiveActive心衰加重住院心衰加重住院93MUSTIC 增加 8%(P0.03)降低2/3 (P0.05)P 0.05氧耗量峰值与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步与心脏同步,与世界同步MUSTIC(第二组:AF)独特性独特性:第一个随机,第一个随机,对照研究房颤病人对照研究房颤病人结论结论:双心室起搏明显提高运动耐量&生活质量消融消融&植入植入3个月个月BiVRV RV BiVPt.选择选择 Pt.选择选择 1 年年3 个月个月随机随机1 个月个月与
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