二级综合医院评审细则论述.ppt

二级综合医院评审细则二级综合医院评审细则 2012版版一一医院评审发展历程医院评审发展历程二二.二级综合医院评审细则二级综合医院评审细则（2012版）框架与特点版）框架与特点三三护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进四四患者安全患者安全一、医院评审发展历程：一、医院评审发展历程：第一周期：第一周期：1989年年-1998年年构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化；作逐步走向规范化、系统化、标准化；政策未能落实到位，未建立医院工作质量政策未能落实到位，未建立医院工作质量持续改进的长期监管机制；持续改进的长期监管机制；卫生部暂停医院评审工作。卫生部暂停医院评审工作。全面质量管理、全面质量管理、CQI、PDCA管理管理探索科学的标准和指标体系探索科学的标准和指标体系借鉴日本、台湾地区评审标准借鉴日本、台湾地区评审标准北京地区医院连续北京地区医院连续9年试点年试点各省市卫生厅局的评价实践各省市卫生厅局的评价实践卫生部连续卫生部连续5年医院管理年活动年医院管理年活动国际患者安全目标启动国际患者安全目标启动美国单病种过程质量管理指标体系美国单病种过程质量管理指标体系2009年年1月卫生部正式启动评审标准起草工月卫生部正式启动评审标准起草工作，作，2011年年3月北京地区月北京地区18家三级医院试点家三级医院试点使用使用.2011年年4月月22日卫生部医管司正式发布了日卫生部医管司正式发布了【关于印发关于印发三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准2011年年版版的通知（卫医管发的通知（卫医管发201133号号特特 点点指导医院加强日常管理与质量持续指导医院加强日常管理与质量持续改进改进注重内涵管理和过程管理注重内涵管理和过程管理运用运用PDCA管理工具管理工具PDCA循环循环P计划，确定方针和目标，活动计划计划，确定方针和目标，活动计划D执行，实地去做，实现计划内容执行，实地去做，实现计划内容C检查，总结执行结果，注重效果，找检查，总结执行结果，注重效果，找 出问题出问题A行动，对总结结果进行处理，未解决行动，对总结结果进行处理，未解决 的进入下一个循环的进入下一个循环二二.二级综合医院评审细则二级综合医院评审细则（2012版）框架与特点版）框架与特点12第三章第三章 患者安全患者安全34第一章第一章 医院功能任务医院功能任务第二章第二章 医院服务医院服务第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进5第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进6第六章第六章 医院管理医院管理7第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价共共7 7章章6969节节3 35757条条583583款款核心条款核心条款3333条条用于对二级综合医院实地评审，同时作用于对二级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。为医院自我评价与持续改进之用。细则项目分类细则项目分类基本条款基本条款 适用于所有的二级医院适用于所有的二级医院核心条款核心条款 必须做好的条款必须做好的条款可选项目可选项目 需要审批，不能自行决定需要审批，不能自行决定第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 章节 条 款核核心心第一章第一章 医院功能任务（坚持医院功能任务（坚持医院公益性）医院公益性）627293第二章第二章 医院服务医院服务 837483第三章第三章 患者安全患者安全1025266第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改医疗质量安全管理与持续改进进23141322 13第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进531531第六章第六章 医院管理医院管理11 60105 7 合合 计计63321583 33评审表述方式评审表述方式（一）评审采用（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方五档表述方式。式。-优秀优秀-良好良好-合格合格-不合格不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。任务未批准的项目，或同意不设置的项目。评审结果表达的方式评审结果表达的方式评审结果表达的方式评审结果表达的方式评审结果表达的方式评审结果表达的方式起点起点判判 定定 原原 则则判定原则是要达到判定原则是要达到“-良好良好”档者，必档者，必须先符合须先符合“-合格合格”档的要求，档的要求，要到要到“-优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“-良好良好”档的要求。档的要求。C合格档合格档 B良好档良好档A优秀档优秀档A档档 B档档C档档持续改进ABc落实、考核落实、考核基本要求基本要求持续改进持续改进 意义意义例如：例如：护理单元有专科护理常规，具有专业性、护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。适用性。【】1各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。理常规。【】符合符合“C”，并，并在在实施实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。完善。【】符合符合“B”，并，并1专科护理落实好。专科护理落实好。2对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。规补充和完善。标准条款性质（对应标准条款性质（对应PDCA）评审方评审方式表达式表达结果结果D 不合不合格格C 合格合格 B 良良好好A 优秀优秀仅有制仅有制度或规度或规章或流章或流程程P或全无或全无有制度有制度且能有且能有效执行效执行PD有监管有监管有检查有检查结果结果PDC有改进有改进措施落措施落实实PDCA第一章至第六章评审结果第一章至第六章评审结果评审结评审结果果项目类项目类别别 C级级 B 级级 A级级甲等甲等90%60%20%乙等乙等80%50%10%评审方评审方式表达式表达结果结果 核核 心心 条条 款款 33医院等医院等级级 C级级 B级级 A级级甲等医甲等医院院100%70%20%乙等医乙等医院院100%60%10%三三护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进12345确立护理管理组织体系确立护理管理组织体系护理人力资源管理护理人力资源管理 临床护理质量管理与改进临床护理质量管理与改进护理安全管理护理安全管理特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测 3条条13款款4条条10款款5条条12款款12条条12款款6条条6款款30条条53款款2条核心条款条核心条款护理管理组织体系护理管理组织体系人人力力资资源源管管理理临床护理质量管理与改进临床护理质量管理与改进护理安全管理护理安全管理特殊特殊护理护理单元单元管理管理与与质控质控 护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进临床护理管理与持续改进临床护理管理与持续改进2、优质护理、优质护理3、整体护理、整体护理12、会诊查房讨论、会诊查房讨论 6、规范给药、规范给药治疗治疗9、心理与健康、心理与健康指导指导 10、临床路径、临床路径与单病种护理与单病种护理质量控制质量控制 1、落实分级护理、落实分级护理4、危重病人护理常规、危重病人护理常规5、围术期护理常规、围术期护理常规7、输血治疗服务、输血治疗服务8、保障常用仪器、保障常用仪器、设备和抢救物品使用设备和抢救物品使用 11、护理文书书写、护理文书书写临床路径：针对某一疾病建立的一些治疗临床路径：针对某一疾病建立的一些治疗模式与治疗程序，以循症医学证据和指南模式与治疗程序，以循症医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。目的规范医疗行为，减少医疗资源。目的规范医疗行为，减少医疗资源。临床路径表：小组成员临床路径表：小组成员病人病人入院入院出院出院此模式此模式接受治疗接受治疗单病种质量控制单病种质量控制（1）急性心肌梗死；）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；）心力衰竭；（3）住院病人社区获得性肺炎；）住院病人社区获得性肺炎；（4）缺血性脑梗死；）缺血性脑梗死；（5）髋膝关节置换术；）髋膝关节置换术；（6）冠状动脉旁路移植术）冠状动脉旁路移植术 以病种为管理单元以病种为管理单元护理安全管理护理安全管理1、护理质量与护理质量与安全管理组织安全管理组织 2、主动报告护理不良事件、主动报告护理不良事件 6、意外情况、意外情况 应急预案应急预案5、护理技术意外、护理技术意外事件应急预案事件应急预案3、分析改进、分析改进4、护理风险、护理风险防范措施防范措施护理管理组织体系护理管理组织体系三级、垂直管理三级、垂直管理三级、垂直管理三级、垂直管理分级管理档案分级管理档案分级管理档案分级管理档案 护理常规、专科、制度护理常规、专科、制度护理常规、专科、制度护理常规、专科、制度组织体系组织体系分层级管理分层级管理制度制度护理人力资源管理护理人力资源管理2、合理配置、护士、合理配置、护士能级与护理级别相适能级与护理级别相适应、人力库应、人力库1、人员管理规定、人员管理规定资质审核资质审核3、根据病人特点、根据病人特点、护理级别、床位使用率护理级别、床位使用率合理配置护士合理配置护士 4、绩效考核制度、绩效考核制度 福利待遇福利待遇职业防护制度职业防护制度5、职继续教育、职继续教育专科护理培训专科护理培训Text特殊护理单元质量管理与检测特殊护理单元质量管理与检测1 新生儿新生儿 病室病室2手术室手术室3消毒供消毒供 应室应室患者安全患者安全身份识别身份识别腕带腕带药物管理药物管理至少同时至少同时使用两种使用两种患者身份患者身份识别方式识别方式、新生儿科、新生儿科、手术室使用手术室使用 有高浓度电解质、有高浓度电解质、听似、看似等易听似、看似等易混淆、特殊的药品混淆、特殊的药品贮存与识别要求贮存与识别要求 患者安全患者安全不良事件报告不良事件报告跌倒跌倒滑倒滑倒坠床坠床压疮压疮危急值报告危急值报告口头医嘱口头医嘱今后工作注意的问题今后工作注意的问题1.质量持续改进记录质量持续改进记录问题问题改进措施改进措施改进情况效果改进情况效果新新出现的问题出现的问题下一个循环、每周定期检查下一个循环、每周定期检查记录记录2.不良事件分析、改进记录不良事件分析、改进记录不良事件不良事件归因分析讨论归因分析讨论教育教育改改进进修订工作流程或制度修订工作流程或制度3.培训考核记录培训考核记录培训记录培训记录时间、地点、参加人员时间、地点、参加人员内内容容考核考核结果记载结果记载下一步培训下一步培训4.病人满意度调查记录病人满意度调查记录问题问题处理处理改进改进新问题新问题 群号：群号：186782786 各层级护士工作标准及职责各层级护士工作标准及职责Thank You!