医嘱管理制度-流程.doc

医嘱管理制度

一、政策
由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。
二、目的
对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。
三、标准
1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写（必要时）医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。医院不允许无处方权的医生在没有带教医生的指导下开出医嘱。
2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱， 化疗泵给药）、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。药学人员、护理人员执行电子医嘱，特殊情况下执行口头医嘱或手写医嘱。在病区抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。获得病人医嘱的方式有两种：电子医嘱在HIS系统中可查询；纸质医嘱在病历中可获得。住院病人医嘱由医生下达，药物治疗医嘱由药学人员核对、其他医嘱由护士双人核对后执行。
3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。
4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。下达医嘱的时间要精确到分。
5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物的一般输液速度按标准医嘱执行：为20～40滴/分钟，需要超过此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。
⑴特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按Q×h给药，如Q6h、Q8h、Q12h。
⑵对高危药品，如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生素的使用要按照医院的相关规定执行，药剂科要进行监督，如有违反规定适时向临床医生发出书面通知，建议临床医生及时停药。临床医生在收到通知时要及时报告上级医师，考虑停药或者向药剂科说明理由。没有停药又没有合理说明者应由药剂科及时报告医务部和质控办。
⑶“自理”品管理规定：由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称自理药品。目前仅限于使用外用药、漱口液。首先医生评估确定病人可安全自用外用药，然后在临时医嘱栏开出外用药物医嘱并应详细写明药物的用法、用量、频次、使用天数等内容。护士发药时向病人/家属详细讲解药物使用方法及注意事项，并教育病人/家属在用药前后洗手，以确保病人正确、安全的使用自理药物。同时临床医生及护士要观察药物使用情况、疗效及副作用。当医生评估不能确保病人自理药的安全时，由医生开出长期医嘱，护士根据医嘱执行。
⑷“自备”药品医嘱：如果药品是“自备”的，按自备药品管理制度执行。
6、医生下达医嘱后，由护士逐项核对并执行。护士执行要打印分类医嘱执行单，执行后在分类执行单上签全名及执行时间。
医生下达的抢救病人紧急抽血检查项目医嘱要求在30分钟内执行，抽取样本，并立即送到检验科。检验标本送到检验科30分钟后要开始追踪检验结果，并报告给医生。除血培养、凝血四项等检验时间要求较长的特殊检查以外，医生要在1小时内得到急诊检验结果。其他紧急检查项目医嘱要30分钟内执行，并积极配合医生和辅助检查科室尽快完成检查，使医生在1小时内得到检查的初步结果。因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时，如病人拒绝执行、病人临时离开医院等，护士要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。医生在开出急诊检验检查医嘱后，如果超过一个小时还没有得到相关的检验结果时，要及时追问，查找原因。
7、医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条码标签，条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目，护士采集标本后再次确认标本条码，外送人员将标本送至检验科前要确认标本条码，以确定标本送出的时间。检验科接到标本后进行标本的条码的确认，以确认标本接收的时间。检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时若发现异常情况应及时相互沟通和联系、核实。
8、医生在开出所有申请临床物理检查（如放射、超声、心电图等）、骨髓细胞学检查的医嘱或医生认为有沟通必要的临床检验医嘱时，要在申请单或医嘱说明中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。
9、同一时间下达的多项医嘱，首尾项的时间及签名相同。一项医嘱内容较多，在一行内写不完整可以跨行，但同一行内只允许有一条医嘱。
10、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。
⑴ 药物长期医嘱流程：当日下达的长期医嘱当日执行。长期医嘱药物执行时间在一组要求时间的前后一小时内均视为有效，但时间性用药的间隔时间应符合医嘱要求。
（l）长期备用医嘱（PRN）应记录在长期医嘱单上，每次需要执行时，医生需开具临时医嘱方可执行，特殊情况下可在执行后6小时内补开医嘱。例如退热药须在体温超过38.5℃时，护士请示医生同意后由护士执行。
(2) 病重医嘱标准：病人有一个或多个脏器功能衰竭已经直接威胁病人的生命，或病人生命体征出现明显异常，或者经医生评估，病人病情随时有可能出现变化并导致严重后果时，应告病重。病重病人的护理级别应与病情相适应。
〔3〕标准医嘱：由医院认可的、临床医护人员共同执行的常规医嘱。详见附件。
11、临时医嘱的书写顺序：先写三大常规、肝功能等诊断性医嘱，然后再写用药，处置等治疗性医嘱。
12、病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药。
13、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。对明显违反诊疗常规的错误医嘱，药学人员、护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问医嘱，必须查清确认后方可执行。
14、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。
15、护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。所有需要在医院内由医护人员执行的药物医嘱执行后必须记录且保存在病历中。
16、口头医嘱：只有在抢救、手术等紧急情况下医生、麻醉师可以下达口头医嘱，其中在某些特殊情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时可以执行电话医嘱，其他情况不允许使用口头医嘱或电话医嘱。护士在执行口头或电话医嘱时在《口头医嘱单》中记录医嘱者姓名、医嘱内容，并将复述医嘱内容，经开医嘱医生确认无误后执行，执行后记录执行时间，并签名。在抢救或手术结束后6小时内由下达口头医嘱的医生在《口头医嘱单》上签名，并记录签名时间。在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求安全执行口头医嘱，事后在抢救或手术结束后6小时内补记医嘱内容。
17、病人术后，应停止术前医嘱，重开术后医嘱。开术后医嘱时，必须在长期医嘱中写明“术后医嘱”，术后医嘱开出后，术前医嘱自动停止。
18、如果临时医嘱开出后发现需要更改，护士未执行的情况下，医生可在医嘱单写“取消”，并签全名和时间。已经执行过的临时医嘱不能再取消，也不准自行销毁原有医嘱。长期医嘱已生效但没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。
19、如果医嘱更改过多，须重整医嘱。
20、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整组，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。
21、护士每日应查对全部医嘱。
22、医嘱处理过程中发现的错误科室要按医院的政策进行登记、上报、总结、分析，以便总结经验，不断提高医疗质量。医嘱单是医疗诉讼中的重要证据，也是医疗护理过程中进行信息沟通的重要文件，任何人不准私自藏匿、销毁、涂改。当病人住院时间太长，病历太厚时，经主管医生同意，可以将部分医嘱单收藏，交护士长保管，但在病历中尽量保留一个月以内的记录，在病人出院时要将病人的全部医嘱整理好放入病历中。

医嘱处理流程
1、 处理新开的医嘱→入账→执行签名（一级护理30分钟内、二级护理2小时内）→静滴、注射药指定批次（紧急使用或抢救病人加急1瓶）→发送到静配→打印新开医嘱的巡视卡（长期、临时医嘱：未打）→核对无误交给助理班→绑定标本条码交给助理班
2、 按床位逐个核对入账→医嘱停止签名（查看次日医嘱有无作废）→转抄护理项目、通知相关责任组→医嘱执行签名（术前医嘱由执行者自己签）→静滴、注射指定批次→发送到静配→口服外用药发送静配→打印口服卡、巡视卡
3、 核对→查看费用有无漏收→看药品状态（取送、发药状态表示已发送出去）→对巡视卡、口服卡与电脑有无对应、有无漏打印床号
4、 注意有无中药医嘱及新生儿医嘱
5、 当日新开的口服药注意作废当日08:00和12:00的药,若病情需要口服08:00或12:00的,请医生在临时医嘱上开1餐或2餐.
6、 细节：（1）一般静脉输液药品不指定第二批次，新开的医嘱要了解现有液体剩余多少，再根据情况指定批次。
（2）次日的长期医嘱注意查看批次是否指定正确再发送。
（3）手术病人在执行术前医嘱时注意查看术前的护理级别、陪伴费、药品是否作废。
（4）医保病人不能收取辩证施膳指导、乳房按摩费用，注意驳回。
（5）在每日16：00下班前收取包床费用。
（6）保胎、住院超过2天的待产孕妇，每日收取产前检查（5元）*次数。
3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。
B比率分析法和比较分析法不能测算出各因素的影响程度。√
C采用约当产量比例法，分配原材料费用与分配加工费用所用的完工率都是一致的。Ｘ
C采用直接分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相互提供产品或劳务的情况。错
C产品的实际生产成本包括废品损失和停工损失。√
C成本报表是对外报告的会计报表。×
C成本分析的首要程序是发现问题、分析原因。×
C成本会计的对象是指成本核算。×
C成本计算的辅助方法一般应与基本方法结合使用而不单独使用。√
C成本计算方法中的最基本的方法是分步法。X
D当车间生产多种产品时，“废品损失”、“停工损失”的借方余额，月末均直接记入该产品的产品成本
中。×
D定额法是为了简化成本计算而采用的一种成本计算方法。×
F“废品损失”账户月末没有余额。√
F废品损失是指在生产过程中发现和入库后发现的不可修复废品的生产成本和可修复废品的修复费用。Ｘ
F分步法的一个重要特点是各步骤之间要进行成本结转。(√)
G各月末在产品数量变化不大的产品，可不计算月末在产品成本。错
G工资费用就是成本项目。(×)
G归集在基本生产车间的制造费用最后均应分配计入产品成本中。对
J计算计时工资费用，应以考勤记录中的工作时间记录为依据。(√)
J简化的分批法就是不计算在产品成本的分批法。(×)
J简化分批法是不分批计算在产品成本的方法。对
J加班加点工资既可能是直接计人费用，又可能是间接计人费用。√
J接生产工艺过程的特点，工业企业的生产可分为大量生产、成批生产和单件生产三种，X
K可修复废品是指技术上可以修复使用的废品。错
K可修复废品是指经过修理可以使用，而不管修复费用在经济上是否合算的废品。Ｘ
P品种法只适用于大量大批的单步骤生产的企业。×
Q企业的制造费用一定要通过“制造费用”科目核算。Ｘ
Q企业职工的医药费、医务部门、职工浴室等部门职工的工资，均应通过“应付工资”科目核算。Ｘ
S生产车间耗用的材料，全部计入“直接材料”成本项目。Ｘ
S适应生产特点和管理要求，采用适当的成本计算方法，是成本核算的基础工作。(×)
W完工产品费用等于月初在产品费用加本月生产费用减月末在产品费用。对
Y“预提费用”可能出现借方余额，其性质属于资产，实际上是待摊费用。对
Y引起资产和负债同时减少的支出是费用性支出。X
Y以应付票据去偿付购买材料的费用，是成本性支出。X
Y原材料分工序一次投入与原材料在每道工序陆续投入，其完工率的计算方法是完全一致的。Ｘ
Y运用连环替代法进行分析，即使随意改变各构成因素的替换顺序，各因素的影响结果加总后仍等于指标的总差异，因此更换各因索替换顺序，不会影响分析的结果。(×)
Z在产品品种规格繁多的情况下，应该采用分类法计算产品成本。对
Z直接生产费用就是直接计人费用。X
Z逐步结转分步法也称为计列半成品分步法。√

A按年度计划分配率分配制造费用，“制造费用”账户月末(可能有月末余额/可能有借方余额/可能有贷方余额/可能无月末余额)。
A按年度计划分配率分配制造费用的方法适用于(季节性生产企业)