侧支循环的临床干预.pptx
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1、侧支循支循环的的临床干床干预 2024/5/82024/5/8周三周三1 1目目录手术干预侧支循环仍存在争议1间接干预措施处在探索阶段2药物干预侧支循环可望有所作为32024/5/82024/5/8周三周三2 21985年,年,颅内外血管搭内外血管搭桥手手术一度陷入困境一度陷入困境1985年的一年的一项国国际性关于性关于颅内外血管搭内外血管搭桥手手术的的试验表明,患者分表明,患者分别接受手接受手术治治疗与与药物治物治疗后再后再发脑卒中的概率比卒中的概率比较(31%vs.29%),差异无差异无统计学意学意义NEnglJMed.1985;313(19):1191-1200.研究中,研究中,脑卒中患
2、者卒中患者仅建立于建立于临床症状及血管造影床症状及血管造影检查,并未区分,并未区分脑卒中原因卒中原因(血血流流动力学改力学改变或者血栓栓塞或者血栓栓塞)及缺血及缺血类型型(短短暂脑缺血缺血发作或作或脑梗死梗死),也没有,也没有对血血流流动力学受力学受损程度程度进行行评估。因此,此估。因此,此试验结果未能正确地反映搭果未能正确地反映搭桥手手术的效果的效果01020304050600.40.30.20.10-0.1-0.2-0.3-0.4-0.5-0.6-0.7-0.8-0.9-1-1.1手术治疗(N=663)药物治疗(N=714)卒中卒中复复发率率(%)研究研究时间(月月)2024/5/8202
3、4/5/8周三周三3 32006年,日本年,日本颅内内颅外外动脉搭脉搭桥术研究研究JET显示,示,手手术治治疗较常常规药物治物治疗脑血流血流恢复恢复更好更好CerebrovascDis2006;22:177182仅手手术治治疗组患者的受累患者的受累/未受累未受累脑血流比血流比显著增加著增加0612240.60.70.80.91.0受累/未受累脑血流百分比手术治疗(N=6)药物治疗(N=4)时间(月)P0.032024/5/82024/5/8周三周三4 4JAMA.2011;306(18):1983-1992.但但2011年年发表的表的COSS试验并未得到理想并未得到理想结果果颅外外-颅内搭内搭
4、桥术组与无与无颅外外-颅内搭内搭桥术组相比,相比,2年同年同侧缺缺血性卒中累血性卒中累积事件事件发生率无生率无显著性差异著性差异(21.0%vs22.7%)1803605407200.000.050.100.150.200.25时间(天)累积事件发生率(%)颅外-颅内搭桥术(N=97)无颅外-颅内搭桥术(N=98)2024/5/82024/5/8周三周三5 5因此,因此,颅内内-颅外外动脉搭脉搭桥术应用于卒中患者用于卒中患者仍存在争仍存在争议,需要更多大,需要更多大规模研究模研究证实国国际上上专家家对于于COSS阴性阴性结果的果的解析:解析:对照照(药物治物治疗)组的卒中的卒中发生率大大低于所
5、有生率大大低于所有历史数据史数据围手手术期其它因素如麻醉引起的高卒中期其它因素如麻醉引起的高卒中发生率影响最生率影响最终结果果交叉曲交叉曲线分析分析显示示,若随若随访时间延延长至至5年年,手手术组显著著获益益因因为PET检查的需要,的需要,该试验并没有募集到最合适并没有募集到最合适的患者的患者Bypass或在神或在神经功能缺功能缺损和和认知功能改善方面有知功能改善方面有临床价床价值COSS及及JET研究研究结果存在果存在较大差异,大差异,颅内内-颅外外动脉搭脉搭桥手手术的的获益仍需后益仍需后续大大规模模临床床试验证实,但如何,但如何选择合适的患者可能是合适的患者可能是获得得显著著疗效的关效的关
6、键2024/5/82024/5/8周三周三6 6Neuroradiology.2011,53(6):461-465颈内内动脉梭形脉梭形动脉瘤分次脉瘤分次栓塞栓塞促促进侧支循支循环建立建立对于于颈内内动脉梭形脉梭形动脉瘤脉瘤进行行分次栓塞,促分次栓塞,促进血管生成,从血管生成,从而建立完整而建立完整侧支循支循环a、b显示栓塞后示栓塞后侧支血管生成支血管生成k、l显示示软脑膜膜侧支循支循环建立,建立,代代偿完成完成脑血流循血流循环2024/5/82024/5/8周三周三7 7目目录手术干预侧支循环仍存在争议1间接干预措施处在探索阶段2药物干预侧支循环可望有所作为32024/5/82024/5/8周
7、三周三8 8适当升高系适当升高系统血血压可增加卒中患者可增加卒中患者脑血流血流Stroke.2006;37:1565-1571SBPDBPMAPPPHRCOTRRCBF去氧肾上腺素肾上腺素/0/去甲肾上腺素0/多巴酚丁胺0多巴胺00/*:升高;:升高;0:无:无变化,化,:降低,:降低,*:高:高剂量,量,SBP:收:收缩压;DBP:舒:舒张压;MAP:平均:平均动脉脉压;PP:脉:脉压;HR:心率;:心率;CO:心:心输出量;出量;TRR:总外周阻力;外周阻力;CBF:脑血流量血流量不同升不同升压药物物对血流血流动力学参数的影响力学参数的影响2024/5/82024/5/8周三周三9 9体外
8、反搏方法增加卒中患者体外反搏方法增加卒中患者脑血流速率血流速率Stroke.2012;43:3007-3011.基线体外反搏后经颅多普勒(TCD)显示大脑中动脉血流波形卒中同卒中同侧侧卒中卒中对侧对侧4650545849.0951.2553.5555.81基基线线体外反搏后体外反搏后脑血流速率(cm/s)P0.001P0.001与基与基线相比,相比,经体外反搏治体外反搏治疗后,无后,无论卒中同卒中同侧或或对侧患者的患者的脑血血流速率均流速率均显著增加著增加2024/5/82024/5/8周三周三1010NeuroFlo导管治管治疗急性缺血性卒中,急性缺血性卒中,临床床疗效与常效与常规药物治物治
9、疗比比较有改善有改善趋势Stroke.2011;42:1680-1690.03060900.700.750.800.850.900.951.00治疗组(N=257)对照组(N=230)时间(天)无事件发生比例治疗组的90天死亡率为11.3%,低于对照组16.3%(P=0.087),表明治疗组较对照组有改善卒中预后的趋势NeuroFlo导管是一套有两个可充气气囊的导管系统,气囊放置在降主动脉,分别位于肾动脉上方及下方,充气的气囊部分阻断主动脉,增加脑血流2024/5/82024/5/8周三周三1111目目录手术干预侧支循环仍存在争议1间接干预措施处在探索阶段2药物干预侧支循环可望有所作为3202
10、4/5/82024/5/8周三周三1212他汀他汀类药物物预防卒中主要基于其多效性防卒中主要基于其多效性他汀他汀类药物物预防卒中的机制除降脂之外,防卒中的机制除降脂之外,还包括:改善内皮功能、抗氧化包括:改善内皮功能、抗氧化作用、抗炎、抑制作用、抗炎、抑制细胞增殖胞增殖/稳定斑定斑块、抑制血栓形成、促、抑制血栓形成、促进侧支循支循环等等他汀他汀类药物物预防卒中的潜在机制防卒中的潜在机制降低胆固醇降低胆固醇改善内皮功能改善内皮功能降低血液流降低血液流变学学压力力降低血小板聚集降低血小板聚集降低血栓和促降低血栓和促进纤溶状溶状态稳定斑定斑块,作用于:,作用于:巨噬巨噬细胞胞血管平滑肌血管平滑肌细胞
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