方敏:重症监护.ppt
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1、1 第四章 重症监护郧阳医学院护理综合教研室 方敏2 学习目标学习目标了解ICU设置、收容和危重症的医学伦理学。了解重症监护技术的种类、肺动脉检测原理;熟悉ICU管理、治疗和监护内容、熟悉各种监护技术的主要内容;掌握重症监护技术;掌握各种监测的正常值、监测方法及对异常指标的判断。重点:重症监护技术;难点:掌握各种监测的正常值、监测方法及对异常指标的判断。3ICUICU产生与发展产生与发展ICU产生于1949-1952年间。1970年,美国危重病医学学会(Society of critical care medicine)。我国ICU建立于80年代初,1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北
2、京举办了首届加强医疗研讨会,ICU开始快速发展。加强医疗单位(intensive care unit,ICU)的救治水平和设备先进性程度,是现代化医院的重要标志,也是医院等级评定的重要标准之一,更是ICU专科护士的培训基地。4 重症监护-IntensiveCareUnit,ICU集中有高素质及专业经验的医护人员,应用现代医学理论,利用先进的监护设备和治疗护理手段,对危重病患者进行集中监测、生命支持,促进和加快康复的特殊救治单位。ICU的三要素(三集中)是重症监护医学的实践基地,它是由受到专门训练的医护人员,利用先进的监护设备和急救措施对各种重症患者及并发症进行全面的监护和治疗的单位。5第一节
3、ICU的设置与管理6一、ICU设置 ICU的模式:综合ICU、专科ICU、部分综合ICU;病房设置:环形、扇形和长方形;7成大急救正在接受治疗的患者正在接受治疗的患者正在接受治疗的患者正在接受治疗的患者8ICUICU床位设置床位设置500张床以下的综合性医院应设综合性ICU;ICU床位占总床位的1%-2%,发达国家达2.6-4.1%;一般一个ICU 8-12张床,大型医院可设20-40张床;每张床占地不小于15m2,以20m2为宜;床头留60cm空隙,病床配有脚轮及制动装置。每张床的天花板上设有天轨,其上有可以自由移动的吊液装置及围帐,并设有设备吊塔;调节室内温度20-22,相对湿度50-60
4、。9ICUICU仪器设备仪器设备监测设备:中心监护仪、床边监护仪、脑电图机、血气分析仪、血液生化分析仪、X线机、B超机、心电图机等。治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、支气管镜、急救车等。其他 每个床头安置有氧气、负压吸引、压缩空气、多个电源插孔等。1011成大急救ICUICU单间病房的设置单间病房的设置单间病房的设置单间病房的设置12德国一家德国一家ICU的病床配置的病床配置131415161718ICUICU人员设置:人员设置:医生与床位的比例为医生与床位的比例为 (1.5(1.52):12):1;护士与床位的比
5、例要求护士与床位的比例要求 (3(34):14):1,随着,随着医学的发展和全世界对医学的发展和全世界对ICUICU的认识加深,的认识加深,ICUICU护士成为护士成为ICUICU中最重要的角色!中最重要的角色!19ICU护士素质标准(护士素质标准(1 1)ICU护士应是本学科中技术最全面、应护士应是本学科中技术最全面、应变(综合)能力最强,在临床实践及护理变(综合)能力最强,在临床实践及护理科研方面起重要作用的专职监护人员。科研方面起重要作用的专职监护人员。专业证专业证书书在欧美护士毕业在欧美护士毕业后还需进行后还需进行6-126-12个月的专业培训个月的专业培训20ICU护士素质标准(护士
6、素质标准(2)ICU护士必需训练有素,有为护理事业奋斗的护士必需训练有素,有为护理事业奋斗的献身精神和开拓精神。献身精神和开拓精神。要有多专科的医疗护理和急救基础知识;要有多专科的医疗护理和急救基础知识;掌握各种精密仪器的使用、管理,监测参数和图掌握各种精密仪器的使用、管理,监测参数和图像分析及其临床意义;像分析及其临床意义;相对专业化、固定化(相对专业化、固定化(必须重视必须重视ICU护士的流护士的流动及反复的强化训练)。动及反复的强化训练)。实际工作和接受新事物的能力要强。实际工作和接受新事物的能力要强。21有效获取知识的能力有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力扎实的操作动手能力 非语言
7、交流能力非语言交流能力 敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力 突出的应变能力突出的应变能力 情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力 ICU护士素质标准(护士素质标准(3)22二、ICU管理23ICUICU基本功能基本功能有心肺复苏能力有呼吸道管理及氧疗能力有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力有紧急心脏临时起搏能力有对检验结果做出快速反应的能力有对各脏器功能长时间的支持能力有进行全肠道外静脉营养支持的能力能熟练地掌握各种监测技术及操作技术转送病人有生命支持的能力24ICU组织领导院长领导下的主任负责制实行独立与开放原则护士长负责ICU病房的管理工作ICU护士是ICU的主力军25规章制度高水平的
8、管理水平体现在严格的工作制度上。26患者管理:入院、转入管理入院、转入管理转出管理转出管理转运管理转运管理患者家属管理患者家属管理27ICU感染控制:感染控制:1.设置单间收治严重创伤、感染及免疫力低设置单间收治严重创伤、感染及免疫力低下的病人,空气净化装置。严重感染性疾下的病人,空气净化装置。严重感染性疾病必要时要隔离病必要时要隔离,切断扩散途径切断扩散途径.2.2.分区明显:限制人员出入,严格更衣、换分区明显:限制人员出入,严格更衣、换鞋制度;养成勤洗手习惯;鞋制度;养成勤洗手习惯;3.3.环境管理;环境管理;4.4.物品和设备消毒管理;物品和设备消毒管理;5.5.保持创面、穿刺和插管部位
9、无菌;保持创面、穿刺和插管部位无菌;6.6.消毒效果监测。消毒效果监测。28 第二节 重症监护病房护理工作一、一、ICUICU收容与治疗收容与治疗收治程序收治程序:主要来自院内住院病人主要来自院内住院病人,少数来少数来自急诊科自急诊科.29 ICU ICU 病人来源和收治程序病人来源和收治程序急 诊 病 人急 诊 科ICU 病房手手 术术 室室(重大手术、严重创伤等)(重大手术、严重创伤等)外 院 重 症 病 人重症重症重症肺炎或感染重症肺炎或感染术后并发症术后并发症中毒中毒大面积烧伤大面积烧伤 等等院内病区院内病区各病区重症病人各病区重症病人并发症的治疗并发症的治疗内科(循环呼吸内科(循环呼
10、吸 消化等)消化等)小儿科小儿科产科产科外科外科30ICUICU收治对象收治对象创伤、休克、感染引起MODS者心肺脑复苏后继续支持严重的多发性复合伤理化因素所致危急病症严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛术后重症患者或高龄术后意外高危者严重水电解质酸碱渗透压失衡严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后监测31ICU治疗原则:ICUICU医生对治疗负主要责任医生对治疗负主要责任,听取专科医生听取专科医生意见意见,把原发病处理交给专业医生把原发病处理交给专业医生.ICU.ICU医医生主要任务生主要任务:解决威胁病人生命的主要问题解决威胁病人生命
11、的主要问题,全身器官功能的监测与支持全身器官功能的监测与支持.32二、监护内容二、监护内容:1.循环功能的监护2.呼吸功能的监护3.肾功能的监护4.脑功能的监护33第三节 重症监测技术34一、血流动力学监测是是反反映映心心脏脏、血血管管、血血液液、组组织织的的氧氧供供与与氧氧消消耗耗等等方方面面的的功功能能指指标标,为为临临床床患患者者的的观观察察与与治治疗疗提提供供数字依据,是重症监测技术的重要手段。数字依据,是重症监测技术的重要手段。分类分类:分为无创伤和有创伤二大类。分为无创伤和有创伤二大类。适应症:各种危重患者适应症:各种危重患者包括包括:HR:HR、BPBP、COCO、动脉血压、动脉
12、血压、CVPCVP、肺动脉压的、肺动脉压的监测监测.35(一)无创血流动力学监测(一)无创血流动力学监测HR:1HR:1、正常值、正常值:成人安静时成人安静时HRHR在在60-100bpm.60-100bpm.2 2、临床意义、临床意义 判断心输出量判断心输出量=每搏输出量每搏输出量(SV)X(HR)HR160(SV)X(HR)HR160 bpm-bpm-心室舒张期缩短心室舒张期缩短-心室充盈不足心室充盈不足-SV-SV减少减少-CO-CO减减少少.HR.HR50 bpm-50 bpm-心搏次数减少心搏次数减少-CO-CO减少减少.求算休克指数求算休克指数=HR/SBP(=HR/SBP(正常正
13、常0.50.5,当,当=1=1时提示失时提示失血量占血容量的血量占血容量的20203030,11时提示失血量占时提示失血量占血容量的血容量的3030-50-50)估估计计心心肌肌耗耗氧氧:HRXSBPHRXSBP的的乘乘积积反反应应了了MV0MV02 2情情况况,正正常常值值1200012000。若若1200012000,心心肌肌负负荷荷增增加加,MV0MV02 2增增加。加。3637动脉血压动脉血压1.1.影影响响血血压压的的因因素素包包括括五五方方面面:COCO、循循环环血血容容量量、周周围围血血管管阻阻力力、血血管管壁壁的的弹弹性性和和血血液粘滞度。液粘滞度。血血压压能能反反应应循循环环
14、功功能能,但但不不是是唯唯一一指指标标。因因为为组组织织灌灌注注压压取取决决于于血血压压和和周周围围血血管管阻阻力力两两个个因因素素,若若血血管管收收缩缩,阻阻力力增增高高,血血压虽高而组织血流却减少。压虽高而组织血流却减少。故故判判断断循循环环功功能能不不能能单单纯纯追追求求较较高高的的血血压压,应结合多项指标综合分析。应结合多项指标综合分析。38无创血压监测无创血压监测手动测压自动间断测压自动连续测压39CO的监测临床意义临床意义 COCO是反映心泵功能的重要指标,可判是反映心泵功能的重要指标,可判断心脏功能与前、后负荷的关系,诊断心断心脏功能与前、后负荷的关系,诊断心力衰竭和低排综合征、
15、估计预后、指导治力衰竭和低排综合征、估计预后、指导治疗疗(输血、补液、心血管用药、通过输血、补液、心血管用药、通过COCO计算计算血流动力学参数血流动力学参数)。方法:有创温度稀释法测定。无创有心肌方法:有创温度稀释法测定。无创有心肌阻抗血流图阻抗血流图,超声心动图等超声心动图等.4041(三)有创血流动力学监测1.1.有创动脉压监测:直接动脉穿刺测压方法有创动脉压监测:直接动脉穿刺测压方法 (1)(1)动态测定动态测定SBP.DBPSBP.DBP和和MAP,MAP,以利判断心功能以利判断心功能 (2)(2)便于测定血气和电解质便于测定血气和电解质 优点:对于血管痉挛、休克、优点:对于血管痉挛
16、、休克、CBPCBP病人可靠病人可靠 缺点:血肿、血栓缺点:血肿、血栓v动脉穿刺常用部位:桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉42SBP:克服各脏器的临界关闭压DBP:维持冠状动脉灌注压 MAP:反映脏器组织灌注 MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)正常值60-100mmHg,受SBP和DBP双重影响循环监测循环监测循环监测循环监测动脉血压的监测意义动脉血压的监测意义43有创血压监测桡动脉桡动脉 AllenAllens test s test 正常正常5-71515秒秒系供血不足。系供血不足。77秒秒为为Allen Allen test(+),test(+),不宜选用不宜选用桡动脉穿刺桡动脉穿
17、刺循环监测循环监测循环监测循环监测44动脉穿刺部位:桡动脉 股动脉、足背动脉。测压装置:套管针、配套的测压管道系统、三通、肝素液等45有创血压监测有创血压监测循环监测循环监测循环监测循环监测46有创血压监测压压力力换换能能器器循环监测循环监测循环监测循环监测4748预防动脉栓塞形成的措施:注意无菌操作。注意无菌操作。减少动脉损伤。减少动脉损伤。连续或经常用肝素稀释液冲洗。连续或经常用肝素稀释液冲洗。套管针不宜太粗。套管针不宜太粗。末梢循环欠佳时,应立即拔出套管针。末梢循环欠佳时,应立即拔出套管针。导管留置时间不宜超过导管留置时间不宜超过4 4天。天。492.2.中心静脉压(中心静脉压(CVPC
18、VP)的测定)的测定循环监测循环监测循环监测循环监测中心静脉压(中心静脉压(central venous pressurecentral venous pressure,CVPCVP)是指血液流经右心房及上、下腔)是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为静脉胸腔段压力。正常值为5cmH5cmH2 2O O12cmH12cmH2 2O O(0.49-1.0kpa0.49-1.0kpa)CVPCVP由四部分组成由四部分组成:右心室充盈压、静脉右心室充盈压、静脉内壁压、静脉外壁压、静脉毛细血管压内壁压、静脉外壁压、静脉毛细血管压因因此此CVPCVP的的大大小小与与血血容容量量、静静脉脉张
19、张力力和和右右心功能有关。心功能有关。501)常用穿刺置管途径锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨上路锁骨上路锁骨下路锁骨下路颈内静脉颈内静脉前路前路中路中路后路后路股静脉股静脉CVPCVP监测监测监测监测5152颈穿颈穿锁穿锁穿535455CVP监测56左锁骨下静脉置管左锁骨下静脉置管循环监测循环监测循环监测循环监测CVP监测监测57严重创伤各类休克及急性循环功能衰竭等严重创伤各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人。危重病人。各类大、中手术,尤其是心血管、颅脑和各类大、中手术,尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术。腹部的大手术。需要长期输液或接受完全胃肠外营养治疗需要长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。的
20、病人。需接受大量快速输血补液的病人。需接受大量快速输血补液的病人。CVPCVP监测监测监测监测2)适应症)适应症583)正常值及临床意义:CVPCVP正常值正常值5 512cmH12cmH2 20 0。(1 1)CVP2-5cmHCVP15-20cmHCVP15-20cmH2 20 0提示右心功能不良或血容量提示右心功能不良或血容量超负荷;超负荷;CVPCVP结合其它血流动力学参数综合分析在临床上对结合其它血流动力学参数综合分析在临床上对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。价值。59 中心静脉压与血压同时监测其动态变化,中心静脉压与血压同时
21、监测其动态变化,更有意义:更有意义:4 4)引起)引起CVPCVP变化的常见原因变化的常见原因60CVP 动脉动脉压压原因原因处理处理低低正常正常心功能良好,血容量轻心功能良好,血容量轻度不足度不足适当补充血容量适当补充血容量低低低低血容量不足血容量不足补充血容量补充血容量高高 低低 心功能差,心排血量心功能差,心排血量强心,供氧,利尿,纠正强心,供氧,利尿,纠正酸中毒,适当控制补液或酸中毒,适当控制补液或慎选血管扩张药慎选血管扩张药高高正常正常容量血管过度收缩,肺容量血管过度收缩,肺循环阻力循环阻力控制补液,用血管扩张药控制补液,用血管扩张药扩张容量血管和肺血管扩张容量血管和肺血管 正常正常
22、低低心脏排血功能心脏排血功能,容量血,容量血管过度收缩,血容量不管过度收缩,血容量不足足强心,补液试验,血容量强心,补液试验,血容量不足时适当补液不足时适当补液 61 补液试验:补液试验:取等渗盐水取等渗盐水250250mlml于于5 51010分钟内给予静脉注入。分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变,提示血容量不足若血压升高而中心静脉压不变,提示血容量不足若血压不变而中心静脉压升高若血压不变而中心静脉压升高3 35 5cmHcmH2 2O O,提示,提示心功能不全心功能不全62零点调节:将测压管刻度上的零点调节:将测压管刻度上的“0 0”调到与右心房调到与右心房相平行(相当于平卧时
23、腋中线第四肋间)水平处,相平行(相当于平卧时腋中线第四肋间)水平处,或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数,或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数,该读数就是零点。如用仪器测压,则可直接按调该读数就是零点。如用仪器测压,则可直接按调零钮,仪器会自动调定零点零钮,仪器会自动调定零点确定管道通畅:确定管道通畅:回血好。回血好。液面随呼吸上、下液面随呼吸上、下波动波动5 5)CVPCVP测压测压63图图8:cvp的测定装置的测定装置测压:测压:转动三通,使输液管与测压管相通,液面在测压转动三通,使输液管与测压管相通,液面在测压管内上升,液面要高于病人实际的管内上升,液面要高于病人实际的CVP
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