心血管患者的评估.ppt
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1、一一.病史采集病史采集二二.体检及护理评估体检及护理评估 一一.采集病史采集病史以自我介绍开始,解释采集病史的内容以及随后进行的体检方法。然后询问病人的主诉,而且要询问病人的个人史和家族史。主诉:主诉:将了解到心血管系统疾病患者的典型主诉,如胸痛、心悸、晕厥、间歇性跛行和末梢水肿。还要进一步依次了解这些主要症状和一些其他常见的症状和体征。胸痛:胸痛:很多心血管病患者主诉胸痛。胸痛以多种形式出现,可突然或逐渐发生,可放射至上肢、颈部、或背部。症状有时是持续的,有时是间断的,有时是轻微的,有时是剧烈的。疼痛的性质可为刺痛、压迫感、闷胀感,甚至是消化不良的感觉。询问引起胸痛的原因:询问引起胸痛的原因
2、:是否与运动、劳累、焦虑、呼吸及体位变化有关疼痛的部位及性质:疼痛的部位及性质:让患者自己描述部位和性质,疼痛的程度分为1-10共10个等级,1级最轻,10级最重,让患者自己描述属于哪一级。举例:患者陈述疼痛为3级,护理记录书写为胸痛3/10,如果没有胸痛,0/10.疼痛持续时间及是否用药:疼痛持续时间及是否用药:确定疼痛持续时间及是否用药。性质性质部位部位加重因素加重因素病因病因缓解因素缓解因素剧痛、压榨感、剧痛、压榨感、闷痛、烧灼感、闷痛、烧灼感、通常在通常在10分钟内缓解分钟内缓解胸骨后、可放胸骨后、可放射到颌、颈部、射到颌、颈部、上肢和背部上肢和背部进食、劳累、进食、劳累、吸烟、受凉、
3、吸烟、受凉、压力、愤怒、压力、愤怒、饥饿饥饿稳定性稳定性心绞痛心绞痛休息休息;舌下含化舌下含化硝酸甘油硝酸甘油剧痛、紧缩感或压迫剧痛、紧缩感或压迫感、烧灼感、可伴呼感、烧灼感、可伴呼吸短促、出汗、吸短促、出汗、焦虑、恶心,突然发焦虑、恶心,突然发作持续半小时至作持续半小时至2小时小时胸骨后、可涉胸骨后、可涉及全胸、放射及全胸、放射到颌、颈、上到颌、颈、上肢和肩部肢和肩部用力、焦虑用力、焦虑急性心急性心梗梗硝酸甘油,硝酸甘油,阿片类止痛药:阿片类止痛药:如吗啡如吗啡尖锐的可伴随摩擦感,尖锐的可伴随摩擦感,突然发生突然发生胸骨后、可放胸骨后、可放射到颈部和左射到颈部和左上肢上肢深呼吸、咳深呼吸、咳
4、嗽、仰卧位嗽、仰卧位心包炎心包炎保持身体直坐保持身体直坐略微前倾,服略微前倾,服用抗菌药物用抗菌药物剧烈、撕裂样疼痛、剧烈、撕裂样疼痛、可伴发双上肢血压不可伴发双上肢血压不等、突然发生等、突然发生胸骨后、心前胸骨后、心前区、可放射到区、可放射到背部、颈部、背部、颈部、无无主动脉主动脉夹层动夹层动脉瘤脉瘤止痛药、手术止痛药、手术治疗治疗刀割样剧痛、可伴紫刀割样剧痛、可伴紫绀、呼吸困难或咯血绀、呼吸困难或咯血肺部区域肺部区域吸气吸气肺栓塞肺栓塞止痛药止痛药钝痛或刺痛、通常伴钝痛或刺痛、通常伴过度通气或呼吸困难;过度通气或呼吸困难;突然发生,持续可少突然发生,持续可少于于1分钟或长达几天分钟或长达几
5、天胸部的任何位胸部的任何位置置增加呼吸频增加呼吸频率、压力焦率、压力焦虑虑急性焦急性焦虑虑减慢呼吸频率、减慢呼吸频率、减轻压力减轻压力心悸心悸:指在心前区、咽喉部或颈部能感觉到心跳。患者可能将心悸描述为敲击、跳动或坠落感,也可描述为丢失或漏搏感。可以是快的或慢的,阵发的或持续的,有规律或无规律的。询问可能的诱因询问可能的诱因:是否有高血压病史及服用药物的情况。同时询问咖啡、吸烟、饮酒情况等。临床意义临床意义:心血管系统疾病如心律失常(心动过速、心动过缓、期前收缩)、高血压、二尖瓣脱垂和二尖瓣狭窄均可引起心悸,应用药物后可引起心悸,然而也可以是无意义的相对正常的现象。晕厥晕厥:是由于大脑缺血引起
6、的短暂意识丧失,通常突然发生,持续数秒到数分钟。阿阿-斯综合征斯综合征:由于心排血量突然减少中断或严重低血压而引起一时性脑缺血缺氧,表现为突发的短暂意识丧失.一般脑血流中断2-4秒可产生黑矇;5-10秒可出现意识丧失;超过10秒除意识丧失外可出现抽搐.如果患者曾经发生过晕厥,应向本人或家属询问有关发作的情况。如:意识丧失多长时间,意识恢复后,头脑清醒还是模糊不清;晕厥时有无肌肉抽搐或大小便失禁。间歇性跛行:间歇性跛行:是活动后引起的痉挛性肢体疼痛,休息1-2分钟后疼痛缓解。多发生在下肢,可以是急性的,也可以是慢性的。急性发作时,是急性动脉闭塞的征象。询问哪个部位疼痛,患者走多远出现疼痛,多长时
7、间能缓解,行走距离是否和以前相同,是否需要休息更长时间。末梢水肿末梢水肿:是上下肢的间质液体过多所致,可以是一侧或双侧,指凹性的或下垂性的。询问水肿部位,发生的时间,是突然发生的还是逐渐发生的。将肢体抬高时水肿会减轻吗?近期肢体是否受过伤,是否接受过手术,是否因病需要制动?其它症状和体征:气短、咳嗽、紫绀、乏力、疲劳、体重变化、头晕、头痛、末梢皮肤变化家族史及个人史:询问患者的主诉后,进一步了解患者的家族史和既往病史。家族史:询问患者家庭成员是否有心脏病、糖尿病或慢性肺、肾、肝脏病史。如有心肌梗塞史,了解发生的年龄。个人史:健康习惯,压力程度和应对措施,药物使用,手术史,职业危险等二二.体检及
8、护理评估体检及护理评估体检所需物品:治疗盘、体温计、听诊器、血压计、软尺、手电筒(或可弯曲的光源)、手表、纱布、弯盘、无菌棉签、压舌板、纸笔等。护士要求:服装整齐、举止端庄、态度和蔼、动作轻柔。确保室内安静、温暖、光线适宜并提供遮挡。要求患者脱掉外衣,仰卧位于床上。测量生命体征,做12导联心电图。一一.各个系统的评估各个系统的评估1.神经系统:神经系统:意识状态意识状态:A.意识清醒意识清醒(定向力、注意力、记忆力、判断力、感知)B.嗜睡嗜睡:轻度的意识障碍,患者呈病理性持续睡眠障碍,经刺激可唤醒并回答问题,配合体检,刺激停止后又入睡C.意识模糊意识模糊:较嗜睡重的意识障碍,出现定向力障碍,思
9、维不连贯,对周围事物的刺激判断能力下降D.昏睡昏睡:较严重的意识障碍,需强烈刺激才能唤醒,回答问题含糊不清或答非所问,随意运动减少但生理反射存在E.昏迷昏迷:1.浅昏迷浅昏迷:患者随意运动丧失,对周围事物及声光刺激无反应,对疼痛刺激有反应,反射减弱或迟钝2.深昏迷深昏迷:对一切刺激均无反应,全身肌肉松弛,反射消失Glasgow Coma Scale(Glasgow 昏迷评分表昏迷评分表)评估项目及指标评估项目及指标:A.睁眼反应睁眼反应:自动睁眼=4分;呼唤睁眼=3分;疼痛刺激睁眼=2分;无反应=1分B.语言表达语言表达:定向力正常=5分;定向力障碍=4分,答非所问=3分;吐词不清=2分;无反
10、应=1分C.运动反应运动反应:能按要求活动=6分;能指出疼痛刺激具体部位=5分;能躲避疼痛刺激=4分;疼痛刺激,肢体屈曲=3分;疼痛刺激,肢体伸直=2分;无反应=1分最高:15分=意识清醒;最低:3分=深昏迷(脑死亡);大脑损伤程度大脑损伤程度:轻微:GCS13分;中度:9-12分;严重:GCS8分 *急性脑卒中的快速诊断:1.让病人露出牙齿;2.让病人重复你的一句话;3.让病人站立,双上肢平行举起和身体成90度2.呼吸系统:A.一般状态:体态面容、声音、气管位置、皮肤粘膜颜色、胸廓呼吸运动是否对称,有无腹式呼吸、缩唇呼吸及三凹征,咳嗽咳痰、痰液颜色及量等(病人如果有气管插管或气管切开,评估管
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